大唐事故案例

中國大唐集團公司事故案例教材（20072010年）目 錄第一篇 人身傷害篇1.擅自進入工地，高空落物傷人12.違章巡檢設(shè)備，人員觸電傷亡33.擅入帶電間隔，野蠻作業(yè)損命54.冒險登高作業(yè)，墜落一死三傷75.司機無證上崗，煤垛坍塌死亡96.違章拋擲地線，人員電弧灼傷117.安全帶成擺設(shè)，救命繩難救命138.吊籃未經(jīng)檢驗，違章釀成大禍159.上樓走神踏空，失衡墜落重傷1710.私開閥門試驗，冒險作業(yè)喪命1811.帶壓堵漏不當(dāng)，蒸汽噴出致亡2112.無票加油作業(yè)，皮帶啟動送命24第二篇 設(shè)備事故（一）人員失誤篇1.系統(tǒng)異常誤判，盲目操作燒瓦262.安全措施不全，帶地刀合刀閘293.應(yīng)急能力不足，滑環(huán)燒損停機324.盤車時間過短，轉(zhuǎn)子永久變形37（二）管理疏漏篇1.汽機圍帶脫落，被迫停機檢修43I中國大唐集團公司事故案例教材（20072010年）2.項目策劃不細，機組檢修延期45 3.驗收管理缺位，設(shè)備損壞跳機474.擅改汽封結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)子葉片受損545.專業(yè)管理失控，高壓轉(zhuǎn)子彎曲566.爐水冷壁爆管，引發(fā)全廠停電607.隱患習(xí)以為常，水淹泵房停機64（三）質(zhì)量缺陷篇1.鐵芯松動磨損，定子接地停機662.設(shè)計存在缺陷，轉(zhuǎn)子嚴重磨損683.局部絕緣缺陷，主變套管燒損724.彎頭錯用鋼材，長期過熱爆管745.定冷水管脫落，定子接地解列766.導(dǎo)電螺釘松動，轉(zhuǎn)子故障停機787.閥門設(shè)計不當(dāng)，機組斷油燒瓦818.堵板安裝紕漏，漏油著火停機849.轉(zhuǎn)子葉片共振 動葉斷裂停機86III第一篇 人身傷害篇擅自進入工地,高空落物傷人【簡述】2008年05月19日，某電廠一名運行職工不聽勸阻，強行通過外包項目8號鍋爐脫硫改造工地時，被6.5米高處突然掉下的一根鋼管（架子管）砸中頭部（未戴安全帽），造成重傷?！臼鹿式?jīng)過】2008年05月19日，外包項目8號鍋爐脫硫改造工地，進行6.5米層鋼管架子拆除工作。11時40分，運行二值鍋爐值班員李某未聽從工地安全監(jiān)護人員的勸阻，強行通過工地南側(cè)過道去取盒飯，被6.5米高處突然掉下的一根鋼管(長1480毫米、管徑50毫米、重量4.9公斤)砸中頭部（未佩戴安全帽），工地安全監(jiān)護人員立即對其進行止血處理，然后緊急送往醫(yī)院救治，經(jīng)診斷其顱腦嚴重受損，生命體征正常?！臼鹿试颉?. 李某組織紀律性不強，自我防護意識差，擅自進入施工工地，是造成此次事故的的直接原因。2. 工程承包方在施工中未提前在施工工地設(shè)置安全通道，是造成此次事故的間接原因。3. 施工人員拆除腳手架管件隨意擱置，未采取可靠的防滑落措施，是造成此次事故的的間接原因?！痉婪洞胧?. 組織進行電業(yè)安全工作規(guī)程學(xué)習(xí)，并重點抓好落實工作，對司空見慣的違章行為要堅決嚴厲查處，使職工養(yǎng)成“遵章守紀，有章必循”的良好工作習(xí)慣。2. 對所有發(fā)包工程進行全面細致的檢查梳理，重點從防高空落物、防機械傷害、防觸電、防高摔等方面逐項檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和問題后及時下達整改通知書并驗收。