1例“5·12”汶川地震致脊髓損傷患者的康復(fù)護(hù)理.doc

1例“512”汶川地震致脊髓損傷患者的康復(fù)護(hù)理2008年5月12日14時(shí)28分，四川汶川地震震驚了世界，地震導(dǎo)致四川脊髓損傷患者增多。2011年4月27日，我院收治一例地震致脊髓損傷患者，受傷后3年未進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，在我科住院期間，對其進(jìn)行一系列康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施和康復(fù)功能鍛煉，收到較好的效果?，F(xiàn)將此例患者的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：1病例介紹患者，女性，41歲，自訴：因“512”汶川地震時(shí)被倒下的墻壁砸中頸部，當(dāng)時(shí)患者神智清楚，四肢失去知覺，幾小時(shí)后被救出，發(fā)現(xiàn)大小便失禁，頭部以下無知覺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予簡單包扎及導(dǎo)尿等處理，行保守治療，一周后骶尾部出現(xiàn)壓瘡轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院治療（具體不詳），1周后轉(zhuǎn)入合肥市第一人民醫(yī)院治療，入院后20+天行“頸5椎體次全切除、髂骨植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)”，因患者有肺部感染，排痰困難，行氣管切開，經(jīng)積極對癥支持治療70天后病情好轉(zhuǎn)予以封管，3+個(gè)月后轉(zhuǎn)入什邡市第二人民醫(yī)院治療，給予電針、理療等康復(fù)治療，1+個(gè)月后患者出院回家。在住院期間一直保留導(dǎo)尿，需用開塞露幫助排便，出院后拔除尿管，自主大小便，小便次數(shù)多，每次量約30-50ml，1年內(nèi)反復(fù)10余次發(fā)燒，每次自行服用退燒藥和抗生素可退燒。因患者有康復(fù)需求入我科行康復(fù)鍛煉，于4月27日以“（1）頸5椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后，（2）脊髓損傷（C4，ASIA=C），(3)四肢運(yùn)動功能障礙，(4)四肢感覺功能障礙，(5)神經(jīng)源性膀胱，(6)神經(jīng)源性直腸，(7)尿路感染，(8)腎結(jié)石”收入我科治療。入院查體：T37，P98次/分，R18次/分，BP88/53mmhg，患者病情穩(wěn)定，入院查體：(1)患者消瘦，全身營養(yǎng)狀況差；(2)訴頭暈，不能直立，血壓88/53mmhg，有體位性低血壓；(3)骨密度檢查有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(4)咳嗽無力，胸廓活動度差；(5)小便有尿頻、尿急，每次量少約40-50ml，有尿路感染；(6)大便5-10天一次，每次30-60分鐘排出，無需藥物；(7)肌張力較高，雙下肢伸肌張立改良Ashworth分級3級；(8)關(guān)節(jié)活動受限；(9)殘存肌力差；(10)日常生活完全依賴，ADL：0分；(11)有焦慮抑郁癥狀，SAS：57分，SDS：60分。經(jīng)過一系列精心的康復(fù)護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)患者回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。2護(hù)理2.1基礎(chǔ)護(hù)理2.1.1飲食護(hù)理患者極度消瘦，進(jìn)食少，根據(jù)患者的特點(diǎn)，由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和家屬共同協(xié)商制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，每天變換花樣，由營養(yǎng)科每天為病人配送，告知患者盡量多吃，增加食物攝入量，同時(shí)根據(jù)病情需要靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等以增加機(jī)體抵抗力。2.1.2體位性低血壓護(hù)理患者長期臥床，偶爾可坐高靠背掄椅，不能久坐，給患者及家屬講解體位性低血壓預(yù)防及健康教育知識，每天進(jìn)行訓(xùn)練，開始時(shí)將床頭抬高2030，適應(yīng)后逐漸增加高度，每次增加5，目前患者能將床頭抬高至70無頭暈等不適感。