劉老的三部六病匯總.doc

三部六病精講第一篇 三部六病辨證論治理論體系的學(xué)術(shù)淵源與三部的劃分三部六病學(xué)說依據(jù)人體可區(qū)分為整體、系統(tǒng)、局部組織器官三個(gè)層次，逐漸形成了整體氣血論、三部六病辨證論治理論體系、局部證治觀三部分內(nèi)容，其中三部六病辨證論治理論體系是三部六病學(xué)說的主體部分。本系列的前半部分著重討論三部六病辨證論治理論體系，整體氣血論將在本系列稍后篇章中詳細(xì)論述，局部證治觀由于體系龐大，內(nèi)容豐富，限于篇幅，不能盡述，故在本系列最后篇章中舉具體疾病為例加以論述，以呈現(xiàn)其基本面貌。一、三部六病辨證論治理論體系的學(xué)術(shù)淵源三部六病辨證論治理論體系是以傷寒論為基礎(chǔ)建立起來的。傷寒論的哲學(xué)思想源于周易“一分為二”和“一分為三”的思想；傷寒論受內(nèi)經(jīng)影響也很深，但并非借鑒了其經(jīng)絡(luò)思想，而是取法于素問陰陽離合論中“開闔樞”的思想。周易“一分為二”的陰陽屬性論是傷寒論辨證分型的總綱。一分為二、陰陽對立統(tǒng)一的法則是宇宙間的普遍法則，傷寒論把這種陰陽屬性論引入了辨證論治的全過程，同時(shí)把抽象的哲學(xué)陰陽變?yōu)榫唧w的醫(yī)學(xué)陰陽。“一分為三”的三極結(jié)構(gòu)論是傷寒論辨證定位的基礎(chǔ)。三極上中下，三才天地人，三極和三才是周易結(jié)構(gòu)層次的宇宙觀和方法論。結(jié)構(gòu)是功能之本，無結(jié)構(gòu)也就無功能，離開了三極結(jié)構(gòu)，陰陽將無所依托，不復(fù)存在。傷寒論把三極思想引入辨證論治后，即形成了“三部”的概念。周易的“三極六爻”思想是傷寒論“三部六病”的淵源。六爻是卦的基本單位，是結(jié)構(gòu)和功能的高度統(tǒng)一。傷寒論把“三極六爻”思想引入辨證后，就形成了“三部六病”的辨證方法。三部為表部、里部、樞部（亦稱半表半里部）；六病為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。三部之中發(fā)生病變，兼三部而兩之，故成六病。內(nèi)經(jīng)中的“三陰三陽”有多種含義，大家較為熟悉的是其作為經(jīng)絡(luò)命名時(shí)的含義。經(jīng)絡(luò)之陰陽由絡(luò)屬臟腑及循行部位所決定，在表在外者屬陽，在里在內(nèi)者屬陰。十二經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變后臨床表現(xiàn)多為線型分布，或反應(yīng)于所絡(luò)屬的臟腑。傷寒論六病的命名與內(nèi)經(jīng)十二經(jīng)脈不屬于同一個(gè)概念范疇。六病取法于素問陰陽離合論之“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”的陰陽論述，所以表陽為開，表陰為闔，里陽為闔，里陰為開，一開一合，對立互根；半表半里居中為樞。三部陰陽開合失常，就會(huì)出現(xiàn)六病。三部是對機(jī)體結(jié)構(gòu)層次的劃分，六病是三部之中所發(fā)生的病理性反應(yīng)。六病的陰陽是用以說明疾病的時(shí)間、空間、屬性。二、三部六病辨證論治理論體系中三部的劃分人體結(jié)構(gòu)雖然復(fù)雜，但均可以抽象為暴露于自然界的表部，包裹在內(nèi)的里部，介于兩者之間的樞部（亦稱半表半里部）。在人體這個(gè)圓筒結(jié)構(gòu)內(nèi)，裝填著擔(dān)負(fù)人體生命活動(dòng)的各個(gè)系統(tǒng)、器官和組織。1.表部人體中與外界相接觸的部分和支撐機(jī)體的軀殼框架為表部。表部以肺臟為主導(dǎo)，在動(dòng)物進(jìn)化過程中，肺臟逐漸取代了皮膚呼吸的功能，肺與皮毛關(guān)系密切，功能相連。因此，皮膚、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、外周神經(jīng)等屬于表部范疇。表部的功能是適應(yīng)環(huán)境，并與之發(fā)生密切關(guān)系，以完成呼吸、運(yùn)動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)和與外界的信息互換。2.里部人體中和飲食物相接觸的部分為里部。在人體，上自口腔，下至肛門，以平滑肌組織為主形成了一條粗細(xì)不勻、彎曲纏繞的管道，構(gòu)成了有機(jī)的里部系統(tǒng)，這其中胃承擔(dān)著“主受納”的功能，在飲食物的傳輸方面起主導(dǎo)作用。傷寒論中用“胃家”代表胃、小腸、大腸等腑系統(tǒng)；小腸承擔(dān)著“主運(yùn)化”的功能，小腸將經(jīng)過胃初步腐熟的食糜充分消化、吸收，使水谷精微進(jìn)入體內(nèi)。因此，里部的功能是適應(yīng)飲食，完成水谷和水液的攝取、消化、吸收、排泄。3.樞部人體中通過大血管與心臟相連的部分為樞部。樞部以心為主導(dǎo)，表部吸入的清氣和里部吸收的水谷精微注于心，合化為赤而變成新鮮血液。血液在心臟的推動(dòng)下，環(huán)周不休，營養(yǎng)周身，人體中任何一處都要受血液的灌注才能發(fā)揮正常的生理功能。血液無處不到，是各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。中樞神經(jīng)、心、肝、胰、脾、肺、腎、內(nèi)分泌腺體等內(nèi)臟都屬于樞部的范疇。樞部橫跨表里二部，其功能是溝通表里內(nèi)外，因此樞部又叫半表半里部。4.表部、里部、樞部共同構(gòu)成有機(jī)的整體表部、里部、樞部在結(jié)構(gòu)和功能上相互獨(dú)立，又相互關(guān)聯(lián)，每一部都不能離開整體而單獨(dú)存在。表部與空氣接觸，吸清吐濁，完成氣體交換；里部與飲食物接觸，運(yùn)化水谷，完成營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和糟粕的排泄；由表部攝取的清氣和里部攝取的水谷精微，在體內(nèi)通過一系列的生化過程形成血液。血液的循環(huán)，溝通了表里，形成了樞部（半表半里部），初步達(dá)成了機(jī)體的完整和統(tǒng)一。肺臟既是表部的主導(dǎo)器官，又是樞部的重要器官，因?yàn)樵诜闻K的終末結(jié)構(gòu)肺泡的兩邊，一邊是外界的空氣，另一邊是川流的血液，肺臟通過其特有的結(jié)構(gòu)將外界與血液聯(lián)系起來，血?dú)馄琳鲜茄獨(dú)饨粨Q的通路和場所，因此肺臟具有二相性，為表部與樞部的中介臟器。肝臟和胰臟既是里部的重要器官，又是樞部的重要器官，肝臟和胰臟是體內(nèi)第一和第二大消化腺，其分泌的膽汁、胰液、多種激素和酶與飲食物的消化吸收和利用關(guān)系密切，里部吸收的水谷精微也均需通過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，血食屏障是血食交換的通路和場所，因此肝臟和胰臟具有二相性，為里部與樞部的中介臟器；腎臟是樞部的重要器官，通過血尿屏障調(diào)節(jié)血水關(guān)系，主管水液代謝的調(diào)節(jié)，表部通過汗液，里部通過大便亦參與水液調(diào)節(jié)，因此腎臟為表里二部的中介臟器。