3. 完善廠內(nèi)施工現(xiàn)場防護設(shè)施和安全警示標志，抓好安全預(yù)防措施的落實。4. 規(guī)范現(xiàn)場物品擺放，嚴格執(zhí)行檢修現(xiàn)場“五三制”，對防高空落物措施進行完善。違章巡檢設(shè)備，人員觸電傷亡【簡述】2007年10月18日，某電廠兩名檢修人員違章進入高壓帶電設(shè)備間隔巡視測溫時發(fā)生觸電，造成死亡1人，輕傷1人。【事故經(jīng)過】2007年10月18日10時40分，電氣分場變壓器班班長李某某（死者）帶檢修工李某對8號勵磁變壓器（型號ZLSC9-2500KVA，額定電壓15.75/0.83KV，額定電流91.6/1739.01A）進行例行巡查，李某某用手持式紅外測溫儀測溫，李某做記錄。李某某打開柜門（低壓側(cè)C相），右手持測溫儀器，左手扶柜門，將上半身探入柜內(nèi)，在完成兩個點溫度測量后，右手碰觸到勵磁變測溫線的航空插頭，觸電倒下。李某立即將李某某拉到勵磁變和整流室之間的過道，同時發(fā)現(xiàn)勵磁變溫控器二次線有火苗，在用手機向8號機控制室打電話報告“勵磁變有人觸電”的同時，隨手拿起測溫儀，將腳邁進勵磁變柜內(nèi)撲打火苗，觸電倒在勵磁變柜門外。此次事故造成1人死亡、1人輕傷?！臼鹿试颉?. 檢修人員違章進入高壓帶電設(shè)備間隔巡視測溫，是造成此次事故的直接原因。2. 李某將觸電人員脫離電源后，沒有立即進行急救，而采用錯誤的方法去試圖撲滅設(shè)備上的火苗，使其也發(fā)生人身觸電，是造成事故擴大的直接原因。3. 8號機組勵磁變柜門門鎖存在缺陷，致使人員能輕易拉開，設(shè)備缺陷管理制度沒有真正落實，是造成此次事故的間接原因。4. 現(xiàn)場管理松懈，檢修人員未經(jīng)運行人員同意辦理相關(guān)手續(xù)，進入高壓帶電設(shè)備間隔巡視測溫，是造成此次事故的間接原因。【防范措施】1. 以保人身為重點，以“兩票三制”抓手，深入開展反違章和全員控制差錯活動，加強生產(chǎn)環(huán)節(jié)與過程的安全監(jiān)督管理，杜絕無票作業(yè)。2. 對全廠場所、設(shè)備、溝洞蓋板、門鎖、欄桿等進行全面檢查，及時補充完善警示線、警告牌等安全設(shè)施。3. 加強應(yīng)急救護知識的培訓(xùn)工作，提高員工自救互救能力。擅入帶電間隔，野蠻作業(yè)損命【簡述】2007年05月21日，某電廠在外包項目機組C級檢修清掃母線工作時，一名檢修人員不聽勸阻，強行進入備用電源PT柜內(nèi)作業(yè)時觸電，造成死亡?！臼鹿式?jīng)過】2007年05月21日09時40分，工作負責(zé)人麻某在辦理了1號機6KV1B段母線清掃（檢修公司承包的1號機組C級檢修項目）許可開工手續(xù)后，到1號機6KV配電室通知作業(yè)組成員王某、萬某、蔡某、劉某等人員可以開工。下午，電氣專業(yè)負責(zé)人高某安排當(dāng)日380V段檢修（因故未開工）工作負責(zé)人張某（死者）到6KV1B段幫忙。15時許，張某進入1號機6KV配電室，作業(yè)組成員王某、萬某帶人正在盤前對開關(guān)進行檢修。高某對張某說：“我們已經(jīng)確認過了，6KV1B段北邊4個柜子有電，其余的可以工作”。張某說：“就一塊柜子有電，其他沒電”。高某說：“你不要講了，這四個柜子有電，我們不清掃了，一定要保證安全”。高某對張某進行安全措施交待后離去。張某帶領(lǐng)蔡某、劉某等四人在盤后清掃。