普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施制度.doc

普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)第一章 總 則第一條 為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基金調(diào)節(jié)共濟功能和抗風險能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）、云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（云南省人民政府令第86號）、云南省社會保險費征繳暫行條例（云南省第十屆人民代表大會常務(wù)委員會公告第42號）、云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州市級統(tǒng)籌管理的意見（云政發(fā)2009148號）、云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的通知（云人社發(fā)2009172號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合普洱市實際，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行單基數(shù)繳費、市級統(tǒng)籌，在全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費基數(shù)和繳費比例、統(tǒng)一待遇支付標準、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌堅持基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。第四條 職能部門工作職責（一）勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門,負責制定醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療保險政策并組織實施和監(jiān)督指導(dǎo)。醫(yī)療保險基金管理中心是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，具體承辦各項城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。（二）稅務(wù)機關(guān)根據(jù)勞動保障部門的征繳通知單負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的征繳、清欠工作，并協(xié)助勞動保障行政部門及醫(yī)療保險基金管理中心開展醫(yī)療保險擴面工作。（三）財政部門負責將財政應(yīng)負擔的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費納入財政預(yù)算，承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專儲、劃撥工作。（四）衛(wèi)生、藥監(jiān)部門配合勞動保障部門做好定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理工作。（五）審計機關(guān)依法對醫(yī)療保險基金的征繳和收支管理情況進行審計。（六）監(jiān)察機關(guān)對醫(yī)療保險費的征繳和基金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實施行政監(jiān)察。第五條 各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，要成立醫(yī)療保險工作管理機構(gòu)，負責辦理相應(yīng)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。第二章 實施范圍第六條 普洱市轄區(qū)內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。第七條 被征地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第八條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫(yī)療保險，具體辦法按照大病補充醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行屬地參保。（一）普洱市駐思茅城區(qū)的市直機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員；駐思茅城區(qū)的中央、省屬機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員，由市醫(yī)療保險基金管理中心負責實施和管理。（二）其他用人單位及其職工、退休人員和個體身份參保人由所在地醫(yī)療保險基金管理中心負責實施和管理。第三章 基金籌集第十條 以單位參保的，基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納，其中職工個人繳費部分由用人單位在職工本人工資中扣繳；以個體身份參保的，基本醫(yī)療保險費由個人籌資繳納。第十一條 單位繳費的來源（一）國家機關(guān)、財政全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按單位財政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預(yù)算內(nèi)資金中籌集繳納。（二）財政差額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按照單位財政體制關(guān)系由財政按比例給予補助，其余部分由單位籌集繳納。（三）企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的社會保險費或福利費（醫(yī)療基金）中列支。第十二條 醫(yī)療保險繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算，每年核定一次。各參保單位（含個體身份參保人）于每年2月底前，向醫(yī)療保險基金管理中心如實申報工資（收入）總額，提供上年職工工資發(fā)放表、財務(wù)報表及勞動工資統(tǒng)計年報等資料，經(jīng)醫(yī)療保險基金管理中心審核認定后，于當年4月起調(diào)整繳費基數(shù)。參保單位發(fā)生人員增減變動時，應(yīng)持有關(guān)材料及時向醫(yī)療保險基金管理中心辦理增減手續(xù)。繳費基數(shù)按以下規(guī)定計算：（一）根據(jù)統(tǒng)計局發(fā)布的上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額，用人單位在職職工的工資、個體身份參保人按收入申報的工資低于上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的，以60%核定繳費基數(shù)；高于60%、低于300%的，以實際工資核定繳費基數(shù)；超過上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%核定繳費基數(shù)。