心臟是樞部的主導(dǎo)器官，心主血脈，血走全身，三部的相互聯(lián)系要通過樞部完成，心臟為三部的中介臟器。當(dāng)體內(nèi)各部分處于陰平陽秘的狀態(tài)時(shí)，正常的生理功能得以發(fā)揮。當(dāng)體內(nèi)任意一部分出現(xiàn)偏盛偏衰的狀況時(shí)，就會(huì)發(fā)生各種疾病。當(dāng)機(jī)體各部出現(xiàn)實(shí)性或熱性改變時(shí)，會(huì)發(fā)生三陽證（表陽證、里陽證、樞陽證）；出現(xiàn)虛性或寒性改變時(shí)，會(huì)發(fā)生三陰證（表陰證、里陰證、樞陰證）。三陽證和三陰證是體內(nèi)矛盾相互對立的結(jié)果，有時(shí)陽性和陰性的表現(xiàn)會(huì)因一定的條件，既相互對立，又相互滲透，使得疾病只表現(xiàn)出所在部位的部性，而呈現(xiàn)出非寒非熱非虛非實(shí)的混合性，這種狀態(tài)稱為“部證”。三陰三陽證和每部的部證均對應(yīng)一種治療方法，以下三篇將詳細(xì)論述三部六證九治法。思考題：1.三部六病學(xué)說分為哪三部分？其劃分依據(jù)是什么？2.三部六病辨證論治理論體系中的“三部”分別指什么？“六病”分別指什么？“三部”的范疇各是什么？“三部”各有什么功能？【待續(xù)】第二篇 三部六病表部證的證治根據(jù)矛盾對立統(tǒng)一的原則，各種致病因素作用于機(jī)體，可能會(huì)發(fā)生對立性的反應(yīng)，也可能會(huì)發(fā)生統(tǒng)一性的反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生對立性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)陽性和陰性兩種變化，三部會(huì)出現(xiàn)六類不同的證候群，即六證；當(dāng)發(fā)生統(tǒng)一性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)只表現(xiàn)出病變所在部位的部性而寒熱虛實(shí)屬性并不明顯的證候群，即三部的部證。本篇主要探討表部表陽證、表陰證和表部部證的證治。以后兩篇將分別討論里部和樞部疾病的證治。任何一種疾病都有其獨(dú)特的證候，稱為綱領(lǐng)證，亦稱主證。綱領(lǐng)證中有的證候是疾病主要矛盾的暴露，對診斷起決定作用，稱為核心證。綱領(lǐng)證之外，往往還有許多其他證候，稱為一般證。諸多證候中核心證是主導(dǎo)，無此證則診斷不能成立；綱領(lǐng)證是疾病諸多證候的重要代表，是伴隨核心證而存在的。因此，臨床辨證只要有核心證，即可確診。如果綱領(lǐng)證俱在，則診斷更為全面。三部六病針對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和病證的表現(xiàn)形式形成了兩大療法，一是當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，表現(xiàn)為大熱、大寒、大虛、大實(shí)之證時(shí)，采用對抗的方法，寒則熱之，熱則寒之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之，稱為糾偏療法；一是當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)非對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，表現(xiàn)為非寒非熱非虛非實(shí)的陰陽錯(cuò)雜之證時(shí)，采用非對抗的方法，平和陰陽，調(diào)暢氣血，協(xié)調(diào)機(jī)能，稱為協(xié)調(diào)療法。六證為機(jī)體出現(xiàn)對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，故治療六證選用糾偏療法；三部的部證為機(jī)體出現(xiàn)非對抗性的疾病應(yīng)變態(tài)勢，故治療三部部證選用協(xié)調(diào)療法。六病的辯證論治病位病別主證治則主方主藥表太陽病頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱惡寒、無汗、脈浮或咳喘發(fā)汗解表葛根麻黃湯：葛根30、麻黃10、石膏30、杏仁15、甘草10葛根麻黃厥陰病手足逆冷、脈細(xì)，惡寒、肢節(jié)痹痛溫通血脈當(dāng)歸桂枝湯：當(dāng)歸15、桂枝10、甘草10、大棗10枚、細(xì)辛6、白芍10、通草10當(dāng)歸桂枝里陽明病胃家實(shí)、發(fā)潮熱、自汗出、大便難瀉熱除實(shí)通便大黃芒硝湯：大黃15、芒硝10、枳實(shí)30、厚樸20、白芍30大黃芒硝太陰病腹?jié)M、或吐或利、時(shí)腹自痛溫胃健脾蒼術(shù)干姜湯：蒼術(shù)30、干姜10、茯苓30、甘草10蒼術(shù)干姜樞機(jī)少陽病胸中煩熱、胸満、身熱或寒熱往來、咽干口苦、小便赤黃清熱解毒黃芩柴胡湯：黃芩30、柴胡15、白芍15、石膏30、竹葉10、知母30、大棗10枚黃芩柴胡少陰病心動(dòng)悸、背惡寒、短氣、或脈微細(xì)強(qiáng)心壯陽人參附子湯：人參10、附子5、茯苓15、五味子15、麥冬30人參附子一、表陽證的證治核心證：頭項(xiàng)強(qiáng)痛。綱領(lǐng)證：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，脈浮，或咳喘。診斷部位：頭部。治則：汗法，辛涼解表。主方：葛根麻黃湯（即麻杏甘石湯加葛根）：葛根30g、麻黃10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g。主藥：葛根。副主藥：麻黃。表陽證的主證根據(jù)傷寒論第1條、第7條、第31條選出。頭為諸陽之會(huì)，邪氣侵襲肌表，首先表現(xiàn)在頭面，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛為表陽證的核心證。表陽證為表部的實(shí)熱證，陽證必發(fā)熱，表陽證的發(fā)熱當(dāng)為發(fā)熱惡寒并見；自汗為表虛，無汗為表實(shí)，故表陽證當(dāng)有無汗；肺與皮毛相表里，故表陽證當(dāng)有咳喘，但咳喘未必人人皆見，故為或然證。從體內(nèi)驅(qū)除病邪有三條途徑：分別為發(fā)汗、利小便、通大便。表陽證部位在表，病性屬熱，故治療宜用汗法，辛涼解表。因第31條項(xiàng)背強(qiáng)幾幾與第1條頭項(xiàng)強(qiáng)痛性質(zhì)相同，強(qiáng)度不同，故借第31條葛根湯中之葛根做主藥，與辛涼劑麻杏石甘湯組成表陽證主方葛根麻黃湯。