稍后，張某要求將備用電源開關(guān)柜、備用電源PT柜、工作電源開關(guān)柜和工作電源PT柜的后柜門拆除進行清掃，蔡某提醒張某這四個開關(guān)柜內(nèi)帶電（實際帶電運行），后柜門不能打開。張某說：“只有最北面一柜子有電，其他沒電，可以拆除”。15時55分，張某進入備用電源PT柜內(nèi)作業(yè)，在場人員聽到“啊”的一聲，發(fā)現(xiàn)張某已經(jīng)昏迷在柜內(nèi)。立即電話通知電氣專業(yè)負責(zé)人高某和偃師市120救護中心。16時12分，備用電源解列，在場人員立即對張某進行現(xiàn)場緊急搶救。16時20分，張某送至偃師人民醫(yī)院進行搶救。19時30分，張某因搶救無效死亡?！臼鹿试颉?. 作業(yè)人員安全意識淡漠、安全技能缺乏、違章作業(yè)，是造成此次事故的主要原因。2. 6KV開關(guān)柜“五防”功能不全，是造成此次事故的間接原因。3. 隨意加入作業(yè)人員、安全交底及危險點分析預(yù)控工作流于形式，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 認真查找“兩票”執(zhí)行過程的問題和漏洞，加強作業(yè)人員對作業(yè)現(xiàn)場危險辨識、分析、防范能力的培訓(xùn)和檢查力度，嚴格工作票執(zhí)行環(huán)節(jié)和程序，重點要解決專業(yè)負責(zé)人、項目經(jīng)理對無票作業(yè)行為的重視程度和管理方法，確保工作票安全措施和危險點控制措施的真正落實到位。2. 對各項安全管理制度進行梳理、排查、補充、完善，尤其是對外委項目部的安全管理制度、臨時用工制度。在遵照甲方安全管理的基礎(chǔ)上，嚴格執(zhí)行大唐集團公司安全管理制度，以完善的機制建立嚴密、有序的安全管理體系，確保安全生產(chǎn)。3. 嚴格執(zhí)行重大操作、重要檢修項目開工前，部門領(lǐng)導(dǎo)、項目經(jīng)理必須到現(xiàn)場檢查安措、危險點分析、危險源隔離執(zhí)行情況。工作負責(zé)人應(yīng)具備必要的安全應(yīng)知應(yīng)會和安全管理知識，切實履行好自己的職責(zé)。4. 加強員工安全技能的培訓(xùn)力度，尤其要加強轉(zhuǎn)崗人員的安全技能培訓(xùn)工作，全面提高安全意識和防范能力，避免因必要的安全技能缺乏而無知、無畏，引發(fā)事故。冒險登高作業(yè)，墜落一死三傷【簡述】2008年05月19日，某電廠在進行吸收塔內(nèi)部檢查工作時，吸收塔內(nèi)腳手架平臺一架板支撐橫桿突然斷裂，致使平臺上的4名工作人員高處墜落，造成死亡1人，重傷3人?！臼鹿式?jīng)過】2008年05月07日，10號機組停運，進行B級檢修。05月19日下午15時10分，設(shè)備維修部副部長張某某（死者）、脫硫點檢員曹某某、除灰脫硫班副班長陳某某、除灰脫硫班技術(shù)員張某、工作成員沈某及2名生產(chǎn)用工共7人到達脫硫吸收塔內(nèi)部防腐檢查工作現(xiàn)場。其中，2名生產(chǎn)用工在脫硫吸收塔人孔門外等候，其余五人攀到約17.5米高的作業(yè)平臺進行檢查。曹某某、張某、沈某三人分散站在作業(yè)平臺上，張某某、陳某某站在作業(yè)平臺上方1.5米處的橫梁上。15時40分，張某某從橫梁下到作業(yè)平臺，瞬間，腳手架平臺東南側(cè)一架板支撐橫桿突然斷裂，張某某、曹某某、張某和沈某先后墜落至脫硫吸收塔底部。