安 全 生 產(chǎn) 許 可 證變更申請(qǐng)書_第1頁
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安 全 生 產(chǎn) 許 可 證變更申請(qǐng)書_第3頁
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- 18 - 附件 5 申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 受理日期： 非煤礦 礦山企業(yè) 安 全 生 產(chǎn) 許 可 證 變 更 申 請(qǐng) 書 申請(qǐng)單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理 總 局制樣 - 19 - 填 寫 說 明 一、 本申請(qǐng)書適用于 非煤礦礦山企業(yè) 申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。 二、 申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。 三、 申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫。其中，“ 聯(lián) 系人 ”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員。 四、 申請(qǐng)書表格“申請(qǐng)單位”、“取證單位”欄內(nèi)相關(guān)內(nèi)容填寫變更后的信息。 五、 申請(qǐng)書表格“變更事項(xiàng)”欄，只填寫 取證單位 變更的事項(xiàng)。 - 20 - 申 請(qǐng) 單 位 名 稱 地 址 郵政編碼 從業(yè)人數(shù) 專職安全 管理人員數(shù)量 工商注冊(cè)號(hào) 登記日期 登記機(jī)關(guān) 經(jīng)濟(jì)類型 法定代表人 辦公 室 電話 移動(dòng)電話 安全負(fù)責(zé)人 辦公 室 電話 移動(dòng)電話 取 證 單 位 名 稱 地 址 郵政編碼 單位類型 主要負(fù)責(zé)人 辦公 室 電話 移動(dòng)電話 安全負(fù)責(zé)人 辦公 室 電話 移動(dòng)電話 從業(yè)人數(shù) 專職安全 管理人員數(shù)量 原安全生 產(chǎn)許可證 發(fā)證機(jī)關(guān) 許可范圍 證 號(hào) 有 效 期 變 更 事 項(xiàng) 項(xiàng)目 內(nèi)容 變更前 變更后 單位名稱 主要負(fù)責(zé)人 單位地址 經(jīng)濟(jì)類型 許可范圍 取證單位意見 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋

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