下肢用彈力繃帶纏繞或者給病人穿彈力襪預(yù)防體位性低血壓。每天兩次為患者進(jìn)行空氣壓力波治療儀行雙下肢治療以預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。2.1.3皮膚護(hù)理保持床單清潔干燥，勤換衣服，每天為患者進(jìn)行Q4H軸線翻身，用溫水清潔皮膚，教會家屬協(xié)助患者翻身拍背，利于痰液排出。翻身時(shí)注意保護(hù)患者四肢及頸部，嚴(yán)禁使用暴力，防止患者骨折。2.1.4密切觀察患者病情變化，積極糾正內(nèi)科情況，給予口服補(bǔ)鉀以糾正低血鉀；鈣爾奇D、二磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，嚴(yán)密觀察藥物療效和副作用。教會患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，每天進(jìn)行排痰訓(xùn)練，鍛煉患者的呼吸功能和自行排痰的能力，防止肺部感染的發(fā)生。2.1.5心理護(hù)理患者出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，抑郁癥是一種以心境持續(xù)低落為主要特征的精神障礙1，抑郁是一組以表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志要求減退，我們根據(jù)病人情緒障礙的嚴(yán)重程度分次、分階段進(jìn)行認(rèn)知行為治療，每次一小時(shí)，采取單獨(dú)晤談的方式，制定治療目標(biāo)，識別病員的不良認(rèn)知，找出他們最迫切希望解決的問題，引導(dǎo)他們識別不良認(rèn)知，糾正消極應(yīng)對方式，重新認(rèn)識、重建理性觀念，改善情緒障礙，養(yǎng)成遇到問題積極應(yīng)對、及時(shí)解決的方式。2.1.6積極調(diào)動社會支持系統(tǒng)地震傷員的抑郁焦慮情緒的預(yù)后與家庭支持系統(tǒng)關(guān)系密切，家庭環(huán)境對抑郁病人的康復(fù)非常重要2。社會支持系統(tǒng)包括家庭、朋友、同事、單位、組織等，有效的社會支持系統(tǒng)能增強(qiáng)個(gè)體的耐受、應(yīng)付和擺脫緊張?zhí)幘车哪芰?，有助于疾病的恢?fù)，動員病人的一切社會支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)病人最親密、最好的朋友多次探視看望病人，多與其交流，談?wù)勑睦镌?，幫助病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)；提高病人對社會支持的利用度，給病人盡早接觸社會的機(jī)會，鼓勵(lì)其適當(dāng)參加一些社交活動，有效利用社會資源，促進(jìn)身心康復(fù)。2.2專科護(hù)理2.2.1神經(jīng)源性膀胱護(hù)理對于神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個(gè)體化的處理方案?？偟脑瓌t是：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增強(qiáng)膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護(hù)上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不少于34h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吣蛄鲃恿W(xué)提示患者膀胱容量小，有急性尿路感染，行靜脈輸液輸入氨曲南控制尿路感染，同時(shí)每天進(jìn)行改良膀胱沖洗，沖洗過程中多次采集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較菌落數(shù)變化，以確定感染來源指導(dǎo)用藥。囑患者按時(shí)服用舍尼亭以擴(kuò)大膀胱容量。根據(jù)患者情況每日小便量為1200ml，嚴(yán)格制定飲水計(jì)劃，每天飲水量不少于1500ml，教會家屬正確使用排尿日記，每天進(jìn)行記錄，遵醫(yī)囑行清潔導(dǎo)尿每天2-3次；患者尿路感染得到控制后，教會患者每日進(jìn)行：（1）膀胱控制訓(xùn)練，常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日35次。