86 例胸骨后甲狀腺腫手術(shù)治療分析.doc

86例胸骨后甲狀腺腫手術(shù)治療分析陳小紅1王化修2（邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院1甲狀腺乳腺外科；2病理科湖南邵陽422000）摘要目的探討胸骨后甲狀腺腫手術(shù)治療，總結(jié)胸骨后甲狀腺腫的診療經(jīng)驗。方法回顧性分析我院2000至2007年收治的86例胸骨后甲狀腺腫的臨床資料。結(jié)果86例胸骨后甲狀腺腫全部手術(shù)治愈，單獨經(jīng)頸部低領(lǐng)式切口83例，采用頸部低領(lǐng)式切口+部分胸骨劈開3例，甲狀腺癌根治術(shù)1例，無死亡病例。結(jié)論經(jīng)頸部切口切除腫瘤適合絕大多數(shù)患者，CT掃描是術(shù)前最好的檢查方法。關(guān)鍵詞：甲狀腺腫；胸骨后；外科手術(shù)中圖分類號：R653文獻(xiàn)標(biāo)識碼：AAnalysisof86CasesSubsternalGoitersTreatedbySurgeryCHENXiao-hong1；WANGHua-xiu2(DepartmentofThyroidandBreastSurgery,AffiliatedHospitalofShaoyangMedicalCollege,Shaoyang,Hunan422000)Abstract:【Objective】Toinvestigatethesurgicaltreatmentofsubsternalgoiterandsumuptheexperenceofdiagnosis.【Methods】Clinicaldataof86casessubsternalgoiterfrom2000to2007wereretrospectively.【Results】Allthecasesofsubsternalgoitersclinicalcurewasobtained,acervicalincisionalonewasperformedin83cases,3caseswithcombinedcervico-partialsternotomy,1caseofthyroidcancerreceivedradicalresection,andnodeathoccurred.【Conclusion】Mostly,substernalgoitercanberemovedsuccessfullythroughatranscervicalapproach,CTscanningisvaluableinthediagnosisofsubstemalcgoiter.Keywords:Goiter；substernel；surgicaltreatment胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸腔內(nèi)，它是比較常見的上縱隔占位性病變。由于腫大的甲狀腺壓迫周圍器官，因而，胸骨后甲狀腺腫宜早期施行手術(shù)，但其手術(shù)技巧與一般頸部甲狀腺疾病有所不同。我院2000年至【作者簡介】陳小紅（1967-），男，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病的外科治療。2007年共行甲狀腺手術(shù)6973例，其中胸骨后甲狀腺腫86例，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組患者86例，男26例，女60例，年齡25-79歲，平均59歲，病程10天30年，良性腫瘤85例，惡性腫瘤1例。35例有不同程度呼吸困難、吞咽不適。聲音嘶啞1例，頸部淺靜脈怒漲1例。全部患者均捫不到甲狀腺下極，體檢發(fā)現(xiàn)氣管移位67例，所有病例X線胸片、CT顯示氣管受壓或移位及胸骨后腫塊影，所有病例均經(jīng)CT檢查。1.2手術(shù)方法全部患者均采用手術(shù)切除，其中采用頸低領(lǐng)式切口83例，低領(lǐng)式切口+胸骨部分劈開3例。行甲狀腺癌根治術(shù)1例，其余行甲狀腺大部切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)。2結(jié)果全組病例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)及住院死亡，無術(shù)后出血。4例聲嘶者（2例為頸胸入路手術(shù)者），3例術(shù)后1月內(nèi)恢復(fù)正常，1例術(shù)中腫瘤侵犯喉返神經(jīng)術(shù)后聲嘶無改善。一過性手足抽搐3例（1例為頸胸聯(lián)合入路手術(shù)者），2個月內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)頸部切除術(shù)，術(shù)后住院時間58天平均6天，經(jīng)頸胸聯(lián)合入路切除術(shù)，術(shù)后住院時間1720天，平均18天。術(shù)后病理報告67例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，18例為甲狀腺腺瘤，1例為甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后患者均獲得隨診半年至3年，所有患者均未見復(fù)發(fā)。