腹膜后病變和淋巴瘤的診斷及活檢陳克敏.ppt

腹膜后病變和淋巴瘤的診斷及活檢,上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院陳克敏,腹膜后腔為腹膜壁層與腹后壁腹內筋膜之間的間隙，其內含有許多臟器和一定量的蜂窩組織，上界為腹膜在膈下于肝臟表面的轉折處，下界為骶岬及小骨盆緣。,定義,以腎筋膜分區(qū),腹膜后腔以腎筋膜為中心分為腎旁前間隙腎周間隙腎旁后間隙,腎旁前間隙位于腹膜壁層與腎前筋膜和側錐筋膜之間;腎周間隙位于腎前筋膜和腎后筋膜之間;腎旁后間隙位于腎后筋膜、側錐筋膜與腹內筋膜之間.,在腹膜后間隙的蜂窩組織中含有部分內臟、血管、淋巴結及神經(jīng)組織等。腎旁前間隙內含有胰腺、十二指腸、升、降結腸和腸系膜血管、淋巴結等。腎周間隙內含有腎上腺、腎臟、腎血管、輸尿管和腎脂肪囊等。腎旁后間隙內含有腎旁脂體、血管、淋巴管等，無實質性臟器。,組成內容,腹膜后間隙在解剖學、影像診斷和臨床治療方面,都被認為是個較困難復雜和有爭議的區(qū)域.腹膜后病變雖然在腹部病變中所占的比例較少,但種類繁多且復雜,影像學診斷及鑒別診斷均存在一定難度.,腹膜后病變,包括先天性的解剖異常、血管性病變、炎癥性病變和感染性病變、腫瘤性病變等。根據(jù)解剖部位可分為腎旁前間隙的病變、腎周間隙的病變及腎旁后間隙的病變。根據(jù)累及的范圍可分為彌漫性的病變和局灶性的病變。從形態(tài)學和病灶內的組成來看，可分為囊性病變、軟組織病變、含有脂肪的病變和出血的病變等。,發(fā)生于腹膜后臟器(胰腺、腎上腺、腎臟、輸尿管、十二指腸、升、降結腸)的病變,影像學定位及定性相對容易發(fā)生于腹膜后間質組織的腫瘤性病變(原發(fā)性腹膜后腫瘤)和非腫瘤性病變，影像學定位及定性相對困難,男51歲，血壓升高，胸悶，雙下肢浮腫,右側腎上腺髓樣脂肪瘤,患者，女性，35，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)巨大腫塊,病理：髓性脂肪瘤,雙腎錯構瘤,淋巴瘤為原發(fā)于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，臨床上以無痛性、進行性淋巴結腫大、發(fā)熱等癥狀最為常見，常有肝、脾腫大。其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，我國的發(fā)病率約為3.0/10萬-4.4/10萬，年增長率約為1.5%-2.3%。,背景,惡性淋巴瘤的病因不明，發(fā)病機制目前尚不清楚，推測可能與病毒感染、環(huán)境因素和免疫功能低下等有關。淋巴瘤的分類和分型相當復雜，通常將其分為霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以NHL的發(fā)病率為高。,背景,組織學分類,霍奇金?。╓HO分類）結節(jié)性淋巴瘤為主型（NLPHL）經(jīng)典型HD結節(jié)硬化型富于淋巴細胞型混合細胞型淋巴細胞消減型,非霍奇金淋巴瘤（國內建議分類）B細胞淋巴瘤T細胞淋巴瘤網(wǎng)狀組織細胞淋巴瘤,低度惡性,高度惡性,腹部淋巴瘤主要發(fā)生在腹膜后區(qū)域，表現(xiàn)為呈團塊狀融合的腫大淋巴結和散在的呈不同程度增大的淋巴結，明確病變累及的范圍和取得明確的病理學診斷，對于病人的合理治療和預后具有相當重要的意義。,影像學檢查,CTMRIUSPET-CT其中以增強CT和PET-CT最為常用,影像學表現(xiàn),CT：淋巴結腫大，通常1cm，邊界清楚，多數(shù)淋巴結融合，包繞血管，病灶位于腹主動脈和腔靜脈周圍，病變的密度類似肌肉密度，呈輕度強化，未作治療的淋巴瘤極少出現(xiàn)鈣化，NHL的病灶通常要大于HD，累及腸系膜淋巴結的50%,US:腫大和融合的淋巴結呈低回聲MRI：T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，DWI上呈高信號，T1WI增強后輕中度強化PET-CT：淋巴結18F-FDG呈高代謝，治療后可呈低代謝，敏感性很高，對于全身分期和療效評估等有較大作用,對于明確病理性質和鑒別診斷非常重要術前應作出、凝血時間檢測和告知并簽署知情同意活檢前作增強CT明確病變和血管的關系活檢后應留觀以防止意外發(fā)生,CT定位下的活檢,根據(jù)增強CT確定活檢路徑避開周圍血管和病灶內的血管活檢針18-19G在病灶內切割，通常一次取樣即可活檢后再次掃描對活檢部位進行觀察,CT定位下的活檢,2019,M/61