（2）排尿反射訓(xùn)練：發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。叩擊頻率50100次/min，叩擊次數(shù)100500次。2.2.2神經(jīng)源性直腸護(hù)理（1）對患者進(jìn)行腸道功能訓(xùn)練，必要時(shí)給予開塞露或潤腸通便的藥物，改善大便情況，縮短排便時(shí)間；（2）每天進(jìn)行手法排便訓(xùn)練2次，取得較好的效果。2.2.3康復(fù)訓(xùn)練鼓勵(lì)患者及家屬積極參與康復(fù)訓(xùn)練，安排患者進(jìn)行PT、OT訓(xùn)練：（1）采用口服藥物和手法降低肌張力、督促病人每天進(jìn)行手指關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、上肢殘存肌力訓(xùn)練，主要訓(xùn)練呼吸肌、背闊肌、髂腰肌，每天2次，每次30分鐘；（2）ADL功能訓(xùn)練，借助萬能袖帶讓病人自己吃飯、洗臉、刷牙、梳頭；(3)站立床訓(xùn)練，每天一次，依據(jù)病人情況定時(shí)間；（4）維持坐位訓(xùn)練，盡快改善體位性低血壓；（5）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，每天2次，每次45分鐘，關(guān)節(jié)活動度改善后指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、刷牙、洗臉等功能訓(xùn)練?；颊吣壳凹×γ黠@提高，收治關(guān)節(jié)活動較之入院有較大改善。2.2.4健康教育健康教育是一種新的護(hù)理模式，貫穿于現(xiàn)代護(hù)理程序的整個(gè)過程，體現(xiàn)了以人為本、人文關(guān)懷的健康理念，開展形式多樣的健康教育，可促使病人自覺建立健康行為模式，達(dá)到事半功倍的效果。對患者采取通俗易懂的語言，與病人一起制定健康教育計(jì)劃，耐心向病人講解有關(guān)疾病的知識、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等，介紹藥物的用法、用途，說明用藥目的，指導(dǎo)病人正確服藥和進(jìn)行功能鍛煉，使病人對自己所患疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識和評價(jià)，改變其悲觀的心理，提高遵醫(yī)行為、提高與疾病做斗爭的勇氣。對于神經(jīng)源性膀胱的健康教育包括以下內(nèi)容：（1）神經(jīng)源性膀胱疾病知識。（2）介紹膀胱訓(xùn)練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識。（3）指導(dǎo)患者自我管理膀胱的方法。（4）教會膀胱自我管理技術(shù)：飲水計(jì)劃，按時(shí)記錄排尿日記。（5）并發(fā)癥的觀察等，采用隨機(jī)教育、示范性教育，讓病人更多地了解疾病的知識，為重返社會打下基礎(chǔ)。2.2.5家庭環(huán)境適應(yīng)性改造患者家在農(nóng)村，為提高患者出院后的適應(yīng)能力，最大限度的實(shí)行生活部分自理，醫(yī)院專門組織人員對其家庭環(huán)境進(jìn)行考察并提出改造建議。家庭環(huán)境存在的問題：（1）大門55公分，較窄，有門檻，門往里開，不方便輪椅出入，（2）門口有5個(gè)臺階，7-8cm/個(gè)，（3）浴室?guī)辉谑覂?nèi)，給病人造成一定困難，（4）廚房灶臺較高，（5）臥室較小，雙人床擺在中間，不利于輪椅進(jìn)出。改造方案：（1）把門加寬，改成推拉門，將門檻去掉；（2）臺階改成斜坡道，便于患者進(jìn)出小院，隨時(shí)可以出門；（3）廁所、浴室改在臥室，方便患者如廁洗澡；（4）根據(jù)輪椅的高度把灶臺降低至適合輪椅的高度，方便患者炒菜，使用微波爐等；（5）雙人床靠墻，保證進(jìn)門時(shí)有足夠的寬度，方便輪椅移動。3小結(jié)患者經(jīng)過一系列康復(fù)治療護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月后，患者及家屬較滿意康復(fù)訓(xùn)練效果，體位性低血壓癥狀得到改善，患者血壓保持在92-105/65-70mmHg，直立臥位也不感到頭暈；體重增加6斤；尿路感染已經(jīng)得到控制，家屬學(xué)會了為患者進(jìn)行清潔導(dǎo)尿，飲水計(jì)劃及學(xué)會排尿日記