（二）與原單位保留勞動關(guān)系的停薪留職人員和內(nèi)部退養(yǎng)人員，按本單位上年在崗職工平均工資核定繳費基數(shù)。第十三條 繳費比例（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。（二）以個體身份參保的人員按繳費基數(shù)的10%繳納基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險繳費比例根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險的運行和醫(yī)療費用水平的變化情況，由市勞動和社會保障局提出意見，經(jīng)市人民政府批準后，適時調(diào)整。第十四條 基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和個體身份參保人向地稅部門繳納。基本醫(yī)療保險繳費數(shù)據(jù)由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險基金管理中心分別提供給市、縣（區(qū)）地稅部門。參保單位按月、個體身份參保人按年向所屬地稅部門繳納職工基本醫(yī)療保險費。第十六條 基本醫(yī)療保險費必須按規(guī)定足額繳納，不得拖欠、拒付，也不得減免和緩交。如發(fā)生欠費必須及時補繳，按欠費當年的繳費基數(shù)核定補繳基數(shù)，補繳之月前發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。第四章 統(tǒng)籌基金的管理和調(diào)劑第十七條 實行市級統(tǒng)籌前縣（區(qū)）歷年結(jié)余的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（不含關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等參加基本醫(yī)療保險的補助及配套資金和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險費清繳資金）暫由各縣（區(qū)）按基金管理規(guī)定管理，歷年結(jié)余的基本醫(yī)療保險個人賬戶基金全額上解市級統(tǒng)一管理；市級統(tǒng)籌啟動后，各縣（區(qū)）每月實際征繳的基本醫(yī)療保險費，于次月10日內(nèi)全額上解市級財政專戶，由市級統(tǒng)一管理。第十八條 從市級統(tǒng)籌當年起，根據(jù)上年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴面、征繳、清欠等各項指標綜合考核情況對縣（區(qū)）進行基金補助和調(diào)劑。醫(yī)療保險個人賬戶基金部分按縣（區(qū)）實際支出補助。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分縣（區(qū)）當年支出不超過當年上解數(shù)、且醫(yī)療保險指標綜合考核評分90分以上（含90分）的，全額給予補助；醫(yī)療保險指標綜合考核評分8090分的，給予90%的補助；醫(yī)療保險指標綜合考核評分低于80分的，給予80%的補助。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分縣（區(qū)）當年支出超過當年上解數(shù)的根據(jù)醫(yī)療保險指標綜合考核情況按比例進行調(diào)劑（見普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則）。需要動用歷年結(jié)余基金的縣（區(qū)），由縣（區(qū)）勞動和社會保障局報請市勞動和社會保障局審批、市財政局復(fù)核后，用本縣（區(qū)）歷年結(jié)余基金彌補，結(jié)余基金不足的，由當?shù)刎斦孕薪鉀Q。第十九條 實行市級統(tǒng)籌后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險基金管理中心必須于每年12月31日前編制出本縣（區(qū)）次年基本醫(yī)療保險基金收支計劃（年中根據(jù)批復(fù)的預(yù)算進行調(diào)整），經(jīng)縣（區(qū)）勞動和社會保障、財政部門審核，報市勞動和社會保障局審批、財政局復(fù)核后，通過市財政基金專戶向縣財政基金專戶預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，年度末按實際應(yīng)劃撥數(shù)進行結(jié)算。第五章 參保管理和待遇享受第二十條 用人單位和個體身份參保人按云南省社會保險費征繳條例相關(guān)規(guī)定辦理參保、變更、注銷等手續(xù)。第二十一條 新參保的用人單位職工從參保當月起享受基本醫(yī)療保險待遇；新參保的個體身份參保人繳納醫(yī)療保險費滿一年后，方可享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。凡未按本辦法繳納基本醫(yī)療保險費的，欠費期間不得享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。第二十二條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，確因無力繳費，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并享受居民醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險；已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，如經(jīng)濟情況允許，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險。每三年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限折算為一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。第二十三條 本辦法實施后，符合國家、省規(guī)定條件，經(jīng)勞動保障、人事部門批準辦理退休手續(xù)和以個體身份參保達到法定退休年齡的參保人，符合以下條件的，單位和個人不繳費，享受醫(yī)療保險待遇。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男滿三十年，女滿二十五年。（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）達不到男滿三十年，女滿二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或達到退休年齡的參保人實際繳費年限必須滿十年，2013年以后退休或達到退休年齡的參保人實際繳費年限必須滿十五年。