腹膜透析的歷史與發(fā)展現(xiàn)狀.ppt

腹膜透析護理,內容,腹膜解剖生理功能腹膜透析原理腹膜透析適應癥、禁忌癥腹膜透析置管技術腹膜透析護理腹膜透析平衡試驗腹膜透析發(fā)展,腹膜解剖,腹膜人體內最大的漿膜面積成人1.722.08m2嬰兒0.1060.151m2交換血管(壁層為主)組成間皮細胞(主要成分)結締組織,間皮細胞(主要成分)間質巨噬細胞/單核細胞腹膜毛細血管在水和溶質的轉換中起重要作用,腹膜的結構1,腹膜的結構2,二十世紀九十年代初“三孔”模式提出大孔（孔徑100A200A）是小靜脈內皮細胞間空隙，數(shù)量較少，大分子溶質如白蛋白和IgG等在此孔轉運；小孔（孔徑40A60A）可能是毛細血管內皮細胞間裂隙，數(shù)量多，小分子溶質經此孔轉運；超小孔（孔徑4A6A）數(shù)量也很多，僅允許水分子通過，估計經超小孔轉運的水可多達腹膜超濾量的50%。,腹膜的功能,支持、保護腹腔臟器分泌滑液防止臟器移動時的摩擦宿主的防御機制:間皮細胞、單核巨噬細胞、調理素透析膜-有效腹膜（包括面積和血管數(shù)）對透析十分重要,定義,腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內注入透析液，膜一側毛細血管內血漿和另一側腹腔內透析液借助其溶質梯度和滲透梯度，通過彌散對流和超濾的原理，以清除機體內潴留的代謝廢物和過多的水分，同時通過透析液補充所必須的物質。不斷更換新鮮透析液反復透析，則可達到清除毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質紊亂的治療目的。,腹膜上有許多微小孔洞，象是一個天然的濾網,腹膜,腹膜透析的原理,代謝廢物由血液中離開并進入透析液內,此作用稱為擴散,代謝廢物從濃度高的血液中擴散至濃度低的透析液內。,如BUN,CR.受溶質濃度剃度,分子量,時間影響,如果血中某種溶質的濃度高于腹腔內的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質也會進入血內。經過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質會與透析液內的水平接近。透析液內的電解質組成與正常人體細胞問液的組成相似，透析后血中缺乏的物質得以補充，使病人的血中溶質戚分恢復或接近正常生理狀態(tài)。,擴散作用,腹腔透析液,腹膜組織血液,使用的透析液中含有葡萄糖，葡萄糖產生滲透壓，使血液中多余的水分會通過腹膜進入到腹透液中。,此過程稱為滲透,葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會流進透析液中。,即為超濾,受葡萄糖濃度和時間影響.,主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內的溶質決定，如電解質、葡萄糖和尿素氨等。,滲透作用,腹腔透析液,腹膜組織血液,小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質，再進入透析液中透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進入腹膜間質，加上彌散出來的小分子，使間質晶體滲透壓升高，對毛細血管內水分形成超濾，水就從毛細血管移出；毛細血管中水分的超濾對毛細血管中大分子又產生對流作用，大分子就進入間質，使局部膠體滲透壓升高，水被進一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進入透析液當中；葡萄糖不斷進入間質和毛細血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。通過上述過程，毛細血管內的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對流作用也被排出，從而實現(xiàn)水和毒素的清除，同時伴隨著透析液葡萄糖被機體攝入。,腹膜透析的原理,腹膜透析液1,1.透析液用水必須嚴格無菌和無內毒素2.腹膜透析液pH值為5.05.8目前均以乳酸鹽為堿基，它進入體內后經肝臟代謝為碳酸氫根3.透析液電解質濃度與正常血漿相近，并可按臨床情況予以調整透析液濃度一般略高于血漿滲透濃度，有利體內水清除，故可根據(jù)體內水潴留程度適當提高透析液的滲透濃度,腹膜透析液2,目前多以葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作為基礎，其滲透濃346mOsm/L；若需增加體內水分清除,可用2.5%葡萄糖濃度。每升透析液中每提高1%,葡萄糖濃度可增加滲透濃度55mOsm/L?，F(xiàn)有腹膜透析液中最大葡萄糖濃度為4.25%，其滲透濃度最高者為490mOsm/L（一般每日限用一次或不用）除非嚴重水腫或急性肺水腫盡量避免使用高濃度葡萄糖透析液以免過度脫水，引起嚴重高糖血癥和高糖刺激腹膜導致腹膜喪失超濾功能。,透析液成分,腹膜透析適應癥,慢性腎衰竭急性腎衰竭其它高容量負荷，電解質或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進行經腹腔給藥、補充營養(yǎng)等,腹膜透析禁忌癥,絕對禁忌證：廣泛的腹腔內粘連，廣泛的腹部皮膚感染相對禁忌癥：腹部及胸部手術后三天以內，局限性腹膜炎，高位腸梗阻，各種疝，肺功能不全，妊娠，腰椎間盤疾病，晚期腫瘤，高分解代謝，營養(yǎng)不良，不合作者。