16時02分，120急救車到達現(xiàn)場接走曹某某、張某，張某某、沈某由單位車輛送醫(yī)院急救。16時40分，張某某因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。此次事故造成1人死亡，3人重傷?！臼鹿试颉?. 折斷的腳手桿斷裂處存在一深3.5cm、長5cm（沿橫桿外周邊測量）、寬約0.2cm左右的舊傷，強度不夠，載荷超過了其承受能力，是造成此次事故的直接原因。2. 作業(yè)人員高處作業(yè)未使用安全帶，是造成此次事故的直接原因。3. 腳手架的管理存在漏洞。腳手架桿使用前沒有檢查、驗收，腳手架搭設(shè)、驗收與使用等環(huán)節(jié)脫節(jié)，工作隨意性大，特殊工種作業(yè)管理不到位，是造成此次事故的間接原因。4. 工作票管理存在漏洞。鍋爐區(qū)域的全部腳手架搭設(shè)僅使用一張通用工作票，工作票安全措施失去針對性；脫硫塔檢查工作危險點分析存在嚴重漏洞，沒有提出可能發(fā)生高空墜落這一危險點，沒有針對高空墜落采取有針對性的防范措施，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 深入持久地開展反違章工作，組織學(xué)習(xí)集團公司關(guān)于開展違章積分管理指導(dǎo)意見、和本企業(yè)關(guān)于違章考核的相關(guān)規(guī)定，確保各級人員能夠熟知“反違章”具體內(nèi)容，使各種違章現(xiàn)象在員工中入腦、入心。2. 以典型嚴重違章作為反違章工作的切入點，加強對違章的考核。3. 加強起重、架子、廠內(nèi)機械等特殊作業(yè)的工作管理，輔助專業(yè)與主專業(yè)同等對待。4. 要重視對工作負責(zé)人的動態(tài)培訓(xùn)和考核，提高危險點分析能力，復(fù)雜的工作必須由所在工作班的直接上級對危險點分析進行審查把關(guān)。司機無證上崗，煤垛坍塌死亡【簡述】2007年01月23日，某電廠燃料管理部檢修工（轉(zhuǎn)崗后未取得特種作業(yè)操作證）駕駛推煤機上煤垛工作時煤垛坍塌，推煤機傾斜翻入煤堆下面，造成死亡?！臼鹿式?jīng)過】2007年01月23日07時45分，燃料管理部王某某（死者）上班后，從車庫將2號推煤機開出，到煤垛上對汽車煤進行整形工作。07時55分，當(dāng)推煤機行駛到煤垛上部時，因行走太靠煤垛邊沿，道路右側(cè)（斗輪機側(cè)）煤垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下面，落差約6米，推煤機翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機埋在下面。正在煤垛下面撿石頭的卸煤人員發(fā)現(xiàn)情況，立即趕到事故現(xiàn)場進行施救，同時迅速匯報有關(guān)人員，由于嚴重外傷和窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。【事故原因】1. 王某某在未取得特種作業(yè)操作證情況下違章駕駛推煤機上煤垛，由于對煤場作業(yè)環(huán)境和推煤機作業(yè)技術(shù)不熟悉，駕駛推煤機行駛太靠煤垛邊沿(推煤機行駛中距離煤堆邊沿應(yīng)大于1米)，致使煤垛塌方，推煤機傾斜翻下煤垛，是造成此次事故的直接原因。2. 推煤機管理不嚴，推煤機鑰匙未設(shè)專人保管，是造成此次事故的間接原因。3. 