葛根麻黃湯中，葛根性涼，既可發(fā)汗解表，又能清熱生津?yàn)橹魉?；麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，驅(qū)邪外出為副主藥；石膏清熱解表，可限制麻黃之過汗；麻黃佐杏仁，可宣降肺氣以定喘；甘草可安胃和中。醫(yī)案舉例溫某，男，48歲。1973年9月下旬，因事夜出，時(shí)屆中秋，深夜已涼，著衣單薄，次日遂發(fā)熱惡寒，咳嗽無汗，頭痛體痛。診其脈浮而數(shù)，苔薄而白，舌尖紅，為表陽證，與葛根麻黃湯1劑，服藥后一刻鐘，覺周身發(fā)熱，繼而汗出，約2時(shí)許，汗止熱除。一夜安睡，病即霍然。二、表陰證的證治核心證：手足逆冷。綱領(lǐng)證：手足逆冷，脈細(xì)，肢節(jié)痹痛。診斷部位：四末。治則：溫通法，溫通血脈。主方：當(dāng)歸桂枝湯（即當(dāng)歸四逆湯）：當(dāng)歸15g、桂枝10g、白芍10g、甘草10g、細(xì)辛5g、通草10g、大棗10枚。主藥：當(dāng)歸。副主藥：桂枝。表陰證的主證根據(jù)傷寒論第337條、第351條選出。手足距離心臟最遠(yuǎn)，表部虛寒時(shí)，手足逆冷首先出現(xiàn)，故手足逆冷為表陰證的核心證。表虛氣血周流不暢，故脈細(xì)；氣血循行不利，不通則痛，故肢節(jié)痹痛。表陰證的基本病理是四肢氣血循行障礙，體表得不到氣血的濡養(yǎng)，出現(xiàn)表部虛寒的征象，故治宜溫通血脈，選用第351條當(dāng)歸四逆湯為主方。當(dāng)歸為主藥，既能活血通脈，溫煦四肢，又兼補(bǔ)血之功；桂枝性溫，協(xié)助當(dāng)歸溫通經(jīng)脈，以暢血行為副主藥；桂枝、甘草相合辛甘化陽補(bǔ)氣；芍藥、甘草相合酸甘以化陰補(bǔ)血；細(xì)辛溝通上下聯(lián)絡(luò)表里；通草通經(jīng)活絡(luò)。為突出主藥作用，故表陰證主方更名為當(dāng)歸桂枝湯。醫(yī)案舉例趙某，女，42歲。1970年時(shí)隨丈夫住黑龍江，每逢冬時(shí)則雙手發(fā)冷，未介意。1974年返晉南后，其冷漸趨嚴(yán)重，遇冷則雙手厥冷更甚，并見青紫，伴疼痛，得暖后青紫漸消。西醫(yī)診為“雷諾氏癥”。1975年初冬就診時(shí)，氣溫尚暖，而棉手套已不敢少離。診其脈沉細(xì)，舌質(zhì)略淡。此為血不榮末，陽不外達(dá)，證屬表陰證，與當(dāng)歸桂枝湯。藥10劑明顯好轉(zhuǎn)，共服60劑康復(fù)如常，次年冬亦未再發(fā)。手足逆冷既是表陰證的核心證，又是一切厥證的共同表現(xiàn)。引起手足逆冷的原因很多，彼此之間有著本質(zhì)區(qū)別，因此，診斷表陰證最重要的是和各類厥證相鑒別。1.熱厥：由于邪熱遏伏，陽不外達(dá)，而致手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有脈滑、譫語、自汗出三證。方選白虎湯。（參考傷寒論第350條、第219條）2.蚘厥：由于蛔蟲寄生人體，加之胃腸寒熱失調(diào)，蛔蟲擾動(dòng)而出現(xiàn)的腹痛和四肢厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有復(fù)時(shí)煩躁，須臾復(fù)止、常自吐蚘三證。方選烏梅丸。（參考傷寒論第338條）3.痰厥：由于痰飲為病，郁結(jié)胃中，使氣機(jī)不得暢通，氣血不得以運(yùn)行，不能溫煦肌膚而見手足厥冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有脈乍緊，邪結(jié)胸中，心下滿而煩，饑不能食四證，本證之手足逆冷，是痰飲積于胃中所致，痰除則厥自愈。方選瓜蒂散。瓜蒂散使用當(dāng)注意：滑脈者最宜，遲脈者亦可，最忌數(shù)脈、失血、吐血證。（參考傷寒論第166條、第355條）4.實(shí)厥：由于熱邪入里，結(jié)于陽明，邪熱遏阻，陽不得伸，而出現(xiàn)手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于它有先熱后厥，大便難，熱極譫語三證。方選調(diào)胃承氣湯或大承氣湯。（參考傷寒論第335條）5.寒厥：由于大汗大下?lián)p傷陽氣，陽氣衰微，而出現(xiàn)手足逆冷的病證。此證與表陰證的鑒別要點(diǎn)在于脈微細(xì)。方選四逆湯。（參考傷寒論第354條）三、表部部證的證治主證：項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)，有汗或無汗，骨節(jié)疼痛。治則：溫經(jīng)解表。主方：葛根湯。葛根12g、桂枝6g、麻黃9g、芍藥6g、甘草6g、生姜9g、大棗4枚。主藥：葛根、桂枝。表部部證的主證根據(jù)傷寒論第14條、第31條、第35條選出。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是頭痛項(xiàng)強(qiáng)的類證，本證虛實(shí)并存，寒熱錯(cuò)雜，故見惡風(fēng)、有汗或無汗、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛。表部部證的性質(zhì)為表部寒熱虛寒俱在，治以溫經(jīng)解表，選用第31條葛根湯為主方。方中桂枝湯、麻黃湯湯性俱在，葛根、麻黃治表陽，桂枝湯治表陰，方中以葛根、桂枝突出其治療重點(diǎn)，故為主藥，在表部難辨陰陽時(shí)，就用葛根湯治療。醫(yī)案舉例周某，男，23歲。患者正月中旬勞累至子夜，汗出濕衣，外出感受風(fēng)寒，當(dāng)晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中醫(yī)藥治療半月痛終不已，來診時(shí)見惡寒無汗，骨節(jié)酸楚，溲清白，口不干，舌紅潤苔薄，脈弦細(xì)緊。患者表陰表陽證具在，與葛根湯一劑，藥后便身汗出，臂痛大減，關(guān)節(jié)屈伸自如，又用桂枝加葛根湯與桂枝新加湯調(diào)護(hù)善后。思考題：1.表陽證、表陰證、表部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？2.表陰證和各類厥證的鑒別要點(diǎn)各是什么？第三篇 三部六病里部證的證治里陽證和里陰證是里部發(fā)生對立性反應(yīng)的表現(xiàn)，里部部證是里部發(fā)生統(tǒng)一性反應(yīng)的表現(xiàn)。里陽證為實(shí)為熱，里陰證為虛為寒，里部部證寒熱虛實(shí)屬性并不明顯，只表現(xiàn)出里部的部性。一、里陽證的證治核心證：胃家實(shí)。綱領(lǐng)證：胃家實(shí)，發(fā)潮熱，自汗出，大便難。診斷部位：腹部。治則：下法，瀉熱除實(shí)。主方：大黃芒硝湯（即大承氣湯）：大黃15g、芒硝10g、枳實(shí)10g、厚樸10g。主藥：大黃。副主藥：芒硝。