心臟瓣膜病的麻醉課件.ppt

1,心臟瓣膜手術(shù)的麻醉管理定州市人民醫(yī)院麻醉科張迪,2,心臟的四組瓣膜,二尖瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣肺動(dòng)脈瓣狹窄and/or關(guān)閉不全,心臟瓣膜病的分類,二尖瓣狹窄（MS）二尖瓣關(guān)閉不全（MI）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,4,心臟瓣膜病病理生理變化的共同點(diǎn),始點(diǎn)跨瓣血流異常使心腔的壓力或容量負(fù)荷增加結(jié)果心臟的前向有效心輸出量(CO)下降病程機(jī)體動(dòng)員各種代償機(jī)制來維持前向有效心輸出量麻醉的關(guān)鍵：維持前向有效CO,5,二尖瓣狹窄（MS）,狹窄的二尖瓣使血流在舒張期由左心房流入左心室受阻。病生改變舒張期血液由LA入LV受阻，LVEDV，SV；LAP增加，LA增大，肺循環(huán)瘀血；心房纖顫，LVEDV進(jìn)一步下降；,6,二尖瓣狹窄（MS）,前向有效CO：二尖瓣開口面積舒張期跨瓣壓差舒張期時(shí)間（心率是可調(diào)節(jié)因素）維持有效CO1、跨瓣壓差增加（主要是左房壓增加）LAP18mmHg=肺淤血LAP25mmHg=肺水腫2、維持竇性心率3、維持足夠長的舒張期,7,MS麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點(diǎn),前負(fù)荷足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫后負(fù)荷不增加右室后負(fù)荷，體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物心肌收縮力一般無問題，注意術(shù)后右心衰，避免引起肺動(dòng)脈壓增高的因素供氧/耗氧一般無問題心率維持正?；蜉^慢的心率心律維持竇性心率，房顫應(yīng)控制心室率,8,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,主要病變收縮期左室部分血液返流到左房病生改變長期LV超負(fù)荷使LV增大肥厚，增加每博量,但心肌受損一般較重；長期LAP增高，肺靜脈瘀血，肺高壓,9,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,前向有效CO=左室每博量返流量收縮期二尖瓣返流量返流瓣口面積收縮期時(shí)間跨瓣壓差：收縮期左室左房壓力階差外周阻力是決定二尖瓣返流量的關(guān)鍵因素二尖瓣關(guān)閉不全的程度隨左室舒張末徑增大而加重,10,11,MI麻醉要點(diǎn),前負(fù)荷不宜太高后負(fù)荷維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力下降，血壓下降時(shí)增加心肌收縮力供氧/耗氧一般無問題心率維持正?；蜉^快心率，避免心動(dòng)過緩心律一般沒有問題房顫,12,主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）,收縮期左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償:1、左心室向心性肥厚，心肌收縮力加強(qiáng)，做功增加，以克服AS所產(chǎn)生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其順應(yīng)性下降，左室的充盈對(duì)左房收縮的依賴性增加（可達(dá)40%）,13,主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）,病生改變心肌灌注下降，易發(fā)生內(nèi)膜下缺血；30%主訴有心絞痛；當(dāng)出現(xiàn)低PG，SV，和CO時(shí)，說明已失代償。,14,AS麻醉要點(diǎn),前負(fù)荷使PCWP或LVEDP維持在最佳的高水平后負(fù)荷維持后負(fù)荷和動(dòng)脈血壓，保證心肌血供心肌收縮力一般沒問題晚期可能需要正性肌力藥物供氧/耗氧盡量避免低血壓和心動(dòng)過速心率維持穩(wěn)定心率心動(dòng)過速增加心肌耗氧心動(dòng)過緩增加左室舒張末壓也增加心肌耗氧心律竇性心率,15,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,病生改變左室增大，心臟容量增加；左心做功增加；舒張壓降低,2019/12/15,16,可編輯,17,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,舒張期血液從主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣返流到左室，使其容量負(fù)荷增加前向有效CO=總CO-返流量返流量返流瓣口面積舒張期時(shí)間跨瓣壓差代償：1、左心室腔擴(kuò)大為主并伴有心室肥厚，總CO增加；2、心率加快，增加總CO并減少返流量,18,AI的麻醉要點(diǎn),前負(fù)荷維持正?；蚱吆筘?fù)荷維持較低的后負(fù)荷，謹(jǐn)慎使用血管收縮藥心肌收縮力一般受損較重，常需要強(qiáng)心藥物輔助供氧/耗氧左室舒張末壓太高時(shí)可能誘發(fā)室顫心率避免心動(dòng)過緩心律一般沒有問題,19,20,一個(gè)瓣膜的兩種病變(如：MI+MS)，或兩個(gè)瓣膜的聯(lián)合病變（如：MS+AI）的麻醉要比單個(gè)瓣膜的單一病變要復(fù)雜。一般而言：1、應(yīng)主要針對(duì)病變最嚴(yán)重的瓣膜進(jìn)行處理，同時(shí)又要盡量兼顧另一病變瓣膜的情況；2、瓣膜關(guān)閉不全比瓣膜狹窄更危險(xiǎn)；3、主動(dòng)脈瓣病變比二尖瓣病變更危險(xiǎn)；4、左心瓣膜病變比右心瓣膜病變更危險(xiǎn)。,21,心臟瓣膜病變的共同點(diǎn)是跨病變瓣膜的血流異常使心臟的有效CO減少，機(jī)體主要通過相關(guān)心腔的壓力或容量負(fù)荷增加和其他機(jī)制來代償來維持有效CO；決定有效CO的主要因素有前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特別是心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)中應(yīng)從上述因素全面考慮，以增加有效CO，改善血液循環(huán)為基本原則。,術(shù)前評(píng)估,現(xiàn)病史：起病急？慢？了解心功能，有無心衰，呼吸困難，心絞痛，心梗，頭暈，黑曚合并癥：冠心病，高血壓，肝腎功能，糖尿病，消化道潰瘍，凝血功能既往史：手術(shù)史過敏史：肝素，魚精蛋白，抗生素用藥史查體：一般狀況，有無體循環(huán)淤血,23,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,誘導(dǎo)與維持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松劑，七氟醚.急救藥物：去甲腎上腺素、麻黃素、阿托品、消旋山莨菪堿、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素病人準(zhǔn)備：面罩給氧、建立靜脈通道（16G），監(jiān)測：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC；常規(guī)全麻誘導(dǎo)的準(zhǔn)備，除顫器，吸引器,24,有下列情況時(shí)需安置漂浮導(dǎo)管：,LVEDP18mmHg；EF35；Hb8g/L；血清鉀、鈣、血?dú)?、血糖基本正常；心功能良好，減少流量仍能維持血壓；血容量基本補(bǔ)足，LAP或CVP滿意；心率和血管張力已調(diào)整恰當(dāng)；人工通氣正常，監(jiān)護(hù)儀工作正常；有尿排出。,29,CPB后常見問題,繼續(xù)使用強(qiáng)心和調(diào)節(jié)血管張力的藥物，維持血壓100120/6080mmHg;保持血容量適當(dāng)，防止低