肺癌病例討論.ppt

PHG,大內(nèi)科病例討論,老年科,PHG,病例歸納,xxx，54歲，男，主因肺腺癌7年余，咳嗽、咳痰加重3天。于2017-10-07入院。現(xiàn)病史：診治過程（三階段）第一階段：患者訴2010年2月因頭痛、肢體行走障礙發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)占位性病灶，于宣武醫(yī)院手術(shù)切除1較大病灶，病理回報(bào)來源于肺，為中分化腺癌。免疫組化：TTF1(+),CK7(+),CDX2(+),CK(+),CK20(弱+),CEA(局灶+)，Ki-67（+50%）。PET-CT（2010-3）：1）右肺上葉尖段結(jié)節(jié)輕度代謝增高，不除外轉(zhuǎn)移，2）腦內(nèi)多發(fā)代謝增高灶，雙側(cè)頜下、右頸部、右鎖骨上、右腋窩、縱膈、右肺門多發(fā)代謝增高淋巴腫大、左頸后高代謝軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移。,病例歸納,2010-3于腫瘤醫(yī)院行全腦放療20次，放療后行1線GP（吉西他濱+順鉑）化療1周期，吉西他濱1250mg/m22.4gd1、d8，順鉑75mg/m2140mg，70mgd1，70mgd2，q21d；因毒副反應(yīng)拒絕化療，后一直口服藏藥。第二階段：2012年初因頸部淋巴結(jié)進(jìn)展（肺部病灶無變化）行2線GP方案化療6周期，總體評(píng)效PR。后每半年定期復(fù)查穩(wěn)定。第三階段：2016年末發(fā)現(xiàn)左肺病變進(jìn)展，拒絕放化療，繼續(xù)中藥治療。2017年6月出現(xiàn)咳嗽、黃粘痰、胸憋，當(dāng)時(shí)肺CT：右肺胸腔積液，雙肺占位，炎癥，停中藥治療，自口服“鹽酸?？颂婺崞?25mgtid”治療20余天，癥狀加重。于2017-09住我科明確為,病例歸納,惡性胸腔積液，頭、腹部及骨未見明顯轉(zhuǎn)移，予以抗炎、止喘、胸腔內(nèi)注射貝伐珠單抗及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，一般情況好轉(zhuǎn)，排除化療禁忌，于2017-9-12號(hào)給予3線培美曲塞單藥1周期化療，培美曲塞500mg/m2，800mgd1q21d。2017-9-22出現(xiàn)右上肢水腫及紅紫，靜脈彩超：右腋靜脈、肱靜脈血栓形成，給予低分子肝素4000單位q12h抗凝,右上肢水腫逐漸好轉(zhuǎn)。,病例歸納,患者3天前，無明顯誘因出現(xiàn)咳痰喘加重，咳少量黃白色粘痰，無發(fā)熱、痰中帶血及胸痛，喘憋明顯，不能耐受日常活動(dòng)，以夜間為著，以坐位為主，咳痰后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)有三凹征，無雙下肢水腫及少尿，為進(jìn)一步診治收入我科。近期體重有減輕（具體不詳）。,現(xiàn)病史總結(jié),2010-2發(fā)現(xiàn)頭部占位，手術(shù)確診肺腺癌；2010-3全腦放療20次，之后予以GP方案放療1周期；2012初GP方案6周期，后中藥治療，一直穩(wěn)定2016年末肺部占位進(jìn)展，仍中藥治療2017-6肺部進(jìn)展，右側(cè)胸腔積液，自口服?？颂婺峤?月無效2017-9診斷惡性胸腔積液及肺部感染，予以抗炎、平喘2017-9-12予以單藥培美曲塞單藥化療1周期2017-9-22出現(xiàn)右上肢深靜脈血栓，予以依諾肝素抗凝治療2017-10-4出現(xiàn)呼吸困難加重,病例歸納,既往史：粉塵接觸史30年，確診矽肺I期；肺纖維化、貧血診斷。有磺胺過敏史。吸煙30余年，平均40支天，現(xiàn)已戒煙2年余。少量飲酒20余年。查體：T36.6,HR79次/分,R20次/分,BP94/63mmHg,ECOG2-3分,疼痛評(píng)分0分，神志清，精神差，體型偏瘦，右頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度差，無壓痛，口唇粘膜發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，兩肺滿布哮鳴音，下肺可聞及少量濕性啰音，心率79次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及；四肢活動(dòng)正常，雙側(cè)病理征陰性，雙下肢無凹陷性水腫。