里陽證的主證根據(jù)傷寒論第180條、第208條、第212條、第215條選出。里陽證為里部實(shí)熱證，飲食積滯，熱邪壅盛，以胃家實(shí)為其核心證。實(shí)有其物，積而不去，轉(zhuǎn)化為致熱源經(jīng)腸粘膜吸收入血后引起發(fā)潮熱；里部郁熱蒸騰，津液外泄，故自汗出；里熱熾盛，汗出傷津，故大便干結(jié)難下。里陽證熱實(shí)互結(jié)，機(jī)體功能障礙與有形物質(zhì)蓄留形成惡性循環(huán)，治療須瀉熱除實(shí)，恢復(fù)機(jī)體功能，選用大承氣湯為主方。方中大黃為主藥，攻下泄熱；芒硝為副主藥，軟堅(jiān)排便；枳實(shí)增強(qiáng)腸胃的節(jié)律蠕動(dòng)；腸內(nèi)容物蓄積，易發(fā)酵產(chǎn)氣，厚樸可排氣消脹除滿。為突出主藥作用，將里陽證主方更名為大黃芒硝湯。醫(yī)案舉例賈某，男，28歲?；颊咂剿仵r有疾病，秋收時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛骨楚，某醫(yī)與十神湯，藥后大汗淋漓而熱不見退，日晡尤甚，持續(xù)40左右八日余，額痛如裂，譫語妄言，病室內(nèi)穢氣甚重，患者裸臥，唇焦舌裂，面赤氣粗，汗出蒸蒸，大便五日未行，胸膛灼熱，臍周脹痛拒按，舌苔黃燥，脈沉滑。觀其脈證，知邪熱內(nèi)盛，燥屎已成，與大黃芒硝湯一劑，瀉三四次，當(dāng)晚身涼而安。消化道內(nèi)的有形實(shí)邪包括食、血、痰、水四類，四類物質(zhì)堆積均會(huì)形成里陽證，不同類型的里陽證其選方用藥亦各不相同。1.食小承氣湯重在消脹除滿，同時(shí)也能排除燥屎，用于腹大滿不通者。調(diào)胃承氣湯重點(diǎn)在于瀉熱，用于發(fā)潮熱、譫語者。大承氣湯是二者的綜合，既可瀉熱又能除滿。（小承氣湯參考傷寒論第208條、第209條、第214條，調(diào)胃承氣湯參考第70條、第105條、第248條，大承氣湯參考第252條、第320條）2.血桃仁承氣湯瀉熱祛瘀，用于少腹急結(jié)，舌紫暗者。抵當(dāng)湯行瘀逐血，藥力猛于桃仁承氣湯，用于舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，雖硬反易者。（桃仁承氣湯參考傷寒論第106條，抵當(dāng)湯參考第125條、第237條）3.痰大陷胸湯用于水邪結(jié)于胸脅，熱邪實(shí)于腸胃，表現(xiàn)為脈沉緊，心下痛，按之石硬者。大陷胸丸證為大陷胸湯證合葶藶子證，用于大陷胸湯證伴見項(xiàng)強(qiáng)如柔痙狀，喘鳴迫塞者。（大陷胸湯參考傷寒論第135條，大陷胸丸參考第131條）4.水十棗湯用于胸腹腔積水者。（參考傷寒論第152條）二、里陰證的證治核心證：腹?jié)M。綱領(lǐng)證：腹?jié)M，或吐或利，時(shí)腹冷痛。診斷部位：腹部。治則：溫健法，溫里健中。主方：蒼術(shù)干姜湯（即金匱要略甘草干姜茯苓白術(shù)湯易白術(shù)為蒼術(shù)）：蒼術(shù)15g、干姜10g、茯苓15g、甘草10g。主藥：蒼術(shù)。副主藥：干姜。里陰證主證根據(jù)傷寒論第273條選出。胃腸吸收功能降低，水飲滯于胃腸，故見腹?jié)M，即腹部按之柔軟，自覺滿悶，腹?jié)M是一個(gè)病位、病性均具有代表性的癥狀，故為核心證。胃腸道水液潴留，化之不能，留而不去，泛溢于上則嘔吐，濡滑于下則下利，吐利未必并見，故為或然證；里部虛寒，寒濕阻礙氣機(jī)，不通則痛，故時(shí)腹冷痛。里部虛寒，病在脾胃，治療宜溫里健中，選用金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治甘草干姜茯苓白術(shù)湯為主方。蒼術(shù)與白術(shù)均具有健脾燥濕，促進(jìn)小腸吸收水液的功效，而蒼術(shù)作用更強(qiáng)，故易白術(shù)為蒼術(shù)，以蒼術(shù)為主藥；干姜溫中散寒為副主藥，既可提高里部溫度，又可增強(qiáng)酶的活性；蒼術(shù)促進(jìn)水液吸收，進(jìn)入組織的水液增多，需茯苓淡滲利水，將其排泄；甘草佐諸藥溫補(bǔ)脾胃。為突出主藥作用，將里陰證主方更名為蒼術(shù)干姜湯。醫(yī)案舉例張某，男，36歲。季夏炎熱，恣食生冷，袒臥納涼，半夜腹痛，繼而瀉作，未及天明，已瀉三行。初為溏糞，繼則如注，清晨來診時(shí)已瀉七、八次，詢得腹中冷痛，身微惡寒，脘滿嘔惡，小溲清沏。苔薄白，脈象弦。此乃寒濕為患，證屬里陰。治當(dāng)溫寒除濕。與蒼術(shù)干姜湯，一劑便溏除，再劑泄瀉止。里陰證不同發(fā)病部位的臨床表現(xiàn)各不相同，因此在發(fā)生里陰證時(shí)其選方用藥亦各有差異。1.食道、膈肌旋覆代赭湯具有平痙溫中，滌飲鎮(zhèn)逆之功，用于治療里陰證兼噫氣不除者。（參考傷寒論第161條）2.胃吳茱萸湯具有溫中平痙，止痛止吐之功，用于治療里陰證兼嘔吐或干嘔吐涎沫者。（參考傷寒論第243條、第309條、第378條）3.升結(jié)腸五苓散具有健脾利水之功，用于治療里陰證兼小便不利者。（參考傷寒論第71條、第156條）4.降結(jié)腸桃花湯具有溫澀固脫之功，用于治療里陰證兼下利，便膿血，而非痢疾者。（參考傷寒論第306條）三、里部部證的證治主證：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利。治則：健脾和中。主方：生姜瀉心湯。生姜15g、干姜10g、甘草10g、黃芩15g、黃連10g、半夏15g、人參10g、大棗10枚。主藥：生姜、黃連。里部部證的主證根據(jù)傷寒論第157條選出。熱積于胃，留而不去，胃氣上逆故見胃中不和、心下痞硬、干噫食臭；胃中瘀熱不除，致使脾氣不升，水飲不得四布，停于脅下，故見脅下有水氣；水阻氣道，氣機(jī)不暢則腹中雷鳴；水濕下泄故見下利。本證寒熱虛實(shí)均不分明，難分陰陽，故為里部部證。里部寒熱分居，虛實(shí)相隔，治療須健脾和中，寒熱清補(bǔ)并用，選用生姜瀉心湯為里部部證主方。生姜瀉心湯中生姜、半夏溫胃散寒、燥濕降逆；黃連、黃芩清泄胃熱；人參、大棗健脾益氣；干姜、甘草溫運(yùn)胃陽，和調(diào)于中。八藥并舉，溫清消補(bǔ)相濟(jì)。方中以生姜、黃連為主藥，當(dāng)里部難辨陰陽時(shí)即可選用。醫(yī)案舉例閆某，女，19歲。今年盛夏，氣溫炎熱，恣食瓜果，致泄瀉無度，某醫(yī)用慶大霉素、痢特靈治療，十余日泄瀉方止。近又飲食不潔，致泄瀉復(fù)作，一日五六行，腹不痛，不后重，心下滿悶，納谷不馨，噯腐食臭，腹中雷鳴，矢氣頻頻，口苦，舌淡紅少苔，脈沉緩。診腹，心下痞軟，臍周無抵抗。證屬脾胃虛弱，寒熱互結(jié)之心下痞也。治當(dāng)健脾散結(jié)，苦辛消痞。與生姜瀉心湯加茯苓，三劑后瀉止痞消。思考題：1.里陽證、里陰證、里部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？2.食、血、痰、水引起的里陽證各選用什么方劑？不同部位的里陰證各選用什么方劑？