婦科常用醫(yī)療知情同意書

婦科常用醫(yī)療知情同意書1、婦科檢查/治療知情同意書XX醫(yī)院婦科檢查/治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行 檢查/治療。其目的和預(yù)期效果是：女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分組織作病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、宮頸Leep刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1) 術(shù)中出血；2) 繼發(fā)感染；3) 因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4) 經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等可能會(huì)造成盆腹腔臟器如腸道損傷等。2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查/治療方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。l 我同意在檢查/治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查/治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的檢查/治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查/治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式、此次檢查/治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、婦科手術(shù)知情同意書XX醫(yī)院婦科手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下 手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命；2) 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；3) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；4) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；6) 脂肪、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；8) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；9) 尿路感染及腎衰；10) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；11) 精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其它精神問題；12) 因高血壓、冠心病等服用對(duì)凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；13) 除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、異位妊娠診療知情同意書XX醫(yī)院異位妊娠診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%。并有逐年增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。臨床常見異位妊娠有以下幾種可能：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血）；停經(jīng)伴腹痛2. 麻醉方式：依據(jù)病情及麻醉科會(huì)診意見3. 擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：可選擇的治療方法：手術(shù)治療：包括切除患側(cè)輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而行的相應(yīng)手術(shù)。保守治療：藥物治療：MTX， 米非司酮，中藥。介入治療期待療法各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥；持續(xù)性宮外孕；藥物的全身副反應(yīng)；可能導(dǎo)致不孕癥或減少妊娠機(jī)會(huì)；保守治療失敗需要手術(shù)；保守或期待過程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下異位妊娠可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：（1）進(jìn)一步檢查內(nèi)容：查血-HCG，復(fù)查血-HCG變化，監(jiān)測(cè)病情變化；診刮了解宮內(nèi)有無妊娠絨毛。目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。優(yōu)點(diǎn)：確診率高，無損傷或手術(shù)創(chuàng)傷較小。風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，期間有隨時(shí)破裂出血的危險(xiǎn)性；存在仍無法確診的可能，有創(chuàng)傷性。（2）藥物治療優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用，治療期間若破裂出血或藥物治療效果欠佳仍需手術(shù)治療。（3）腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）目的：明確診斷及/或鏡下治療。優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體，創(chuàng)傷少、恢復(fù)快。風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用大。（4）手術(shù)治療方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查1）輸卵管切除術(shù)（已破裂、無生育要求）2）保留輸卵管功能性術(shù)（未破裂、有生育要求）風(fēng)險(xiǎn)：以上手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于： 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）； 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如： _; 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合； 脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等； 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 尿路感染及腎衰； 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇； 精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題； 血栓性靜脈炎；以致肺栓塞、腦栓塞； 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 卵巢切除，或者非手術(shù)側(cè)卵巢自身有病變，可能會(huì)影響病人的性激素分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力； 再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）； 持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6.如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以上診療方法對(duì)胚胎造成的影響，是否仍要求保胎 是 否7.臨床上可見異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上治療方法可能對(duì)宮內(nèi)孕胚胎造成的影響，是否仍要求保胎 是 否特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書XX醫(yī)院宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有宮頸 病變可能，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。宮頸活組織檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑病變組織，以及用高頻電刀環(huán)切宮頸部分組織和宮頸錐切術(shù)。即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測(cè)。得到組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；2) 術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動(dòng)脈栓塞等，甚至子宮切除，危及生命；術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后1014天。