,輔助檢查：,2017-10-7至2017-10-8超敏C反應(yīng)蛋白31.6mg/L、尿酸UA434umol/L、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C3.78mmol/L、甘油三脂TG2.65mmol/L、總膽固醇TCH5.91mmol/L、-羥丁酸脫氫酶HBDH198U/L、乳酸脫氫酶LDH305U/L、鈉NA136.7mmol/L、鈣Ca2.17mmol/L、肌酸激酶CK44U/L、白蛋白（溴甲酚綠法）ALB33.1g/L，ESR57mm/h腫標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE19.42g/L、SCC70.00U/mL、CEA327.68ng/mL、CA_1991200.00U/mL、糖類抗原724CA_724300.00ng/mL、CA_242200.00IU/mL、CA_50500.00U/mL、血清骨膠素CYFRA21-1197.20ng/mL,輔助檢查,D-D16.10mg/L、FDP42.50mg/L、抗凝血酶IIIAT3110.20WBC6.0109/L、HGB109g/L、NEUT%67.90、PLT279109/L超聲心動(dòng)：靜息狀態(tài)下，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，左室收縮功能良好，EF69%。頭顱MR、腹部CT未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。靜脈彩超：右側(cè)腋靜脈、肱靜脈血栓形成。胸部CT（2017-9-28）：右肺下葉占位，符合肺癌表現(xiàn)；兩肺多發(fā)小葉間隔增厚，支氣管血管樹增粗，考慮癌性淋巴管炎，兩肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)性炎癥，右側(cè)少量胸腔積液。,初步診斷,1.喘憋待查肺部感染？肺內(nèi)癌性淋巴管炎？2.肺腺癌cT4N3M1cIV期化療EGFR，KRAS未見突變雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移頸部淋巴節(jié)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顱內(nèi)轉(zhuǎn)移全腦放療后惡性胸腔積液3.缺鐵性貧血4.煤工塵肺1期肺間質(zhì)纖維化5.右側(cè)腋靜脈、肱靜脈血栓形成,診治經(jīng)過,入院后結(jié)合病史、體征及輔助檢查結(jié)果考慮存在肺部感染，反復(fù)住院，考慮混合感染可能性大，予以頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉抗炎、甲強(qiáng)龍抗炎、解痙平喘、低分子肝素鈉抗凝、對(duì)癥處理；經(jīng)以上治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2017-10-17患者病情平穩(wěn)，排除化療禁忌，予以2周期單藥培美曲塞500mg/m2，800mgd1q21d；化療期間順利無明顯毒副反應(yīng)。,診治經(jīng)過(病情變化),2017-10-20之后出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，坐位，伴有咳痰、為黃粘稠痰，不易咳出，無發(fā)熱、盜汗、胸痛等。查體：血壓120-140/70-93mmHg，HR100-130次分,R23-34次分，SPO290-95%，ECOG4分，神清，坐位，吸氣可見明顯三凹征，頸靜脈未見充盈及怒張，雙肺呼吸音粗，初期雙肺可聞及大量哮鳴音，加重時(shí)可聞及呼氣相濕啰音，呼氣相延長，心律齊，未聞及雜音及附加音，腹部未見明顯異常，四肢無水腫。,診治經(jīng)過（調(diào)整治療）,處理：患者及家屬拒絕所有檢檢查；無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，患者不耐受；甲強(qiáng)龍40mgq12h40mgq8h；美羅培南+萬古霉素加強(qiáng)抗炎治療；硝普鈉擴(kuò)血管，加強(qiáng)利尿?qū)颍豢鼓委煟槐秋暳魇?，每天多次嗎啡等?duì)癥營養(yǎng)支持治療。2017-10-26查血?dú)夥治鯬H7.52，PCO257mmHg，PO258mmHg，BE20.4mmol/l，HCO346.5mmol/l，BNP303pg/ml，D-D2.8mg/L。予以高流量呼吸機(jī)，患者耐受良好。經(jīng)以上治療后，癥狀及體征逐漸減輕。2017-11-1右肺呼吸音低，予以胸腔積液引流血性液體1400ml，予以貝伐珠單抗200mg胸腔灌注，1周后復(fù)查少量胸水。,目前情況,目前患者病情相對(duì)平穩(wěn)，夜間可側(cè)臥入睡，全天有陣發(fā)性呼吸困難（以夜間為著），查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺可聞及少量呼氣相哮鳴音，呼氣相明顯延長，余查體同前。硝普鈉減量至停，甲強(qiáng)龍減量至40mgqd，抗生素降級(jí)，因咯血停依諾肝素抗凝。