第四篇 三部六病樞部證的證治樞陽證和樞陰證是樞部發(fā)生對立性反應(yīng)的表現(xiàn)，樞部部證是樞部發(fā)生統(tǒng)一性反應(yīng)的表現(xiàn)。樞陽證為實(shí)為熱，樞陰證為虛為寒，樞部部證寒熱虛實(shí)屬性并不明顯，只表現(xiàn)出樞部的部性。一、樞陽證的證治核心證：胸中熱煩。綱領(lǐng)證：胸中熱煩，身熱或往來寒熱，咽干口燥，小便黃赤。診斷部位：胸脅。治則：清法，清熱除滿。主方：黃芩柴胡湯（即黃芩湯加柴胡）：黃芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大棗10枚。主藥：黃芩。副主藥：柴胡。樞陽證的主證根據(jù)傷寒論第263條、第264條選出。樞部的中心是心臟，心臟位于胸中，熱郁胸中，阻遏氣機(jī)，氣血滯澀不暢，故見核心證胸中熱煩。樞部熱邪順血運(yùn)波及周身，故見身熱，熱邪有出表走里之勢而見寒熱往來；熱邪煎灼津液，在上則出現(xiàn)口苦咽干，在下則表現(xiàn)小便黃赤。樞陽證為樞部實(shí)熱證，熱邪當(dāng)清，實(shí)邪宜疏，熱邪傷津，制熱還須扶陰，綜合上述條件，選用黃芩湯合柴胡為主方，更名為黃芩柴胡湯。黃芩柴胡湯中，黃芩為主藥，清熱瀉火；柴胡為副主藥，暢達(dá)樞機(jī)，使邪有出路；芍藥配甘草酸甘化陰；大棗和中，調(diào)和諸藥。醫(yī)案舉例辛某，女，56歲。1978年1月患感冒，發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛無汗，涕淚交流，口干舌燥，屬表陽證，與葛根麻黃湯一服而差。越三日，復(fù)發(fā)熱，不惡寒。日晡熱起，黃昏轉(zhuǎn)甚，子夜?jié)u減，清晨最輕。胸中熱煩，呼吸促迫，口舌干燥，但頭汗出，脈滑而數(shù)，舌質(zhì)紅絳，尖有紅刺，小便黃赤，屬樞陽證，與黃芩柴胡湯。晨昏一劑盡，遍身熱微汗出。至晚十時(shí)，熱退身涼。繼進(jìn)一劑，諸癥悉愈，糜粥調(diào)養(yǎng)，一周康復(fù)。全身邪熱彌漫、體溫升高稱之為熱；局部邪熱壅盛，發(fā)生炎癥反應(yīng)稱之為火。熱與火均屬于樞陽證的范疇，臨證時(shí)宜根據(jù)樞陽證的類型和病情的轉(zhuǎn)歸，靈活運(yùn)用清、引、轉(zhuǎn)三法。1.清：清熱瀉火。清熱降溫：樞陽證癥見高熱，脈浮而滑，自汗出者，宜白虎湯。（參考傷寒論第176條、第219條、第350條）清熱滋陰：樞陽證兼見傷陰者，宜竹葉石膏湯。（參考傷寒論第397條）瀉火初煩：樞陽證癥見發(fā)熱而煩，胸中窒，虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊惱者，宜梔子豉湯。（參考傷寒論第76條、第77條、第78條、第221條、第228條、第375條）瀉火救陰：樞陽證癥見陰虧液耗或熱極生風(fēng)之候者，宜用黃連阿膠湯。（參考傷寒論第303條）2.引：當(dāng)樞陽之熱之火有出表出里之勢時(shí)，當(dāng)因勢利導(dǎo)引之出外。引熱出表：樞陽證，若見無大熱，喘而汗出，是熱欲走表之勢，宜麻杏石甘湯。（參考傷寒論第63條）引熱出里：樞陽證，若見發(fā)熱，譫語，是熱欲走里之勢，宜調(diào)胃承氣湯。（參考傷寒論第70條、105條）引火出表：樞陽證，若見脈浮，頭痛而下利，是火欲走表之勢，宜葛根芩連湯。（參考傷寒論第34條）引火出里：樞陽證，若見心下痞，熱煩，脈關(guān)上浮是火欲走里之勢，宜大黃黃連瀉心湯。（參考傷寒論第154條）3.轉(zhuǎn)：扭轉(zhuǎn)熱（火）極欲轉(zhuǎn)陰的局勢。熱極欲轉(zhuǎn)陰：樞陽證癥見大煩渴不解，為熱極轉(zhuǎn)陰之勢，宜白虎加人參湯。（參考傷寒論第26條、第168條、第169條、第170條、第220條）火極欲轉(zhuǎn)陰：樞陽證癥見背惡寒，為火極轉(zhuǎn)陰之勢，宜附子瀉心湯。（參考傷寒論第155條）二、樞陰證的證治核心證：心動(dòng)悸。綱領(lǐng)證：心動(dòng)悸，背惡寒，短氣，或脈微細(xì)。診斷部位：心背。治則：溫補(bǔ)法，溫陽益氣。主方：附子人參湯：附子10g、人參10g（黨參30g）、茯苓15g、麥冬15g、五味子15g。主藥：附子。副主藥：人參（黨參）。樞陰證的主證根據(jù)傷寒論第177條、第281條選出。樞陰證病變主要發(fā)生在血液循環(huán)系統(tǒng)，?？捎绊懙叫呐K，出現(xiàn)心臟功能衰竭。正常情況下機(jī)體感受不到心臟的跳動(dòng)，發(fā)生病變時(shí)就會(huì)有心動(dòng)悸的感覺，故將心動(dòng)悸列為核心證。心陽不足，失于溫煦，故見背惡寒；心臟功能不全，肺部淤血，組織缺氧，故見短氣無力；陰陽俱虛可見脈微細(xì)，但單純脈微細(xì)三陰證皆可見，且樞陰證亦可見脈大煩躁不眠者，故脈微細(xì)為或然證。樞陰證性屬虛寒，治當(dāng)溫補(bǔ)，選用傷寒論第304條附子湯溫陽益氣為主方。附子湯為真武湯去生姜，倍白術(shù)、附子加人參而成，其溫補(bǔ)之力大于真武湯。附子人參湯中附子為主藥，強(qiáng)心溫陽；人參為副主藥，補(bǔ)虛安神；茯苓利水消腫，減輕心臟負(fù)擔(dān)；白術(shù)為里陰證用藥，不合并里陰證時(shí)不用；白芍影響心臟的傳導(dǎo)功能，以五味子易白芍，酸澀收斂，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能強(qiáng)壯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與人參配伍，又取生脈散之義。醫(yī)案舉例陳某，女，52歲?；颊咴缒暝醒韧床∈罚鬂u漸出現(xiàn)心悸、氣短、乏力，動(dòng)則尤甚。背部肩胛間總覺發(fā)涼，如灑冷水狀。由于病情日趨加重，不能自理生活而求診，被診斷為“風(fēng)心病”。在一個(gè)風(fēng)雪天，突然氣喘急促，口唇發(fā)紺，心跳加快，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生依急性左心衰竭、肺水腫予以搶救，病情有所緩解，然仍有心慌、氣短、背冷諸癥，遂與附子人參湯，四劑余證消失，十二劑后生活可以自理。有時(shí)樞陰證的癥狀不是同時(shí)出現(xiàn)，而是個(gè)別癥狀突出表現(xiàn)，這些癥狀體現(xiàn)著樞陰證病情的特殊性，治療時(shí)需針對癥狀，具體分析。1.真武湯：溫通心陽，逐水利濕。用于樞陰證兼見腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。（參考傷寒論第316條）2.茯苓四逆湯：益陰固陽。用于樞陰證兼見手足逆冷，小便不利，煩躁者。（參考傷寒論第69條）3.四逆加人參湯：回陽救逆，生津益血。用于樞陰證兼見心動(dòng)悸，手足逆冷者。（參考傷寒論第385條）4.炙甘草湯：滋陰補(bǔ)血。用于樞陰證兼見結(jié)代脈者。（參考傷寒論第177條）三、樞部部證的證治主證：胸脅苦滿，寒熱往來，心煩喜嘔，心下悸、小便不利。治則：和解陰陽，調(diào)理樞機(jī)。