婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療.ppt

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化診斷與治療,一、閉經(jīng),閉經(jīng)是一種癥狀，可由多種原因引起，有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)閉經(jīng)：年滿18歲，月經(jīng)未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)：月經(jīng)來潮后，36個月以上未來月經(jīng)。,病因,卵巢早衰（Prematureovarianfailure,POF）垂體性閉經(jīng)：如席漢氏綜合征（Sheehansyndrome）下丘腦性閉經(jīng)（Hypothalamicamenorrhea）多囊卵巢綜合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）高催乳素血癥（Hyperprolactinemia）,二、卵巢早衰,40歲以前自然絕經(jīng)，出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢儲備能力低下。,子宮小卵巢小于生育期婦女卵巢無卵泡存在，或雖有卵泡存在，但卵泡數(shù)目很少，直徑很少在10mm以上，監(jiān)測無卵泡發(fā)育。,B超,發(fā)病率,約0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理以往觀點卵泡耗盡,極少有卵泡活性新的發(fā)現(xiàn)25%患者1-5年內(nèi)有卵泡生長,Conway(1996),135例特發(fā)性POF76%檢出卵泡60%有卵泡活性分泌低水平雌激素,北京大學(xué)第三醫(yī)院的研究,研究對象31例POF患者（1999年7月-2002年6月）病例資料平均年齡314.87歲(1440歲)閉經(jīng)時間3.392.97年(16年)閉經(jīng)年齡285.67歲(1539歲)初潮年齡142.63歲(1118歲)體重指數(shù)22.422.9(18.330.4kg/m2),臨床癥狀潮熱、出汗、煩躁16例無癥狀8例不詳7例,生育史流產(chǎn)史8例足月產(chǎn)史5例,腮腺炎3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例母親卵巢早衰3例姐姐卵巢早衰1例母親孕期鐳中毒1例,既往病史,性激素替代治療方案,倍美力0.625mg/日+安宮黃體酮6mg/日序貫療法16例克齡蒙(含戊酸雌二醇及醋酸環(huán)丙孕酮)15例治療36個周期監(jiān)測指標(biāo):臨床癥狀,血清激素,B超,結(jié)果,隨訪19例緩解癥狀19例停藥第36天有陰道出血停激素治療后多不能自然來月經(jīng)8例癥狀緩解或消失陰道分泌物增多，性生活改善,血激素變化,表1POF患者服藥后血激素變化,E21cm卵泡時取血有時因病人緊張而影響結(jié)果,最好分別多次測定更為可靠,垂體功能檢查卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫陰道涂片宮頸黏液結(jié)晶血清E2和P水平,血清促甲狀腺素(TSH)及T3、T4測定排除甲狀腺功能低下促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗,影象學(xué)檢查顱骨蝶鞍像CT及MRI檢查輕度高PRL血癥但TRH試驗異常者;血PRL60ng/ml者,除外垂體腫瘤視野檢查,治療,祛因治療因甲狀腺功能低下引起的高PRL血癥,給予甲狀腺素治療因藥物引起者,停用藥物垂體瘤病人可用藥物治療,輔以手術(shù)或放射治療,藥物治療大多數(shù)高泌乳素血癥閉經(jīng)病人,很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠,多采用藥物治療,降低血清PRL以恢復(fù)排卵和妊娠,溴隱停(bromocriptin)治療高泌乳素血癥的首選藥物用法開始藥量為1.25mg/日,逐漸加至2.5mg,一日兩次,到每日7.5mg,副作用惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、體位性休克,多出現(xiàn)于治療早期,往往在一周內(nèi)消失可于就餐中間服用以減少副作用,一種新的非麥角衍生物,多巴胺激動劑,對垂體泌乳素瘤有效開始劑量為75ug/日,逐漸增至100ug/日,以后根據(jù)血PRL水平,維持原量或漸增至800ug/日副作用：惡心、頭痛、低血壓、眩暈。