呼吸困難時(shí)予以喘定、甲強(qiáng)龍、速尿等治療均效果不佳，嗎啡對(duì)癥有效，均3-4次嗎啡24小時(shí)，拒絕口服嗎啡。,討論：,1、患者腫瘤、反復(fù)住院、拒絕相關(guān)檢查情況下，我們應(yīng)如何去制定治療方案？2、晚期腫瘤呼吸困難如何處理？3、腫瘤患者的抗凝治療：何時(shí)開始？何時(shí)結(jié)束？,患者近4月來出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難加重，伴有咳嗽、氣促肺部CT：肺部占位，癌性淋巴管炎,肺內(nèi)癌性淋巴管炎,肺內(nèi)癌性淋巴管炎(pulmonarylymphaugiticcarcinomatosis,PLC)：是肺內(nèi)、外腫瘤肺轉(zhuǎn)移的一種特殊的臨床表現(xiàn),約占肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的6%8%，主要癥狀為咳嗽、氣促、進(jìn)行性呼吸困難等,肺部影像學(xué)表現(xiàn)主要為肺間質(zhì)病變,易誤診為其它肺間質(zhì)病變。,病例歸納,PLC發(fā)病機(jī)制：目前存在兩種觀點(diǎn)1.腫瘤細(xì)胞先經(jīng)血行播散，然后侵入淋巴管并在其內(nèi)彌漫生長。2.肺門或縱膈淋巴結(jié)受累，淋巴管梗阻，淋巴管擴(kuò)張，腫瘤細(xì)胞隨逆流液轉(zhuǎn)移到肺外周。,肺內(nèi)癌性淋巴管炎,PLC的影像學(xué)改變主要表現(xiàn)為:(1)可見從肺門向肺野呈放射狀、條索狀不均陰影及小結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)等。這種改變可以單側(cè),也可以雙側(cè)。(2)亦可見肺葉或肺段呈毛玻璃影改變。多伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液,其中縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大達(dá)51.2%,胸腔積液達(dá)53.5%。PLC常常提示預(yù)后差，目前國內(nèi)外尚缺乏針對(duì)性的治療;對(duì)癥及抗癌治療,臨床效果差,50%85%的患者生存期為36個(gè)月。該病患者最終死于呼吸功能衰竭或肺動(dòng)脈高壓所繼發(fā)的右心衰竭。,PLC,近年來，VEGF-C/VEGFR-3信號(hào)通路在多項(xiàng)研究中被證實(shí)介導(dǎo)實(shí)體瘤周及瘤內(nèi)新生淋巴管生成過程中起重要的作用，該信號(hào)通道是腫瘤淋巴管生成的中心性環(huán)節(jié)。因此阻滯該信號(hào)通路有望成為抗腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移治療新的有效手段。貝伐珠單抗是一個(gè)重組的人源化抗VEGF單克隆抗體，可通過封閉VEGF而阻斷其與VEGFR結(jié)合，使VEGFR無法活化而發(fā)揮抗淋巴管生成的作用。一些II期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，貝伐珠單抗對(duì)晚期胃癌、晚期胰腺癌能有良好療效。PLC大劑量激素治療（甲強(qiáng)龍80mgq8h）的初步嘗試:呼吸困難、活動(dòng)能力、氧分壓有所改善;但肺彌散功能無改善，且二氧化碳分壓無明顯降低。,呼吸困難病因？,治療原則？,結(jié)合癥狀、病史及體征給予經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療,營養(yǎng)支持對(duì)癥治療,患者呼吸困難病情好轉(zhuǎn)后仍有陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)作時(shí)僅嗎啡皮下注射療效好。嗎啡的臨床藥理作用：（1）鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。（2）鎮(zhèn)靜：在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯鎮(zhèn)靜作用，有時(shí)產(chǎn)生欣快感，可改善疼痛患者的緊張情緒。（3）呼吸抑制：可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性。（4）鎮(zhèn)咳：可抑制咳嗽中樞。（5）平滑?。嚎墒瓜榔交∨d奮，可致便秘；并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）心血管系統(tǒng)：可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放而使外周血管擴(kuò)張、血壓下降；1次給藥鎮(zhèn)痛作用持續(xù)4-6小時(shí)。