主方：小柴胡湯：柴胡24g、黃芩10g、人參10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大棗12枚。主藥：黃芩、人參、柴胡。樞部部證的主證根據(jù)傷寒論第96條選出。胸脅苦滿，心煩喜嘔，寒熱往來，心下悸，小便不利等諸多癥狀并沒有明顯地表現(xiàn)出樞陽證、樞陰證各自的特性，而是呈現(xiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的征象，故治當(dāng)和解陰陽，調(diào)理樞機(jī)，主方選用小柴胡湯。小柴胡湯中黃芩、柴胡清瀉樞部實(shí)熱；人參、甘草、大棗溫補(bǔ)樞部虛寒；生姜、半夏降逆止嘔，和調(diào)脾胃。全方寒熱共用，溫補(bǔ)并施，協(xié)同治療樞部部證。樞部居表里二部之間，以氣血的循行溝通表里，濡養(yǎng)內(nèi)外，貫通上下，樞部的變化對表對里都有影響，故樞部為機(jī)體的中心部分，整體的協(xié)調(diào)實(shí)際上主要是樞部的協(xié)調(diào)，小柴胡湯不僅能和調(diào)樞部，更主要的是具有清泄三陽之熱、溫補(bǔ)三陰虛寒的功效。醫(yī)案舉例郝某，女，32歲。體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)不良，產(chǎn)后40日傷于寒，癥見寒熱往來，納呆惡心，進(jìn)食少許，頃刻即吐，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦無力。該村醫(yī)生方用柴胡9g，半夏6g，黃芩9g，黨參6g，炙甘草3g，生姜3片，紅棗3枚，服后癥不解。悟產(chǎn)后體虛，難以驅(qū)邪外出，遂予原方改黨參為人參10g，一劑諸癥皆失。部病的辨病論治病位主證治則主方主藥表項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)，有汗或無汗，骨節(jié)疼痛解肌發(fā)表葛根湯。葛根12g、桂枝6g、麻黃9g、芍藥6g、甘草6g、生姜9g、大棗4枚。葛根、桂枝。里胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利健脾和中。主方：生姜瀉心湯。生姜15g、干姜10g、甘草10g、黃芩15g、黃連10g、半夏15g、人參10g、大棗10枚生姜、黃連樞部胸脅苦滿，寒熱往來，心煩喜嘔，心下悸、小便不利。和解陰陽，調(diào)理樞機(jī)小柴胡湯：柴胡24g、黃芩10g、人參10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大棗12枚黃芩、人參、柴胡、半夏思考題：1.樞陽證、樞陰證、樞部部證的主證、治則、主方、主藥各是什么？2.治療樞陽證的三大治法分別是什么？治療樞陰證可以根據(jù)其臨床特點(diǎn)選用什么方劑？第五篇 三部六病中的十二單證、合證、兼證與合病三部六病辨證論治理論體系將人體劃分為三個(gè)既相互獨(dú)立又相互聯(lián)系的系統(tǒng)，即三部；每部中皆有寒、熱、虛、實(shí)四類不同性質(zhì)的病理反應(yīng)，三部之中共計(jì)有十二單證。同一部中陰陽屬性相同的兩種單證（如熱證與實(shí)證，或虛證與寒證）相互復(fù)合稱為六證；同一部中四種單證共存，表現(xiàn)為非寒、非熱、非虛、非實(shí)的病證稱為部證；同一部中陰陽屬性不同的兩個(gè)單證（如寒證與實(shí)證或，虛證與熱證）相互復(fù)合或不同部位（兩部或三部）的單證相合復(fù)合稱為合證；六證或部證與其它部的單證相互復(fù)合稱為兼證；不同部中的六證相互復(fù)合稱為合??；六證、合證、兼證、合病、部證共存時(shí)稱為雜病。十二單證是組成病證的基本單元。六證、部證與十二單證相互復(fù)合可推演出合證、兼證、合病、雜病。所謂：病位雖廣，不出表里樞三部，病性復(fù)雜，不越寒熱虛實(shí)四性。十二單證的不同組合方式可以涵蓋機(jī)體所有的病證，機(jī)體可能出現(xiàn)的證型概率為4095種（C1 12+C2 12+C1112+C1212=4095），充分體現(xiàn)了辨證論治的規(guī)范化和數(shù)列化。一、十二單證十二單證由六證分化而來，此處僅以表格形式羅列各單證的主證、治則、主藥、類藥和參考方劑。部位證別主證類證治則主藥方類藥參考紡機(jī)表部熱證發(fā)熱惡寒 身熱戰(zhàn)寒，鼻煽喘急，脈浮數(shù)，頭項(xiàng)強(qiáng)痛辛涼解表葛根60甘草10菊花、銀花、連翹、薄荷、青蒿、葦根 銀翹散；桑菊飲；葦莖湯實(shí)證無汗而喘無汗惡風(fēng)，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，骨節(jié)疼痛祛風(fēng)發(fā)汗麻黃10 甘草10蘇葉、荊芥、羌活、獨(dú)活、山椿柳、蔥白三拗湯；三子養(yǎng)親湯；消風(fēng)散寒證惡寒，肢節(jié)痹痛四肢沉重，行動(dòng)不便，肢冷畏寒溫陽通絡(luò)桂枝10甘草10桂皮、肉桂、羌活、獨(dú)活桂枝甘草湯；烏頭湯虛證手足冷，脈細(xì)肢乏無力，懶動(dòng)，脈沉微養(yǎng)血活絡(luò)當(dāng)歸15甘草10川芎、丹參、芍藥玉屏風(fēng)散；川芎茶調(diào)散；當(dāng)歸補(bǔ)血湯；牡蠣散里部熱證日晡潮熱譫語，面垢，手足澉然汗出瀉下里熱大黃 15甘草10番瀉葉清胃散；左金丸；涼膈散實(shí)證胃家實(shí)腹?jié)M而脹，大便硬軟堅(jiān)通便芒硝10甘草10蘆薈、麻仁、郁李仁五仁丸；禹功散寒證時(shí)腹自痛腹中冷，下利清谷，自利不渴溫中散寒干姜10甘草10砂仁、豆蔻、廣木香、小茴香、蓽撥、良姜理中湯；甘草干姜湯；吳茱萸湯虛證腹?jié)M食不下，胸下結(jié)硬健脾燥濕蒼術(shù)30甘草10白術(shù)異功散；四神丸；參苓白術(shù)散；枳術(shù)丸樞部熱證胸中煩熱身熱煩，口苦咽干，小便黃赤，口渴，身熱或寒熱往來清熱瀉火黃芩15甘草10黃連、黃柏、梔子、石膏、知母、玄參、竹葉梔子豉湯；導(dǎo)赤散；黃連解毒湯；清營湯實(shí)證胸中煩滿心煩喜嘔，默默不欲飲食，躁急易怒，善太息疏郁理氣柴胡15甘草10香附、蘇梗、烏藥、郁金四逆散；柴胡疏肝散；越鞠丸寒證背惡寒身寒倦怠溫通心陽獨(dú)附子湯：附子15烏頭、天雄四逆湯；甘草附子湯虛證心動(dòng)悸短氣，虛煩不得眠，惕惕不安補(bǔ)心陰獨(dú)參湯：人參10黨參、太子參、黃精、玉竹獨(dú)參湯；生脈飲二、合證即同部中陰陽屬性不同的單證同時(shí)出現(xiàn)或異部的單證并見，它不構(gòu)成六病、部病和合病，治療以“合證和藥”為組方原則。合證由十二單證復(fù)合而來，可為兩個(gè)單證相復(fù)合，也可為多個(gè)單證相復(fù)合。傷寒論中麻黃湯證為表寒、表實(shí)兩證相復(fù)合；麻黃附子甘草湯證為表實(shí)、樞寒兩證相復(fù)合；附子瀉心湯證為樞寒、樞熱、里熱三證相復(fù)合。現(xiàn)以醫(yī)案闡釋合證的證治。