3討論胸骨后甲狀腺腫多是因為胚胎發(fā)育異?；蚰[塊生長的特殊方式使甲狀腺出現(xiàn)部位異常（如胸內(nèi)迷走甲狀腺）或形態(tài)異常（如胸內(nèi)墜入型甲狀腺腫）。胸內(nèi)甲狀腺腫的發(fā)生率各家報導(dǎo)不一，占所有甲狀腺手術(shù)的1%15%1，占我院同期所有甲狀腺手術(shù)（6973例）的1.2%。根據(jù)甲狀腺腫塊進(jìn)入胸骨后的多少及發(fā)生部位，有些分為兩種類型：IO墜入性胸骨后甲狀腺腫；IIO胸內(nèi)異位甲狀腺腫。Singh分為三型：I型為不完全性胸骨后甲狀腺，II型為完全性胸骨后甲狀腺，III型為迷走胸骨后甲狀腺。胸骨后甲狀腺腫手術(shù)難度大，術(shù)前需注意根據(jù)胸片、CT等檢查了解腫塊墜入胸內(nèi)的位置和大小2。胸部X線檢查，可見到上縱隔影增寬或前上縱隔橢圓形陰影，上緣與頸部相連，部分陰影較大可見氣管受壓移位。CT檢查可見上縱隔邊界清晰與頸部甲狀腺相連，其CT值高于周圍肌肉組織、部分有鈣化斑且常伴有氣管移位，CT能充分顯示腫塊的大小、內(nèi)部情況、位置，還能顯示腫塊與周圍臟器的關(guān)系及周圍臟器的移位情況，如氣管、血管受壓移位情況，腫塊與血管的關(guān)系，有助于腫塊的定性和估計手術(shù)切除的可能性。Netterville3認(rèn)為胸骨后甲狀腺腫術(shù)前常規(guī)行CT檢查，因此CT掃描是胸骨后甲狀腫最佳的術(shù)前檢查手段。MRI檢查能在多個軸面上成像，幫助胸內(nèi)甲狀腺定性診斷和鑒別診斷。甲狀腺核素掃描可以確定胸內(nèi)腫塊是否為甲狀腺組織。彩色超聲可以幫助胸內(nèi)甲狀腺的診斷及在B超引導(dǎo)下行縱隔腫塊穿刺活檢等進(jìn)行定位。胸骨后甲狀腺腫一經(jīng)確診，如果沒有其他的禁忌征，都應(yīng)該予以積極的手術(shù)治療。麻醉采用氣管插管全麻為宜。手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定。胸骨后甲狀腺通常是由頸部向胸骨后延伸形成（該組86例病人均為此類型），因此通常采用頸部低領(lǐng)長弧形切口。有作者認(rèn)為所有甲狀腺病人均首先采用頸部入路手術(shù)4。本組83例病人采用該方法。手術(shù)中先游離頸部腺體上極和內(nèi)外側(cè)，結(jié)扎切斷甲狀腺上極血管及甲狀腺懸韌帶，而后切斷甲狀腺峽部讓部分腺體與氣管分離，可使甲狀腺更大程度向上提。將腫塊下極縫線向上牽拉，手指于胸骨后方輕柔鈍性分離多能將下極托出切口外。若不能拖出者，先行甲狀腺上部大部分切除，下極殘留腺體和包膜一并以縫線縫合向上牽拉，右手食指從外側(cè)避開鎖骨下動靜脈，將腫塊向上抵?jǐn)D，直視下結(jié)扎、切斷下極血管切除殘留腺體。切除腺體時應(yīng)保留背側(cè)包膜以防損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，當(dāng)甲狀腺腫向下墜入位置較低達(dá)胸骨后第3肋水平則不能經(jīng)頸分離，因為此時位置深盲目用手指分離有很大危險，常需劈胸術(shù)，術(shù)中勿損傷胸膜及斜越縱隔的無名靜脈。大部分墜入性胸骨后甲狀腺腫采用頸部低位橫行切口是可以完成手術(shù)，若術(shù)中不能向上托出者不應(yīng)強(qiáng)行分離，以防撕破胸膜，造成氣胸或損傷無名靜脈5，惡性腫瘤侵犯胸骨后的組織則宜采用頸胸聯(lián)合胸骨劈開術(shù)。胸內(nèi)迷走甲狀腺切除一般需開胸手術(shù)。胸廓切開的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥比單純頸部切口多得多，這是臨床共識，從本組資料也可以看出，從頸部切除胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時間也短。在獲得相同治療效果的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥是當(dāng)今外科治療的趨勢6。胸骨后甲狀腺腫雖然基本可以避免胸骨劈開法，但術(shù)前應(yīng)作好該方面的準(zhǔn)備，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與頸根部或上縱隔大血管有嚴(yán)重粘連，及時采用胸骨劈開。參考文獻(xiàn)：1ErbilY,BozboraA,BarbarosU,etal.surgicalmanagementofsubsternalgoiters:clinicalexperenceof170casesJ.SurgToday,2004,34:732-736.2陳愛國,樓人望,楊丹,等.胸骨后甲狀腺腫手術(shù)治療體會J.中華臨床醫(yī)學(xué)實踐雜志,2004,2(1):37.3NettervilleJL.colemanSC,SmithJC,etal.Managementofsubsternalgoiter.Largngoscope.1998,108:1611-1617.4