,？,NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）姑息治療臨床指引明確指出:對(duì)預(yù)期生存時(shí)間較短的晚期癌癥患者出現(xiàn)呼吸困難，處理重點(diǎn)是提高患者舒適感，使用阿片類藥物是緩解癥狀的重要措施，嗎啡是唯一被推薦使用的有效藥物。,機(jī)制,嗎啡治療晚期癌癥患者呼吸困難的機(jī)制尚未完全明確，可能通過以下途徑:(1)降低對(duì)呼吸困難的反應(yīng)敏感程度。Peiffer等通過PET-CT對(duì)急性呼吸困難實(shí)驗(yàn)者同步腦掃描的觀察結(jié)果顯示，右前腦島、小腦蚓部、中腦橋部位的神經(jīng)活動(dòng)與呼吸負(fù)荷的增加成正比，而右后腦回部對(duì)呼吸困難程度的感知調(diào)節(jié)有關(guān)。而疼痛時(shí)神經(jīng)活動(dòng)被激活也是在這些部位，因此推測(cè)嗎啡緩解呼吸困難的機(jī)制與減輕疼痛類似，通過作用于右后腦回及腦島部的阿片受體來調(diào)節(jié)對(duì)呼吸困難的感知。,機(jī)制,(2)阿片類物質(zhì)可以降低延髓呼吸中樞及外周的動(dòng)脈化學(xué)感受器對(duì)低氧和高碳酸的敏感性和反應(yīng)性，減少機(jī)體氧耗量，提高機(jī)體的耐受性。(3)嗎啡可以減慢淺快的呼吸，改善通氣狀況;擴(kuò)張外周血管，抑制支氣管收縮，從而調(diào)節(jié)肺通氣血流比值，減少死腔樣通氣。(4)激活邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可產(chǎn)生一定程度的鎮(zhèn)靜和欣快，提高患者舒適感。,腫瘤患者VET風(fēng)險(xiǎn),本患者第一次化療后10天出現(xiàn)右上肢深靜脈血栓第二次化療后3天出現(xiàn)呼吸困難加重腫瘤、化療VET？,化療與血栓形成,細(xì)胞毒性化療藥物可以促進(jìn)或加重血栓形成。機(jī)制為:(1)腫瘤細(xì)胞死亡后可釋放促凝物質(zhì)和炎癥細(xì)胞因子;；(2)化療藥物引起血管內(nèi)皮損傷,啟動(dòng)內(nèi)皮促凝機(jī)制;(3)化療藥物可降低抗凝物質(zhì),如蛋白C、蛋白S水平,增加PAI-1水平。,抗腫瘤藥物與靜脈血栓,血管內(nèi)皮急性損傷：博萊霉素、卡氮芥、長春堿類等。血管內(nèi)皮非急性損傷：阿霉素降低生理性抗凝因子：CTX/MTX/5-FU可降低C蛋白和S蛋白水平；L-門冬酰胺酶(L-ASP)降低抗凝血酶III水平其他：三苯氧胺(TAM)、EPO、抗血管生成藥物（bevacizumab）與血栓形成相關(guān),腫瘤患者VET發(fā)病率,腫瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍腫瘤部位：胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢。不同腫瘤VTE患病率：胰腺癌12.1%；顱內(nèi)腫瘤：9.5%；子宮癌：9%；腎癌：7.6%；胃癌：7.4%腫瘤病理：肺癌中腺癌可能高于鱗癌腫瘤分期：晚期腫瘤VTE患病率增加PrandoniP,etal.LancetOncol2005;6:40110,國外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者伴血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.1倍，而化療則升高6.5倍。在所有VTE患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者占所有VTE患者人數(shù)大約占13%。,如何去評(píng)估VET的風(fēng)險(xiǎn)呢？,危險(xiǎn)因子特征得分癌癥部位非常高危（胃、胰腺）2高危（肺、淋巴瘤、子宮、膀胱、睪丸）1化療前血小板350109/L1血色素100g/L或應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素1化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L1BMI35kg/m21發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)3中度風(fēng)險(xiǎn)12低度風(fēng)險(xiǎn)0,化療患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Khorana模型）,危險(xiǎn)因子特征得分腫瘤3His