斗輪機取煤方式不合理，再加上連續(xù)幾天汽車進煤明顯減少，造成煤垛斗輪機側(cè)形成了10米高、幾十米長、近九十度的邊坡，是造成此次事故的間接原因。【防范措施】1. 加強對特種作業(yè)人員持證上崗的管理，嚴禁無證上崗。2. 加強車庫和鑰匙的管理，杜絕無證人員動用車輛。3. 嚴格執(zhí)行煤場管理辦法，加強現(xiàn)場的巡視和安全監(jiān)督，認真落實作業(yè)前及作業(yè)過程中的檢查項目，及時對煤堆整形，杜絕斗輪機將煤堆吃成陡坡。4. 加強生產(chǎn)人員培訓(xùn)，尤其是對各專業(yè)高級主管、點檢員、運行人員、二次系統(tǒng)管理人員、除灰脫硫和煤場作業(yè)人員等關(guān)鍵崗位在規(guī)章制度理解、執(zhí)行和技術(shù)能力提高等方面的培訓(xùn)。提高對現(xiàn)場危險因素辨識的能力。5. 組織全員開展“安全隱患排查活動”，不論是主廠房主設(shè)備還是附屬車間輔助設(shè)備，不論是本廠職工還是外來人員，認真檢查管理制度的執(zhí)行上是否存在漏洞，監(jiān)督管理是否留有死角，對查出的問題，有針對性地制定整改措施加以整改。違章拋擲地線，人員電弧灼傷【簡述】2009年12月08日，某電廠一名檢修人員在拆除9號機組主開關(guān)安229引線過程中，隨意拋擲放靜電接地線，導(dǎo)致母線對地線放電，造成2人輕度灼傷，母線停電，運行中的10號機組掉閘?！臼鹿式?jīng)過】2009年12月06日，檢修人員開始進行9號機組主開關(guān)安229改造工作（220kV系統(tǒng)為雙母線接線方式，布置形式為室內(nèi)兩層上下布置。一層布置有下母線、開關(guān)、CT、下刀閘等設(shè)備，二層布置上刀閘和上母線。由于該廠高壓開關(guān)不能滿足電網(wǎng)遮斷容量要求，按照技改計劃對高壓開關(guān)逐臺更換）。12月08日11時，在拆除完安229套管至CT、CT至開關(guān)引線后，開始拆除開關(guān)至上、下刀閘引線。工作成員張某某、葛某某負責(zé)在一層拆引線，工作成員倫某某、劉某某負責(zé)在二層提拉引線，工作負責(zé)人李某在二層監(jiān)護。按工序，首先拆除安229開關(guān)至母線刀閘C相引線，張某某、葛某某持從二層順下的牽引繩（呢絨）連同接地線登上升降平臺，將牽引繩和地線同時捆扎在安229開關(guān)的C相引線上,引線拆下后，在二層的倫某某、劉某某將引線拉至二層，并固定在二層欄桿上。11時30分，工作班成員開始拆除安229開關(guān)至母線刀閘B相引線。張某某、葛某某持從二樓順下的牽引繩（沒拿地線）上到升降平臺上，將牽引繩捆扎在準備拆除的B相引線上。11時53分，葛某某在拆卸下兩條B相引線的螺栓時，張某某隨即向二層的人員招呼：“地線?！贝藭r，倫某某將已經(jīng)接地的地線前端盤好，左手持地線后端，右手將地線向前下方（升降平臺方向）處拋擲過去。隨即發(fā)生一聲巨響，220kV下母A相對接地線放電，劇烈的放電聲音和弧光將倫某某和張某某擊倒，同時引起220kV母差保護動作，下母失壓。事故發(fā)生后，經(jīng)診斷，此次事故造成2人輕傷?！臼鹿试颉?. 檢修人員違章在升壓站作業(yè)隨意拋擲地線，是造成此次事故的直接原因。2. 作業(yè)指導(dǎo)書粗糙，對危險性較大作業(yè)的工序、工藝規(guī)定不清晰，缺乏對現(xiàn)場作業(yè)的指導(dǎo)性，是造成此次事故的間接原因。3. 