醫(yī)案舉例沈某，男，30歲。工傷導(dǎo)致高位截癱，因護(hù)理不周，形成褥瘡，腐肉紫暗，膿水稀薄。其過午發(fā)熱，已逾七日，體溫達(dá)39，無汗，惡寒，背心寒凜，雙被嚴(yán)蓋仍冷不止。服撲熱息痛片僅暫時(shí)有效。定時(shí)發(fā)熱當(dāng)用柴胡劑，日晡發(fā)熱當(dāng)用承氣類，但本證未見其他里部、樞部癥狀。無汗為表實(shí)，當(dāng)用麻黃；惡寒為表寒，當(dāng)用桂枝。故予麻黃湯原方一劑，患者藥后大汗出，熱遂解，次日中午，熱未再發(fā)。次發(fā)熱為邪氣蘊(yùn)于肌表，非褥瘡感染引起，故使用麻黃湯汗出淋漓，熱即退。三、兼證 即病與單證并見的符合形式，有六病兼證、部病兼證、合病兼證，有兼一證、有兼多證，治療以“兼證兼藥”，即在該?。ê喜。┑姆街校舷嗉孀C的藥。兼證由六證與十二單證復(fù)合而來。傷寒論中桂枝加葛根湯證為表陰證兼見表熱證；桂枝加大黃湯證為表陰證兼見里熱證；白虎加人參湯證為樞陽證兼見樞虛證；柴胡加芒硝湯證為樞部部證兼見里實(shí)證?，F(xiàn)以醫(yī)案闡釋兼證的證治。醫(yī)案舉例劉某，女，77歲。今冬某日，兩彪形大漢負(fù)一老嫗乞余診治。謂半月前脘腹脹痛，惡心嘔吐。鄉(xiāng)醫(yī)點(diǎn)滴先鋒霉素七天，毫無起色，遂進(jìn)城住院。診斷為：急性膽囊炎；雙側(cè)附件區(qū)液性病變性質(zhì)待查；水電解質(zhì)失調(diào)。經(jīng)抗炎、支持、糾正電解質(zhì)等治療七天，每況愈下，已發(fā)病危通知書，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。家屬慮及患者年事已高，大限將至，已備后事，然又不忍視而待斃，遂來求診。觀其病骨支立，色夭少澤，瞑目不語，呼之，眼睜有神，答問之聲雖微，然語有輪次，詢之身無寒熱，嗌不容谷，強(qiáng)食之，必吐出，吐出物為黑紅色黏液，噯逆頻頻，十余日未得如廁，小便不利，口干不苦。舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦細(xì)弱。腹診：腹皮薄軟，心下痞滿，右脅下硬滿，左少腹直腸、乙狀結(jié)腸燥屎堅(jiān)硬拒按。此患者樞部部證與里實(shí)證并見，樞部部證當(dāng)用小柴胡湯，里實(shí)證當(dāng)用芒硝，故予柴胡加芒硝湯加減治療。患者未時(shí)服藥，服后時(shí)許，腸鳴腹痛甚劇，闔家惶恐，子夜吐瀉并作，先下黑色燥糞，后瀉膿狀黏便。次日患者精神大好，饑而索食。四、合病病邪侵入人體經(jīng)過正邪相爭，在三部地位后，有的部位呈興奮反應(yīng)、有的則呈抑制反應(yīng)，各種證侯群并存的病理變化稱為合病。即六病相互復(fù)合的形式，有兩部合病、有三部合病，組方原則“合病合方”。合病由不同部位的六證復(fù)合而來，在合病中，有陽病與陽病相合者，有陰病與陰病相合者，有陰病與陽病相合者，有三部相合者，有二部相合者。傷寒論中麻黃升麻湯證為表陰證、樞陽證、里陰證三證復(fù)合?，F(xiàn)以醫(yī)案闡釋合病的證治。醫(yī)案舉例史某，女，52歲?；颊?年前感冒后出現(xiàn)咳嗽癥狀，起初并未介意，但咳嗽持續(xù)2月始終未緩解，反有加重趨勢，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，并使用激素治療，然效果并不明顯，遂經(jīng)人介紹就診于我科。來診時(shí)患者動(dòng)則氣緊咳嗽，無痰，對異味敏感，前半夜胸憋氣緊明顯，容易感冒，眼糊，手指僵，大便干，一周一次。舌淡紅苔厚，脈滑。手指僵為表陰證，當(dāng)用當(dāng)歸、桂枝；邪氣日久進(jìn)入樞部化熱為樞陽證，當(dāng)用黃芩、石膏、知母、麥冬、升麻；大便干為里陰證，當(dāng)用蒼術(shù)、干姜；麻黃專為咳嗽而設(shè)。故與麻黃升麻湯加減治療?；颊叻?5劑癥狀即有明顯改善，其后兩日一劑，至今已服藥160余劑，患者整體狀況良好，病情未再反復(fù)。思考題：1.十二單證、六證、部證、合證、兼證、合病、雜病的概念各是什么？2.試分析傷寒論中各方劑歸屬于三部六病辨證論治理論體系中哪一部分？第六篇 三部六病整體氣血論及其診療規(guī)范三部六病學(xué)說包括整體氣血論、三部六病辨證論治理論體系和局部證治觀三部分，前幾篇介紹了三部六病辨證論治理論體系，本篇和下一篇介紹整體內(nèi)涵和整體病的診療規(guī)范。一、整體內(nèi)涵機(jī)體是由兩部分組成的，一是動(dòng)態(tài)性氣血，形成了機(jī)體的整體性和統(tǒng)一性；一是靜態(tài)性的框架，形成了機(jī)體的局限性和特異性。這兩類物質(zhì)動(dòng)靜相依，共同維系著人體的生命運(yùn)動(dòng)和生理功能，其整體協(xié)同性表現(xiàn)在如下八個(gè)方面。1.氣血的統(tǒng)一性機(jī)體的整體性表現(xiàn)在氣血上，通過氣血的循行，達(dá)成機(jī)體的統(tǒng)一。氣為血帥，血為氣母，氣血異名而同類。功能上表現(xiàn)為高度統(tǒng)一性。2.生態(tài)的自組性一個(gè)受精卵開始發(fā)育，到胚胎形成，這一從整體狀態(tài)演變?yōu)楦鱾€(gè)元素的獨(dú)立狀態(tài)，由原始的統(tǒng)一狀態(tài)，逐漸分化為彼此獨(dú)立的因果鏈，這一過程叫做漸進(jìn)分異。漸進(jìn)分異導(dǎo)致系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的分化，同時(shí)也使系統(tǒng)向復(fù)雜發(fā)展。這種發(fā)展是由機(jī)體內(nèi)部的預(yù)決性所決定。這種來自父母精子和卵子中的遺傳密碼即人體生態(tài)的自組性。3.層次的有序性人體從單個(gè)細(xì)胞，逐漸形成雙胚層、三胚層，從胚層到組織，從組織到器官，從器官到系統(tǒng)，最后形成三個(gè)層次、八個(gè)系統(tǒng)的有機(jī)整體，整個(gè)過程執(zhí)行著嚴(yán)密的等級秩序，即層次的有序性。4.結(jié)構(gòu)的功能性結(jié)構(gòu)反映了整體各要素在空間的秩序，功能反映了機(jī)體各要素在時(shí)間中的秩序。結(jié)構(gòu)和功能是不可分的，歸根到底是一回事。任何組織器官都是在空間和時(shí)間上的秩序，是科學(xué)的統(tǒng)一。5.動(dòng)態(tài)的平衡性法國大醫(yī)學(xué)家伯爾納說：“所有生命機(jī)制盡管多種多樣，但是只有一個(gè)目的，就是保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定”。機(jī)體的功能就是人體所表現(xiàn)的生命現(xiàn)象。內(nèi)環(huán)境各項(xiàng)理化因素的相對穩(wěn)定性乃是高等動(dòng)物存在的必要條件。然而這種穩(wěn)定不是靜止的，而是由各種物質(zhì)在不斷轉(zhuǎn)換中達(dá)到相對平衡狀態(tài)，這種平衡狀態(tài)稱為穩(wěn)態(tài)。