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_荊門(mén)市第一人民醫(yī)院JINGMEN NO.1 PEOPLES HOSPITAL護(hù)士工作記錄本荊門(mén)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部填 寫(xiě) 說(shuō) 明1、工作內(nèi)容包括跟醫(yī)查房、日查房、護(hù)士自查、工作重點(diǎn)、病人反映需解決問(wèn)題等。2、落實(shí)情況:如落實(shí)直接打鉤,未落實(shí)需持續(xù)追蹤(如接班者、落實(shí)者及情況反饋)。3、責(zé)護(hù)組長(zhǎng)周查房記錄從最后向前記錄。荊門(mén)市第一人民醫(yī)院住院患者護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)合格標(biāo)準(zhǔn)90分 合格率95%檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅?、告病重、病危或特護(hù)病人24小時(shí)內(nèi)制訂護(hù)理計(jì)劃;要求護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確;護(hù)理計(jì)劃按醫(yī)囑及病情變化及時(shí)修改;護(hù)理記錄規(guī)范6查看3位病人護(hù)理計(jì)劃及記錄書(shū)寫(xiě)情況每人每項(xiàng)不合要求扣0.6分2、床單位管理,病人床鋪清潔干燥、平整;床頭柜清潔,物品擺放整齊;床下無(wú)雜物;便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置6隨機(jī)查看3個(gè)病床單元每床每項(xiàng)不合要求扣0.4分3、做好晨午間護(hù)理,根據(jù)病人病情及自理能力落實(shí)病人生活護(hù)理,保持三短九潔;住院病人穿患服(危重病人、手術(shù)病人必穿) 6隨機(jī)查看及詢問(wèn)3位病人每床每項(xiàng)不合要求扣0.4分4、根據(jù)醫(yī)囑給口服藥,送藥到手,指導(dǎo)服藥,看服到口,特殊情況做好交接班,認(rèn)真執(zhí)行“五到”床頭,包括醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水6隨機(jī)查看及詢問(wèn)3位病人每人每項(xiàng)未落實(shí)扣0.6分;口服藥在病人床頭柜上未服用,每病人扣1分5、輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實(shí)際相符;輸液卡、輸液瓶上的標(biāo)簽規(guī)范,中心靜脈導(dǎo)管、PICC、留置針?lè)筚N上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范;無(wú)輸液外滲、輸液管中無(wú)氣泡;接聽(tīng)傳呼器、更換液體、拔針及時(shí)8查看3位病人的輸液卡、輸液滴數(shù)、輸液瓶簽;輸液是否有外滲;輸液管中有無(wú)氣泡未排盡;中心靜脈導(dǎo)管、PICC或留置針的維護(hù)及記錄每人每項(xiàng)不符合要求扣1分;輸液卡與實(shí)際不符,每超過(guò)1個(gè)10%滴,扣1分,滴數(shù)與病人情況不符者,扣2分6、病人臥位舒適、安全,保持肢體功能位置;保持各種導(dǎo)管、引流管標(biāo)識(shí)清楚,位置正確,引流通暢,定時(shí)更換,記錄出入量準(zhǔn)確、及時(shí)6查看3位病人每人每項(xiàng)不合要求扣0.5分7、使用壓瘡評(píng)估表對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;落實(shí)好壓瘡預(yù)防措施,帶入、難免、院內(nèi)發(fā)生壓瘡及時(shí)上報(bào)護(hù)理部6查看3位臥床病人每人每項(xiàng)不符合要求扣0.4分8、按時(shí)巡視病房,特護(hù)病人實(shí)行24小時(shí)專人護(hù)理,一級(jí)護(hù)理病人每小時(shí)巡視一次,必要時(shí)根據(jù)病情需要隨時(shí)巡視,認(rèn)真觀察并記錄病情變化6現(xiàn)場(chǎng)查看3位病人每人每項(xiàng)不符合要求扣1.3分9、鼻飼、吸痰、胃腸減壓病人床邊按要求備治療盤(pán),每日更換;操作規(guī)范4查看3位病人護(hù)理操作每人每項(xiàng)不合要求扣0.5分,發(fā)現(xiàn)家屬和護(hù)工操作該項(xiàng)不得分10、膀胱沖洗、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗、輸血等操作規(guī)范,掛有醒目的標(biāo)識(shí)4現(xiàn)場(chǎng)查看3位病人每人每項(xiàng)未做到扣0.8分11、保持監(jiān)護(hù)、吸引、吸氧、呼吸機(jī)等搶救儀器使用的有效性;按要求落實(shí)消毒與滅菌工作6現(xiàn)場(chǎng)查看3位病人搶救儀器使用的有效性及消毒隔離落實(shí)情況每人每項(xiàng)不符合要求扣1分12、根據(jù)病人病情做好健康教育6詢問(wèn)3位病人健康知識(shí)知曉情況每人每項(xiàng)不符合要求扣1分13、護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)尊重病人,關(guān)懷病人,保護(hù)病人隱私,與病人進(jìn)行有效溝通6現(xiàn)場(chǎng)查看2名護(hù)士操作每人每項(xiàng)不符合要求扣1分14、護(hù)士按規(guī)范核對(duì)病人身份及藥物,確保病人、藥物等的準(zhǔn)確性6現(xiàn)場(chǎng)查看2名護(hù)士操作每人每項(xiàng)不符合要求扣1分15、落實(shí)病人的安全管理,根據(jù)病人的病情做好安全評(píng)估,做好安全告知,并采取必要的安全防范措施 ,減少或杜絕意外事件發(fā)生6現(xiàn)場(chǎng)查看3位病人每人每項(xiàng)不符合要求扣1分16、包干護(hù)士做到十知道(床號(hào)、姓名、年齡、心理、診斷、治療、護(hù)理、飲食、病情、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防)病人認(rèn)識(shí)包干護(hù)士 8詢問(wèn)1位護(hù)士“十知道”,詢問(wèn)5-8位病人每人每項(xiàng)不符合要求扣1分17、護(hù)士長(zhǎng)知曉病人總數(shù)、危重病人數(shù)了解病危及特殊病人情況;組織、參與危重病人搶救護(hù)理工作4提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)情況每人每項(xiàng)
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