現(xiàn)場監(jiān)護工作流于形式，監(jiān)護人員沒有認真監(jiān)督作業(yè)人員的行為，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 切實加強現(xiàn)場作業(yè)的組織管理，從認真開展“三講一落實”活動入手，針對作業(yè)的具體情況，結(jié)合人員精神狀態(tài)、工序、工藝、工器具、作業(yè)環(huán)境等因素，認真分析作業(yè)的危險點，提出有針對性、可操作的控制措施，嚴格抓好落實環(huán)節(jié)。2. 對違章作業(yè)不能以罰代管，必須掌握違章背后的深層次原因，究竟是業(yè)務(wù)能力、技術(shù)素質(zhì)的問題，還是僥幸、麻痹、不負責(zé)任。安全監(jiān)督部門要聯(lián)合人力資源、工會等相關(guān)部門，建立談話制度，與每個違章作業(yè)人員談話，必要時要與其家屬進行交流和溝通，采取人性化管理，提高員工遵章守紀自覺性。220千伏變電站側(cè)視圖安全帶成擺設(shè)，救命繩難救命【簡述】2007年06月12日，某電廠脫硝改造工程現(xiàn)場（某外包隊伍總承包脫硝建筑安裝工程，某安裝公司為其下屬分包單位，在本工程施工過程中，安裝公司接受總承包外包隊伍的管理），一名外包施工單位人員高處作業(yè)時雖佩戴安全帶，但未將安全帶拴掛在安全繩上，不慎由高處墜落，造成死亡?！臼鹿式?jīng)過】2007年06月12日上午，分包隊伍技術(shù)人員安排該公司王某某（死者）、周某等施工人員安裝空氣預(yù)熱器底部風(fēng)道，開工前進行了技術(shù)和安全交底，并履行了簽字手續(xù)，同時檢查作業(yè)人員安全帽、安全帶均佩戴齊全。11時左右，王某某和周某在6號爐南側(cè)空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)大梁上作業(yè)時，不慎墜落。由于周某拴掛了安全帶，墜落后被懸掛在半空，而王某某身配安全帶但未將安全帶拴掛在安全繩上，從標高24米的大梁上墜落至標高10.7米的空氣預(yù)熱器上，再彈落到5米高的吹灰管道處。附近作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)后救下周某。王某某送至醫(yī)院后搶救無效死亡。【事故原因】1. 分包隊伍施工人員王某某，違反電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）第584條“在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作，高度超過1.5米時，必須使用安全帶，或采取其他可靠的安全措施”的相關(guān)規(guī)定和作業(yè)前安全交底的要求，高處作業(yè)不拴掛安全帶，導(dǎo)致高處墜落，是造成此次事故的直接原因。2. 分包隊伍安全管理松懈，施工現(xiàn)場的安全管理存在嚴重漏洞，現(xiàn)場監(jiān)護不力，現(xiàn)場負責(zé)人和安全管理人員對所屬作業(yè)人員的安全管理不到位，是造成此次事故的間接原因。3. 總承包隊伍雖然對分包隊伍作業(yè)人員進行了安全教育、培訓(xùn)、交底并簽字，但對施工過程的安全控制有疏漏，沒有達到應(yīng)有的安全控制效果，是造成此次事故的間接原因。4. 發(fā)包部門對外包項目安全管理松懈，安全管理存在漏洞，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 對外包工程，要認真審查承包單位和有關(guān)人員資質(zhì)材料，簽署合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各方安全生產(chǎn)職責(zé)，切實履行甲方職責(zé)。