（三）參保人退休時繳費年限未達到上述規(guī)定的，以本人退休（達到退休年齡）前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費費率，一次性補繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限必須滿十五年。參保人退休前一次性補繳的醫(yī)療保險費全額劃入統(tǒng)籌基金。第二十四條 參保人實際繳費年限由屬地醫(yī)療保險基金管理中心確認；視同繳費年限的認定以個人檔案記載為準，參保人正常退休的，視同繳費年限由屬地醫(yī)療保險基金管理中心確認；參保人提前退休和繳費年限認定有爭議的，視同繳費年限由屬地勞動保障行政部門認定。第二十五條 本辦法實施前的退休人員，單位和個人不欠費的,享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇;單位和個人欠費的,補清欠費后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。第二十六條 從其他地區(qū)轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌地的參保人，在原參保地的繳費年限作為本統(tǒng)籌地的繳費年限累加計算。第二十七條 本辦法中視同繳費年限是指參保人所在參保地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險啟動以前符合國家和省規(guī)定認可的連續(xù)工齡或工作年限。第六章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建立使用第二十八條 基本醫(yī)療保險基金由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金賬戶和職工個人醫(yī)療基金賬戶構(gòu)成。用人單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、個體身份參保人繳納的基本醫(yī)療保險費的2%，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和個體身份參保人繳納的基本醫(yī)療保險費的8%，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。原則上個人賬戶支付門診醫(yī)療購藥的費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用和特殊檢查治療費、嚴重疾病的門診緊急搶救費及經(jīng)批準列入的特殊病、慢性病的門診治療費。第二十九條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法為：當年籌集的部分，按銀行同期活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。每年記入個人賬戶的存款利率，由市勞動和社會保障局根據(jù)當年的銀行存款利率確定。第三十條 醫(yī)療保險基金管理中心為參保人建立個人醫(yī)療保險基金賬戶，個人賬戶實行IC卡管理。用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，由醫(yī)療保險基金管理中心統(tǒng)一制發(fā)醫(yī)療保險證和IC卡。參保人持醫(yī)療保險證（卡）到定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)、購藥。（一）個人賬戶記載下列內(nèi)容：1.參保人姓名、性別、出生年月、單位、工作狀態(tài)（在職、退休、退職、退養(yǎng)等）、駐地、身份證號碼等基本情況。2.個人繳納的基本醫(yī)療保險費（繳費基數(shù)的2%）。3.從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費（個體身份參保人8%的繳費部分）中按照年齡、繳費基數(shù)等一定比例記入的部分，具體為：年齡在45周歲以下的參保人以本人繳費基數(shù)的1.9%，年齡在45周歲以上(含45周歲)的參保人以本人繳費基數(shù)的2.3%，退休人員以本人上年度工資收入或退休金總額的3.8%計入個人賬戶，已辦理退休或達到法定退休年齡但無退休金的參保人以上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的3.8%計入個人賬戶。4.個人賬戶的使用情況和結(jié)余資金的本息。5.國家公務(wù)員醫(yī)療補助金額及其他國家政策性補助金額。（二）單位和個人按月足額繳納基本醫(yī)療保險費后，個人賬戶每月記入一次。（三）個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承：1.職工在統(tǒng)籌地范圍內(nèi)工作調(diào)動、轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)關(guān)系；調(diào)出本統(tǒng)籌地的，個人賬戶余額隨工作關(guān)系轉(zhuǎn)到調(diào)入地區(qū)。2.參保人員死亡后,其個人賬戶結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人;沒有合法繼承人的, 其結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金賬戶。第三十一條 醫(yī)療保險個人賬戶實行定向使用，結(jié)余歸己，超支不補，其使用范圍如下：（一）在定點醫(yī)院門診看病、治療，定點藥店購藥等小額醫(yī)療費用支付。（二）統(tǒng)籌基金起付標準以下住院醫(yī)療費用的個人自付部分。（三）統(tǒng)籌基金支付以外的住院醫(yī)療費用個人自付部分的支付。個人賬戶IC卡資金不夠支付時，由個人用現(xiàn)金付費結(jié)算。第三十二條 統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理（一）用人單位繳納的醫(yī)療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分建立統(tǒng)籌基金。（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和門診緊急搶救醫(yī)療費用。（三）經(jīng)批準納入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病、慢性疾病，具體病種和管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病、慢性病門診治療管理及統(tǒng)籌補助規(guī)定執(zhí)行。第七章 基金支出第三十三條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的起付標準根據(jù)醫(yī)院等級確定。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保職工個人按比例共付。退休人員起付標準與在職職工相同，分段個人自付比例比在職職工低4%。