動(dòng)態(tài)是系統(tǒng)保持穩(wěn)態(tài)的前提。6.形神的一致性內(nèi)經(jīng)說：“有諸內(nèi)必形諸外”。荀子也說：“形具則神生，好惡喜怒哀樂藏焉”。張景岳也說：“形者，神之體，神者，形之用。無神則形不可活，無形則神無以生”。形和神是不可分割的統(tǒng)一體。7.天人的合一性素問寶命全形論說：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。人是天地變化的產(chǎn)物，人是宇宙的微縮體和全息胚。人立于天地之間與自然界息息相關(guān)?？諝狻㈥柟?、水分等無時(shí)無刻不在影響著人體的各種生理功能和生長發(fā)育。所以周易把人與整個(gè)宇宙作為統(tǒng)一體來看待，稱天、地、人為三才，而不是獨(dú)立存在的個(gè)體，人不能夠離開環(huán)境而獨(dú)立存在。8.意志的主導(dǎo)性荀子說：“志者，氣之帥”。主觀能動(dòng)性，意志的反作用，即意志的主導(dǎo)性。劉河間說：“神能御其形”。突出了意志對形體機(jī)能的主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)了意識(shí)活動(dòng)的反作用和馭統(tǒng)身體的主動(dòng)性和主導(dǎo)性。只有人才有真正的內(nèi)心世界，心理活動(dòng)和意識(shí)作為社會(huì)現(xiàn)象則是人所獨(dú)有的特征。列寧說：“人的意識(shí)不僅能反映客觀世界，并且能創(chuàng)造客觀世界”。意志不僅影響人體本身，也影響著整個(gè)世界。二、整體病的診療規(guī)范1.四脈的形成機(jī)理氣血在人體內(nèi)的正常循行，是保證生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。氣血循行正常，則人體生理功能正常，否則，百病由生。氣血長期反復(fù)的較規(guī)律的慢性偏逆導(dǎo)致了一系列慢性的整體性疾病。氣血偏逆究其原因有二：一是機(jī)體長期、反復(fù)受到過度的怒、喜、悲、懼的精神刺激，導(dǎo)致大腦皮層的思維機(jī)能和支配功能障礙，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能和內(nèi)臟活動(dòng)的不協(xié)調(diào)；二是不良的飲食、環(huán)境等因素長期作用于人體，形成氣血的慢性偏逆與障礙，從而發(fā)生整體的氣血不協(xié)調(diào)。由于顱腔、胸腔、腹腔是人體重要臟器所在地和氣血調(diào)配的“集散地”，因而氣血的運(yùn)行障礙往往集中表現(xiàn)在這些地段，表現(xiàn)為血涌于上、血郁于胸、氣滯于中、寒凝于下四種形式。變見于寸口，則分別形成溢、紊、聚、覆四脈，此四脈既是整體辨證的診斷依據(jù)，也是評估整體病療效的標(biāo)準(zhǔn)。2.整體病的診斷與辨證古人在長期的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，寸口脈可以反映全身的氣血臟腑功能的生理病理狀況，寸口脈搏是全身氣血信息的窗口，是機(jī)體在寸口部的全息。寸口脈是人體的微縮，好似平臥的人體。由于整體病是長期慢性發(fā)展而來的，四脈的形成具有穩(wěn)定的特性，故而臨床上整體病的診斷遵循以脈定證的原則，辨證時(shí)可以舍證從脈。（1）溢脈：也稱上魚際脈。脈過寸口直到腕橫紋，達(dá)上魚際，輕可切之跳動(dòng)，重可望見搏動(dòng)，此為陽氣亢盛之脈。多由肝陽上亢而致，病性多為交感神經(jīng)功能亢奮，呈陽性病理反應(yīng)。溢脈證：患者易怒、失眠、多夢，記憶力減退、頭昏腦脹、目花耳鳴等。屬中醫(yī)肝陽上亢范疇。提示患者性格剛強(qiáng)、脾氣急躁、對自己的性格采取壓制態(tài)度，用理智克制自己沖動(dòng)的性情。長期以往，大腦皮層的功能失調(diào)，植物神經(jīng)功能紊亂，長期處于交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)，血管收縮，久而久之，在寸口脈上，出現(xiàn)了脈管向上移位，突破腕橫紋以上，甚至達(dá)到掌側(cè)拇指大魚際的脈象。（2）紊脈：也稱澀脈。脈律不齊，艱澀難行，大小不等、快慢不等、有力無力不等。簡稱三不等脈。紊脈多為血行不暢，心臟功能障礙的早期診斷。紊脈證：患者心煩、心慌、胸悶、氣短、頭暈、眼黑、腰膝酸軟、疲乏無力、下肢浮腫、手足夏熱冬冷等。紊脈的出現(xiàn)標(biāo)志著心臟功能的減低和有效循環(huán)血量的減少。此脈多為患者在主觀上長期采取自我克制，忍讓的態(tài)度，導(dǎo)致大腦皮層功能紊亂，擾亂心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心肌收縮力和傳導(dǎo)速度均受到干擾，失去正常的功能，使寸口脈的脈象出現(xiàn)節(jié)律不齊，快慢不等，有力無力不等。（3）聚脈：也稱聚關(guān)脈。寸口脈關(guān)部獨(dú)大，寸尺弱而不顯，有甚者，關(guān)脈聚而如豆，如杏核、如蚯蚓盤行，高出皮膚，視而跳動(dòng)。提示氣郁的病理變化。聚脈證：患者多疑善嘆息，胸脅苦滿，心下痞硬等。聚關(guān)脈的出現(xiàn)，屬肝氣郁結(jié)的范疇。凡有聚脈者，性格內(nèi)向，性情壓抑，沉默寡言，至少在三年以上為一件事反復(fù)考慮，不能言之于口，不愿告之于人，反反復(fù)復(fù)，百思不得其解，長此以往則引起交感神經(jīng)功能抑制、迷走神經(jīng)功能占優(yōu)勢，呈現(xiàn)一種抑制性證候。反映在脈象上，由于迷走神經(jīng)興奮，引起血管的縱向收縮，橫向擴(kuò)張，在關(guān)部聚而增大，甚者關(guān)部如豆?fàn)睢＃?）覆脈：也稱長弦脈。脈管弦而長，可超出尺部向后延續(xù)數(shù)寸。凡奔豚疝氣，寒實(shí)內(nèi)結(jié)、痰濁積滯于下腹部多見此脈。覆脈證：腹?jié)M腸鳴、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮膚萎黃、性功能障礙、白帶清稀等。此類患者多為個(gè)性固執(zhí)、迷走神經(jīng)興奮，或者平素嗜食生冷、油膩、致使大量寒濕性黏液積于腸內(nèi)，尤以結(jié)腸袋的皺褶處為甚。由于升結(jié)腸的蠕動(dòng)，是由下而上，在地心引力的作用下，黏液得不到順利排空而積聚升結(jié)腸內(nèi)，形成“痰飲證”，時(shí)常腹中雷鳴，轆轆有聲。黏液貯留被吸收入血，順血循環(huán)而逐漸沉積于血管壁上，年復(fù)一年，而使血管壁變厚，變硬，而呈現(xiàn)長而弦的弦細(xì)脈，覆于尺后。黏液貯留于腸道則可影響結(jié)腸、直腸，形成慢性腸炎；凝滯于下焦可引起前列腺炎、盆腔炎等。整體氣血失調(diào)形成了四脈，四脈在人體可以單獨(dú)存在，也可以復(fù)合出現(xiàn)，下一