Y，腹腔內惡性淋巴瘤,2019,4個月化療后隨訪，病灶明顯縮小,2009-08,F/82，發(fā)熱，腹膜后腫塊穿刺活檢證實NHL，3個月化療后隨訪病灶明顯縮小,穿刺證實：惡性淋巴瘤,非霍奇金惡性淋巴瘤，彌漫大B,后腹膜霍奇金病,女性，38歲，畏寒，間歇性發(fā)熱半月余,后腹膜淋巴結和脾惡性淋巴瘤伴壞死，符合NKT細胞淋巴瘤，高度侵襲型,女性，69歲，腹痛一月,腸系膜根部非霍奇金淋巴瘤,鑒別診斷,轉移性淋巴結和腫瘤肉瘤神經(jīng)源性腫瘤結核和感染腹膜后纖維化Castleman（巨淋巴細胞增生癥）腹膜后血腫,轉移性淋巴結和腫瘤,是淋巴結腫大中最常見的病變之一通常可追溯到原發(fā)性腫瘤病灶通常位于腹主動脈和下腔靜脈及腸系膜根部周圍可為散在增大的淋巴結或融合成腫塊狀，常不對稱，向周圍呈侵潤性生長,轉移性低分化癌,腹膜后淋巴結穿刺：惡性腫瘤,傾向低分化鱗癌,后腹膜淋巴結轉移性腺癌,后腹膜肉瘤,脂肪肉瘤平滑肌肉瘤纖維肉瘤橫紋肌肉瘤惡性纖維組織細胞瘤血管肉瘤等,脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤在肉瘤中相對常見脂肪肉瘤可分為實性型，混合型和假囊型平滑肌肉瘤?？梢娒黠@的不規(guī)則強化,多形性脂肪肉瘤,導管性脂肪瘤,女性,58歲,右下腹隱痛伴腫塊,后腹膜粘液性脂肪肉瘤,腸系膜纖維脂肪瘤樣增生,女性，42歲，右上腹隱痛不適,平滑肌肉瘤,患者,男性，68歲，體檢發(fā)現(xiàn)左下腹腫塊16個月，于外院手術切除，目前腫瘤術后復發(fā),病理：平滑肌肉瘤，高度惡性,神經(jīng)源性腫瘤,包括副神經(jīng)節(jié)瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤等，多位于腹膜后椎體旁，邊界清楚，可出現(xiàn)神經(jīng)孔的擴大，強化較明顯，神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于腸系膜和網(wǎng)膜。,穿刺證實：腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤,男性，46歲，反復腹痛4年余下,后腹膜副神經(jīng)節(jié)細胞瘤(嗜鉻細胞瘤),后腹膜副神經(jīng)節(jié)細胞瘤,后腹膜副神經(jīng)節(jié)細胞瘤（嗜鉻細胞瘤),潛在惡性,患者，女性，45歲，有高血壓史6年,女性，44歲，反復中上腹部脹痛不適伴發(fā)作性頭暈血壓升高,后腹膜胰腺旁副節(jié)細胞瘤，潛在惡性,女性，12歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹部占位1月余,腹膜后節(jié)細胞神經(jīng)瘤,骶骨前方節(jié)細胞神經(jīng)瘤,后腹膜神經(jīng)鞘瘤,患者，男性，48歲，消瘦三月余，腹痛兩周,惡性神經(jīng)鞘瘤,結核和感染,結核引起的淋巴結腫大呈中心低密度，邊界常較清楚，增強后周邊環(huán)形強化為其特征性表現(xiàn)，可見到網(wǎng)膜和系膜的結節(jié)、冷膿腫和腰椎結核等改變，感染性病變還可表現(xiàn)為腹膜后膿腫。,術后證實：結核，如果此人術前穿刺活檢，即可避免不必要的手術治療,F/20,結核,腹膜后纖維化,為原因不明的腹膜后非特異性炎性瘤樣增生，癥狀無特異性，與腹膜后器官或組織被纖維組織包裹、壓迫有關。多表現(xiàn)為包繞腹主動脈和下腔靜脈的軟組織片狀影或塊影，通常會累及輸尿管，無其它部位的淋巴結腫大。,M/78，腹膜后特發(fā)性纖維化，致左側輸尿管腹腔段狹窄,纖維組織伴炎細胞浸潤，后腹膜特發(fā)性纖維化,患者,男性,51歲,持續(xù)中腹部一帶狀部位持續(xù)性隱痛,腹膜后血腫,后腹膜血腫大多為醫(yī)源性，由于過度抗凝所致，或病人存有嚴重的出凝血機制障礙，也可以是腹主動脈瘤或其他富血供腫瘤的破裂出血及外傷性血腫。急性期表現(xiàn)為高密度，慢性期低密度，增強后無強化，邊緣光整，張力較高,患者,有腎癌病史,行右下腹腫塊穿刺活檢后,腹膜后出血,腹膜后淋巴結腫大,行CT引導下穿刺活檢，腹膜后巨大血腫,外傷后腹腔內和腹膜后血腫,Castleman綜合癥和結節(jié)病,-巨淋巴細胞增生癥是淋巴結的一種良性病變，多發(fā)生在縱隔和肺門，部分也可發(fā)生在腹膜后或腸系膜。結節(jié)病也可出現(xiàn)腹部淋巴結腫大，發(fā)生率約30%，通常有胸部表現(xiàn)，其為自限性疾病。,Castleman病,T1,f