,腹膜透析退出指征,溶質清除不足，并有尿毒癥癥狀，通常考慮透析不充分腹膜功能衰竭、超濾失敗難治性腹膜炎或隧道嚴重感染腹膜透析相關并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損血糖難以控制的糖尿病患者,腹膜透析優(yōu)點,治療為連續(xù)性，更接近生理過程，有利于殘存腎功能保護對血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越避免經血傳染病的傳播無需穿刺，學習簡單，獨立性強，生活自理無需依賴機器，治療時間可靈活安排節(jié)省費用,腹膜透析缺點,每天需要進行換液3-4次腹腔內長期有液體，使腹部顯得臃腫操作可引發(fā)腹腔感染需要一定空間保存腹透液等等透析用品缺乏與醫(yī)務人員之間的交流，缺乏病友之間的交流,腹膜透析方法,間歇性腹膜透析(IPD)：標準ipd方案，手工操作，透析液2L/次，每個透析日連續(xù)交換810次，每次1小時，每周45個透析日，透析總時數(shù)為36-42小時。持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)：標準capd方案，每日交換透析液4次，每次2L。交換時間，上午8點，中午12點，下午5點，晚間10點；透析液選擇，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚間用含糖4.25%的透析液。持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(APD)：ccpd標準方案，每日交換透析液5次，每次2L。交換時間，晚10點開始，翌晨8點關機，夜間每2.5小時交換1次，共4次；進液10分鐘，留置2小時，放液10分鐘，白天保留11小時；透析液選擇，夜間各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。,腹腔置管的基本方法,直視下手術置管術穿刺置管術腹腔鏡引導下置管術,腹膜透析置管的護理（1置管）,腹膜透析治療前要對患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進行整體臨床評估向病人說明腹膜透析的目的、步驟以及治療所需時間，并向其講解備皮范圍：上至兩乳頭連線，下至大腿上側1/3，兩側至液中線，包括會陰部，清潔臍部排空膀胱,腹膜透析導管體表定位,1急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經正中穿刺點。該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點為部分患者導管末端難以抵達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導管移位。由于未經過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。2維持性腹膜透析置管體表定位通常采用恥骨聯(lián)合向上913cm，左側或右側旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標記出腹正中線，向上913cm，正中線旁開2cm左右，標記出切口位置,直視下手術置管術,置管術,術后觀察護理,手術結束后，注意觀察生命體征，并進行宣教注意觀察切口疼痛情況，有無滲血、滲液，有無水腫及膿性分泌物，如無上述情況可不予換藥，術后一周進行腹膜透析導管出口處的常規(guī)護理，即2次/周換藥注意管路的連接情況，尤其是鈦接頭與短管的連接，確保緊密連接，并妥善固定短管沖洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等情況，觀察腹透管是否通暢術后臥床24小時，采取半臥位或坐位，防止咳嗽、惡心、嘔吐以防導管移位術后第2天應鼓勵患者起床活動，但前3天活動不宜太多，3天后根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動量飲食：進食易消化食物，保持大小便通暢,腹透操作步驟,一個周期三個階段灌注停留引流,CAPD過程,每一透析液袋上有哪四項是你必須檢查的？,記住必須檢查：,透析用品以及它們的作用：,透析導管,終生使用,一次使用,透析液袋,半年更換,外接短管,管路連接系統(tǒng)組成,導管和出口處護理的基本原則,固定導管固定導管,導管周圍禁用利器,出口處的形成,竇道的外部由表皮細胞覆蓋，而內部則為肉芽組織，周圍包繞大量膠原纖維。,.術后4-8周竇道完全愈合。,出口處感染的主要原因,出口處損傷的程度取決于損傷的強度發(fā)生時間,出口處損傷,損傷的表現(xiàn)為出血疼痛血痂形成和出口處炎癥表現(xiàn),出口處感染,急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長,并發(fā)癥護理（）,1.引流不暢或腹膜透析管堵塞原因（1）腹膜透析管移位、漂浮、扭曲、腹腔內氣體過多（2）腸麻痹、腸脹氣；（3）纖維塊、大網膜堵塞、包裹腹膜透析管；（4）膀胱充盈壓迫腹膜透析管。