（一）執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標準為800元，在職職工分段個人自付比例為：起付標準以上至20000元的部分，個人自付12%；20001元以上的部分，個人自付10%。（二）執(zhí)行二類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標準為600元。分段個人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)分別降低1%。（三）執(zhí)行三類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），起付標準為300元；分段個人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)分別降低3%。（四）轉(zhuǎn)往省城駐地昆明市或省外醫(yī)院住院的，起付標準為1000元。分段個人自付比率比本地同級別醫(yī)院分別提高3%；轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他州（市）醫(yī)院住院的，起付標準和分段個人自付比例按普洱市同類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。（五）門診緊急搶救視同一次住院，按住院費用報銷，但醫(yī)療費用不設(shè)起付線。門診緊急搶救病種：1.急性中毒、嚴重創(chuàng)傷（酗酒、自傷自殘、自殺、打架斗毆、交通肇事等所造成的中毒、傷殘除外）;2.嚴重心腦血管病搶救（如急性心肌梗塞、猝死、腦出血、急性左心衰竭、嚴重室性心律失常等）。（六）統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。（七）以住院醫(yī)院的起付標準為基礎(chǔ)，年內(nèi)第二次住院的，起付標準降低100元，第三次及以上住院的，起付標準在首次住院的基礎(chǔ)上降低200元。住院費用達不到起付標準的不計住院次數(shù)。最高支付限額按年度累加計算。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，按大病補充醫(yī)療保險規(guī)定支付。統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額由勞動保障行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的變化適時調(diào)整。第三十四條 參保人員門診緊急搶救或住院醫(yī)療發(fā)生下列情況時，在職人員醫(yī)療費用按以下比例自付（退休人員減半）：（一）使用乙類藥品所發(fā)生的費用，個人自付10%。（二）參保人員住院期間或者門診緊急搶救時進行X線電子計算體層攝影（CT）、發(fā)射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查，進行體外震波碎石、血液透析、高壓氧艙治療、射頻治療費用個人自負20%。（三）參保人員安裝國產(chǎn)人工器官（如心臟起博器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等）、國產(chǎn)特殊材料以及施行器官移植的單項醫(yī)療費用，由個人自付20%；安裝中外合資、進口人工器官的，個人自付30。（四）其他在基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)允許收費的材料費用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十五條 參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店均應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥范圍暫行管理辦法，超出國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第三十六條 除國家、省規(guī)定外，下列情形基本醫(yī)療保險也不予支付：（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點藥店就醫(yī)、購藥的。（二）未經(jīng)醫(yī)療保險基金管理中心批準自行到本地區(qū)以外就醫(yī)的和不遵醫(yī)囑拒不出院或掛名住院的。（三）屬于工傷保險的醫(yī)療費用。（四）女職工生育醫(yī)療費用。（五）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（不含精神疾病狀態(tài)下的自傷自殘行為）造成的醫(yī)療費用。(六)屬交通肇事、醫(yī)療事故和屬其他保險、其他賠付責任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費。（七）其他應(yīng)由個人自付項目的醫(yī)療費用。第八章 就診和費用結(jié)算第三十七條 參保人員就醫(yī)、購藥須持勞動保障部門統(tǒng)一制作的醫(yī)療保險IC卡和基本醫(yī)療保險證。第三十八條 參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)選擇就醫(yī)配藥，也可持處方到定點藥店購藥。對療效確切、使用安全的一般性常用藥品實行非處方購藥，參保人可持卡直接購藥。第三十九條 參保人員因病需住院治療者，持本人醫(yī)療保險證、卡辦理住院手續(xù)。第四十條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院的，按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則，須經(jīng)原診治醫(yī)院簽署意見，單位領(lǐng)導(dǎo)同意、醫(yī)療保險基金管理中心批準后，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補辦。轉(zhuǎn)往省外醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費由本人和單位墊付，出院后，持有效單據(jù)、醫(yī)療費用明細清單等，經(jīng)醫(yī)療保險基金管理中心審核報銷。第四十一條 在外安置的退休人員、常年在外工作的人員及臨時出差和國內(nèi)探親的參保人員在省外就醫(yī)的，以現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，提供有效單據(jù)、本人醫(yī)療保險證等有關(guān)資料報參保地醫(yī)療保險基金管理中心審核結(jié)算。在省內(nèi)住院就醫(yī)的，按云南省異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定辦理。第四十二條 參保人員因患急病，不能到定點醫(yī)院就診的，可在就近鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)及以上公立醫(yī)院臨時就診，如急癥須住院的，應(yīng)在入院后三日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。