3) 感染，瘺管及竇道形成，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺等；4) 術(shù)中可能輕微疼痛。5) 宮頸活檢者，請(qǐng)于檢查后1周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；6) LEEP電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；7) 如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請(qǐng)于6周復(fù)診，兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活；8) 如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書XX醫(yī)院診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我有 癥狀，需要在 麻醉下（或無麻醉下）進(jìn)行 手術(shù)治療或進(jìn)一步診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進(jìn)一步明確診斷、指導(dǎo)治療的重要方法，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)，刮取少量的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對(duì)該組織做組織病理學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：1) 不規(guī)則陰道流血2) 絕經(jīng)后出血3) 月經(jīng)紊亂4) 子宮內(nèi)膜增厚5) 子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者6) 乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺（或同類藥物）治療后子宮內(nèi)膜增厚者手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；2）心腦血管疾病、腦出血、偏癱；3）繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；4）子宮穿孔，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除；5）請(qǐng)于檢查后2周內(nèi)避免性交；6）因該操作不是在直視下進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、婦科腫瘤化療知情同意書XX醫(yī)院婦科腫瘤化療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機(jī)制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用，對(duì)生長(zhǎng)快的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長(zhǎng)，達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后進(jìn)行輔助化療、術(shù)前進(jìn)行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高危患者進(jìn)行預(yù)防性化療等。用藥途徑包括靜脈途徑、動(dòng)脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時(shí)，也對(duì)體內(nèi)生長(zhǎng)快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長(zhǎng)，引起白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴(yán)重危及生命。有時(shí)化療的用藥局部也會(huì)產(chǎn)生靜脈炎，局部血栓等。2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案：方案一 中心靜脈穿刺化療方案二 全身化療方案三 腹腔穿刺化療方案四 椎管內(nèi)穿刺化療方案五 胸腔穿刺化療其他方案3.麻醉方式：一般無需麻醉或局麻下進(jìn)行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。4.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：多數(shù)腫瘤經(jīng)過化療后，可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的，可以長(zhǎng)期無瘤生存，復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，或化療一定時(shí)期后獲得性耐藥，需進(jìn)行化療方案的更改，甚至進(jìn)行姑息治療，預(yù)后較差。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何醫(yī)療操作都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）行中心靜脈穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a) 麻醉及心腦血管意外；b) 誤穿動(dòng)脈及術(shù)后出血；c) 氣胸、血胸、胸腔積液；d) 中心靜脈導(dǎo)管或置入化療導(dǎo)管感染需取出；e) 化療導(dǎo)管堵塞；f) 導(dǎo)管折斷等罕見并發(fā)癥；g) 惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重脫水、脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍等；h) 骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等；i) 對(duì)心、肺、肝、腎和膀胱功能等造成不同程度的損害；j) 化療藥物及生物制劑引起的過敏、神經(jīng)毒性、藥物性皮疹、嚴(yán)重周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)病變、過敏性休克，嚴(yán)重者死亡；k) 血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；l) 化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲和外漏，造成靜脈炎，局部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；m) 有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險(xiǎn)；n) 化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療、化療療效不佳、耐藥、病情進(jìn)展，需更換其它化療藥物；o) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_。（1） 2）行全身化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a) 化療藥物過敏，嚴(yán)重可致過敏性休克，甚至死亡；b) 骨髓抑制，白細(xì)胞降低，嚴(yán)重的可致重癥感染、發(fā)熱、出血，尤其是重要臟器出血，如腦出血、胃出血、肺出血等；c) 胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重的可致脫水，脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍；d) 肝腎及膀胱功能損害，嚴(yán)重的致肝腎功能衰竭；e) 心臟或肺功能損害，嚴(yán)重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭；f) 化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲和外漏，造成該靜脈炎，局部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；其它如藥物熱等；g) 手足綜合癥，脫發(fā)，嚴(yán)重周圍及中樞神經(jīng)受損等；h) 全身或局部色素沉著以及其他毒副作用；i) 血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；j) 有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險(xiǎn)；k) 化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療，化療效果不佳或病情進(jìn) 展，化療耐藥，需更換藥物；l) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： _3） 腹腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a) 麻醉藥物過敏及心腦血管意外；b) 穿刺致出血、血栓發(fā)生；c) 穿刺部位感染；d) 周圍組織或臟器損傷，如腸損傷，腸穿孔，腸瘺，腸梗阻，膀胱損傷等，嚴(yán)重者可危及生命；e) 穿刺失敗及其它不可預(yù)料情況；f) 穿刺后藥物誤入腸管、膀胱等；g) 其它不