2. 加強對總承包單位的管理，規(guī)范分包行為。在進行專項分包時，認真遴選分包隊伍，選用高素質(zhì)的分包隊伍。嚴禁各分包隊伍再次轉(zhuǎn)包。對于各分包單位的人員要進行安全教育與考試，合格人員方能進入施工現(xiàn)場。3. 切實加強外包工程施工現(xiàn)場的安全管理。要把施工現(xiàn)場的安全管理納入日常安全管理工作中，要聯(lián)合各施工隊伍，共同進行安全現(xiàn)場的監(jiān)督管理。對于施工人員的違章違紀行為，不僅要處罰其所在分包隊伍，還要連帶處罰總承包單位，督促其加強現(xiàn)場監(jiān)督。事故現(xiàn)場示意圖吊籃未經(jīng)檢驗，違章釀成大禍【簡述】2008年05月06日，某發(fā)電公司外包項目煙囪防腐施工作業(yè)人員違章指揮、操作未經(jīng)檢驗、沒有限位保護的吊籃，致使吊籃冒頂，煙囪頂部施工用鋼梁彎曲下降，造成吊籃中3人死亡?！臼鹿式?jīng)過】2008年05月06日上午，煙囪防腐施工單位申請對吊籃進行檢驗，9時許，技術(shù)監(jiān)督局專業(yè)檢驗人員到達現(xiàn)場，施工單位現(xiàn)場負責(zé)人楊某某答復(fù)尚不具備檢驗條件。已經(jīng)進入到施工現(xiàn)場煙道內(nèi)部的檢驗人員收集了有關(guān)吊籃的技術(shù)資料準備次日進行檢驗。10時10分，公司現(xiàn)場監(jiān)護人、項目負責(zé)人、施工方項目負責(zé)人等準備開會討論研究正式施工前的安全措施。公司現(xiàn)場監(jiān)護人在離開現(xiàn)場前將現(xiàn)場的監(jiān)護人職責(zé)書面移交給了施工單位現(xiàn)場負責(zé)人楊某某。10時40分，楊某某違章指揮徐某某（死者）、陳某（死者）、王某（死者）、蔡某某、柏某乘坐未經(jīng)驗收、沒有限位保護的小吊籃到煙囪頂部。在此過程中，由于違章操作小吊籃，小吊籃冒頂對頂部承重鋼梁產(chǎn)生強大的側(cè)向力，承重鋼梁由于沒有固定而傾倒，傾倒后的承重工字梁強度急劇下降而發(fā)生彎曲。5名作業(yè)人員立即緊急采取措施，制止小吊籃下墜。蔡某某、柏某爬出吊籃使用繩索進行自救。留在小吊籃上的徐某某、陳某、王某解下自己所系的安全帶，將安全帶一端系在小吊籃圍欄上，另一端系在保險繩上，也未能阻止小吊籃下墜，墜落地面后3人死亡。 工字梁上的蔡某某、柏某通過安全帶、安全繩和鋼絲繩爬上鋼梁，經(jīng)過煙囪爬梯成功脫險。 【事故原因】1. 升降吊籃承重工字鋼梁未采取固定措施，小吊籃超過提升鋼繩的機械極限位置后，發(fā)生冒頂，對頂部承重鋼梁產(chǎn)生強大的側(cè)向力而傾倒，傾倒后的承重工字梁強度急劇下降而發(fā)生彎曲，是造成此次事故的直接原因。2. 施工單位現(xiàn)場負責(zé)人違章指揮，允許使用未經(jīng)檢驗合格的小吊籃。施工單位5名作業(yè)人員違章使用吊籃，違章操作吊籃超過限位使小吊籃冒頂、是造成此次事故的直接原因。3. 小吊籃沒有投入限位保護（限位保護未接線），致使小吊籃冒頂時無保護，是造成此次事故的間接原因。4 公司煙囪防腐工程項目負責(zé)人，未認真落實施工現(xiàn)場安全防范措施，對施工隊伍的安全管理工作協(xié)調(diào)、監(jiān)督不力，對吊藍沒有經(jīng)過驗收就使用載人的情況失察，是造成此次事故的間接原因。