一旦診斷妊娠即可停藥,諾果寧（norprolae)，CV205-502,垂體泌乳素瘤,自然發(fā)展過程增大者并不常見,有些可自然縮小對無癥狀的高PRL血癥,可不予治療,但要密切追蹤,垂體微腺瘤,用藥問題以前認為應(yīng)長期用藥,但經(jīng)Moriondo等報告,經(jīng)過1年溴隱停治療,11%垂體微腺瘤病人血PRL持續(xù)正常,停藥后恢復(fù)正常月經(jīng);經(jīng)過2年治療,22%永久緩解;如用溴隱停10mg/日,其永久緩解率比小劑量高手術(shù)問題Molitch總結(jié)到1993年發(fā)表的文獻,共1224例分泌泌乳素的垂體微腺瘤,有872例(71%)最初經(jīng)手術(shù)治愈,17%復(fù)發(fā),長期治愈率59%,垂體大腺瘤,最初處理先用溴隱停使腫瘤縮小后,考慮手術(shù)治療或持續(xù)應(yīng)用藥物手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥尿崩癥,發(fā)生率10%-40%;垂體功能下降,當(dāng)大腺瘤病人希望妊娠時,應(yīng)選擇溴隱停治療,開始應(yīng)避孕,待腫瘤縮小后再考慮妊娠放射治療僅作為輔助治療,垂體泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂體體積會增大,產(chǎn)生壓迫癥狀:視野缺損、視力下降、嚴(yán)重頭痛等垂體大腺瘤者妊娠時,腫物增大約占15%-35%,導(dǎo)致合并癥的機會較大;因此用溴隱停治療時,來過2-3次月經(jīng)后再考慮妊娠。先用工具避孕,待腫瘤縮小,決定是否手術(shù)或不避孕妊娠,妊娠期應(yīng)嚴(yán)密隨訪，最好每隔3個月作一次視野檢查有人主張妊娠期一直服用溴隱停,以減少視野損害,對妊娠結(jié)局無影響也有人建議在妊娠期出現(xiàn)癥狀時再服藥,產(chǎn)后可以喂奶,對腫瘤無不良影響,在停止哺乳或病人不想喂奶時,應(yīng)服用溴隱停2-3周,停藥測血PRL,并復(fù)查CT或MRI,高泌乳素血癥病人的隨訪,長期隨訪半年到1年復(fù)查一次血PRL,必要時作頭顱CT或MRI檢查無癥狀患者可暫不治療,但長期不治，要注意骨質(zhì)疏松的防治,四、血激素測定應(yīng)注意的事項,目前多采用放射免疫或化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法。取血前最好3個月未用過激素類藥物。,取血一般均在濾泡期，即月經(jīng)25天取血，如有優(yōu)勢卵泡（10mm直徑）存在，則E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也會增高。一般取血在清晨1011時，空腹為宜，因進食后可使血PRL增高。如為閉經(jīng)病人，可通過B超監(jiān)測，無優(yōu)勢卵泡（10mm直徑）存在，則可取血。,一般病人取血測PRL、FSH、LH、E2、T、A、P?？筛鶕?jù)不同疾病，不同時期需要，以增減檢查項目。根據(jù)所得數(shù)值，結(jié)合臨床癥狀進行診斷。在婦科內(nèi)分泌疾病診斷過程中，常需要應(yīng)用B超協(xié)助診斷。特別提出要知道激素值的單位是什么。,五、婦科內(nèi)分泌疾病診斷要點,病史：月經(jīng)、生育、服藥等情況。體檢：身高、體重、BMI、乳房、下腹正中有無長毛、溢乳。盆腔檢查：特別是外陰發(fā)育、子宮大小。,六、B超在婦科內(nèi)分泌疾病診斷的應(yīng)用,卵泡早期,卵巢：雙側(cè)卵巢內(nèi)各有約45個卵泡子宮內(nèi)膜厚度：約5mm,卵泡中期,卵巢：在排卵前67天，形成優(yōu)勢卵泡，直徑達10mm左右，以后其外徑以1.3mm0.5mm速度增長。子宮內(nèi)膜逐漸增厚，形成三條線。,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比較卵泡早期與排卵前期的排卵側(cè)卵巢體積，差異有顯著性，P0.05。各期卵泡數(shù)目（包括優(yōu)勢卵泡）差異無顯著性，P0.05。優(yōu)勢卵泡最大直徑可達26mm,平均19.79mm4.87mm。,子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜厚度于排卵前一天增長到最高值12.56mm2.88mm。,七、預(yù)測排卵,尿LH峰：用來預(yù)測排卵日。Guermandi等觀察101例不孕夫婦，尿LH峰均在卵泡破裂前3天內(nèi)出現(xiàn)。,八、卵巢黃體功能不全,基礎(chǔ)體溫測定：根據(jù)黃體期長短