因病情須就地搶救而不允許在三日內(nèi)轉(zhuǎn)院的，應(yīng)及時書面告知屬地醫(yī)療保險基金管理中心，否則其醫(yī)藥費由本人或單位負責。第四十三條 一年內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的視同再次住院。第四十四條 凡因中風、癱瘓、衰退期精神病、惡性腫瘤晚期等行動不便的參保人員，經(jīng)醫(yī)療保險基金管理中心批準可作為家庭病床收治對象進行治療，醫(yī)療費按住院規(guī)定比例負擔。第四十五條 參保人員出院帶藥量實行限量管理。一般疾病為7日量（中藥35劑）；需較長時間服藥的慢性疾病（如高血壓、糖尿病、結(jié)核病等），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦批準以一月量為限。帶藥處方不得開與住院疾病無關(guān)的藥物。上述行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由醫(yī)院承擔。第四十六條 醫(yī)療保險基金管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月結(jié)算醫(yī)藥費用。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店于每月10日前把上月的參保人醫(yī)藥費用提供屬地醫(yī)療保險基金管理中心審核，醫(yī)療保險基金管理中心于次月25日前將符合基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)藥費用的90%劃撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，其余10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，年終視醫(yī)療綜合質(zhì)量考核結(jié)算。第九章 基金管理監(jiān)督第四十七條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶存儲，收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。第四十八條 各級醫(yī)療保險基金管理中心要建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)控制度，切實加強醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，確?；鸢踩５谒氖艞l 各級勞動和社會保障部門、財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。第五十條 參保單位和個體身份參保人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門按云南省社會保險費征繳暫行條例的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五十一條 參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險權(quán)利不受侵犯。第十章 醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理第五十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店等醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理。第五十三條 勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行資格認證和年檢制度。凡符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，均可按屬地原則向勞動和社會保障行政部門申請開展基本醫(yī)療保險的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。市勞動和社會保障局負責醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點資格認定，被確定為定點單位的，由市勞動和社會保障局發(fā)給定點單位資格證書和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店標志牌。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。凡未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，不得開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。第五十四條 各級醫(yī)療保險基金管理中心要與轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年，任何一方違反協(xié)議，雙方都有權(quán)解除協(xié)議，但必須提前30日通知對方和參保人，并報當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T備案。第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立醫(yī)藥分開、分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格收費標準要向社會公開，接受監(jiān)督。對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，外配處方要留存?zhèn)洳?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險基金管理中心共同做好醫(yī)療服務(wù)管理。第五十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準，并執(zhí)行本市制定的費用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保險基金管理中心要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查、審核和對定點藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費用審核。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有義務(wù)提供與費用審核相關(guān)的全部資料及賬目清單。對違反規(guī)定的費用，醫(yī)療保險基金管理中心不予支付。第五十七條 勞動和社會保障行政部門按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的規(guī)定，會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價等有關(guān)部門做好對定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店服務(wù)、管理情況的監(jiān)督檢查，并由勞動和社會保障行政部門實行年檢考核。第五十八條