,并發(fā)癥護理（）,處理：1）0.9%鹽水5060ml快速、加壓推入腹膜透析導管2）如果懷疑纖維素或血塊堵塞導管，使用尿激酶封管。如尿激酶1萬2萬U加入生理鹽水510ml推入腹膜透析導管中3）輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動4）加強活動5）內科保守治療無效者可考慮手術處理6）如網膜較長，可進行網膜懸吊術或適當切除部分網膜7）如果是導管扭轉所致，多發(fā)現(xiàn)在術中腹膜透析導管從隧道引出時發(fā)生扭轉。調整隧道中腹膜透析導管的角度和方向,并發(fā)癥護理（）,2.腹膜炎原因：細菌來自透析管道的皮膚出口處。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部不適、壓痛、反跳痛、發(fā)熱、透析液渾濁、白細胞增多、細菌培養(yǎng)陽性。,并發(fā)癥護理（）,處理：（1）用1000ml透析液連續(xù)沖洗2次；（2）透析液中加抗生素；（3）全身應用抗生素；（4）若治療無效應拔除腹膜透析管。無菌技術操作大便通暢,并發(fā)癥護理（）,3.腹痛：原因：（1）透析液溫度不當；（2）透析管位置不當；（3）高滲透析液；（4）灌入或排出透析液過快壓力過大（5）腹膜炎。,并發(fā)癥護理（）,處理：（）腹透液適當加溫（）變換體位（）降低腹透液的滲透壓（）減慢腹透液的進出速度,并發(fā)癥護理（4）,4.管周滲漏：原因（1）置管時腹膜荷包結扎不嚴密或損傷腹膜透析導管；（2）腹膜透析液注入腹腔后導致腹內壓升高,并發(fā)癥護理（4）,處理：（1）置管手術后休息12周開始透析，如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析（2）引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少2448h。腹腔放空腹膜透析液的時間越長，滲漏治愈的機會越大。（3）避免在滲漏的出口部位進行結扎以免液體會進入周圍的皮下組織。（4）如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。（5）經過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應拔除導管在其他部位,并發(fā)癥護理,腹膜功能衰竭出血疝胸腔積液會陰部水腫糖、脂肪代謝異常心血管并發(fā)癥,增加彌散轉運的方法,腹膜透析的充分性,概念：清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維持電解質和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥,腹透充分性標準,無明顯尿毒癥癥狀充分性指標：最好Kt/V=2.0/wCcr=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V10L/day,我們不能改變的:毒素隨尿液的清除效果毒素隨透析液的清除效果腹膜特性自己的體型,我們可以改變的:增加每次入液量增加換液次數(shù)增加透析液濃度(醫(yī)生指導下)改變腹透治療方式：如從CAPD轉為APD(自動化腹膜透析),透析處方的調整,腹膜透析病人的膳食指導,護士在腹膜透析工作中的地位,高度的工作熱忱強烈的管理意識廣博的理論知識,護士在腹膜透析中心的工作中處于主導地位,腹膜透析病人的管理,教育EDUCATION,鼓勵ENCOURAGE,工作EMPLOYEE,運動EXERCISE,評估EVALUATION,病歷1,患者女性，66歲既往陳舊心肌梗塞史、糖尿病腎病、視網膜病變，糖尿病足準備行截肢手術晨發(fā)生心衰呼吸困難經口氣管插管后轉入ICU轉入后患者無尿且進行性BUN（1718）、Cr（200600）增高,病歷1,持續(xù)CRRT治療，病情穩(wěn)定后在全麻下行截肢術，術后轉回ICU，繼續(xù)機械通氣治療及其他治療，無尿腹膜透析治療，規(guī)律透析有尿50ml逐漸增多至1200ml隔日透析1.5%,2.5%各一袋Qd2.5%各一袋蛋白血色素基本正常闌尾炎,病歷2,男性,54歲急癥診斷急性心肌梗塞介入治療中心臟驟停CPCR后轉入ICU治療MV,IABP,CRRTPD治療,腹膜透析的歷史與發(fā)展,1877年動物實驗發(fā)現(xiàn)腹膜具有半透膜功能1923年Ganter首次將腹透用于人體治療60年代相繼發(fā)展瓶裝透析液和簡單透析裝置70年代發(fā)明了Tenckhoff管1975年首次提出了CAPD概念腹膜炎高發(fā)生率使CAPD陷入低谷1980年末和90年代,Y型連接管等技術引入和腹膜透析對殘余腎功能的保護及中分子物質清除率,腹膜透析的現(xiàn)狀,墨西哥占95%香港占78%北美占3045%歐洲占2540%中國占10%地區(qū)差異很大,全球腎病人口已經超過了5億，至少有190多萬慢性腎衰竭病人必須定期接受腎透析，否則就會危及生命WHO、聯(lián)合國醫(yī)療機構統(tǒng)計,腹膜透析在我國的發(fā)展現(xiàn)狀,年代開展了療法年代開展了治療年代治療已初具規(guī)模年代以后由于Y型連接管等技術應用我國雖然起步較晚，自2000年以后，腹膜透析的開展取得了長足的