【防范措施】1. 按照建設(shè)工程監(jiān)理范圍和規(guī)模標準規(guī)定（建設(shè)部86號令），總投資在3000萬元以上的項目、重點特殊項目，業(yè)主必須依法聘請監(jiān)理單位，承包方編制的組織措施和技術(shù)措施必須經(jīng)過監(jiān)理簽字認可，并在開工前對措施是否執(zhí)行到位進行確認簽字。2. 重大、特殊施工作業(yè)（如安裝、拆卸大型施工機械、腳手架）,的組織措施和技術(shù)措施應(yīng)聘請專家進行審查確認。3. 完善危險點分析措施，使危險點有針對性。對重大特殊項目設(shè)置安全風(fēng)險控制見證點，進行聯(lián)合檢查。4. 對于沒有監(jiān)理公司的項目（例如高空防腐作業(yè)），聘請安全資質(zhì)不低于施工單位的單位擔(dān)任監(jiān)理方，對施工方進行有效的安全監(jiān)督管理。上樓走神踏空,失衡墜落重傷【簡述】2007年11月18日，某電廠1名汽機運行值班員端著茶杯上樓梯時，未手扶欄桿，且精力不集中，單腳踏空，失去平衡，身體穿過樓梯扶手護欄網(wǎng)格，從4.06米高處跌落地面，頭部著地，造成重傷?！臼鹿式?jīng)過】2007年11月18日07時15分，汽機運行值班員李某端著茶杯從汽機0米上到3.5米，再由3.5米上6米運轉(zhuǎn)平臺時，未手扶欄桿，且精力不集中，單腳踏空，前額碰在樓梯踏步上，暫時昏厥后失去平衡，從4.06米高處的的樓梯扶手護欄處跌落，頭部著地。李某跌落后，被1名正在巡檢的電氣值班員發(fā)現(xiàn)后匯報值長，將李某送往醫(yī)院治療?！臼鹿试颉?. 李某上樓梯時精神不集中，行為不規(guī)范（上樓梯時一手端著茶杯，另一手未扶護欄），是造成此次事故的直接原因。2. 李某進入工作現(xiàn)場未按規(guī)定戴安全帽，導(dǎo)致傷情加重，是造成此次事故的間接原因。3.事發(fā)樓梯護欄高度0.86米，豎桿間距0.74米，無橫桿，為建設(shè)時形成（某電廠屬老小電廠），不符合電業(yè)安全工作規(guī)程要求（標準的護欄高度為1.05米），是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 立即對所有安全設(shè)施進行全面深入檢查，重點檢查現(xiàn)場高處作業(yè)平臺、孔洞、樓梯處的欄桿、護板，生產(chǎn)現(xiàn)場照明和樓梯通道的出入口、平臺、孔洞以及所有危險區(qū)域的警示牌，對不符合要求的設(shè)施立即制定整改計劃限期進行整改，對危急人身安全的重要場所隱患立即進行整改。2. 加強人員安全教育，規(guī)范人員安全行為，嚴厲查處不戴安全帽等違章行為。3. 在所有樓梯入口處懸掛“上下樓梯請扶好扶手”警示牌。私開閥門試驗，冒險作業(yè)喪命【簡述】2008年07月07日，某電廠檢修人員在處理輸煤皮帶間消防水管焊口斷裂缺陷時，私自打開閥門通水試驗，導(dǎo)致消防水管焊口爆裂，造成1人死亡?！臼鹿式?jīng)過】2008年07月04日，C8A皮帶電機上方噴淋消防水管焊口斷裂，此處由219mm變?yōu)?59mm，中間有一奧氏體不銹鋼大小頭過渡。檢修人員辦理工作票，處理焊口斷裂缺陷，工作負責(zé)人為蔡某某，工作班成員為黃某某、鐘某某(死者，實習(xí)生)以及三名腳手架工。值長批準工作結(jié)束時間為07月06日20時。07月06日17時30分，因工作未完成，辦理延期到7月8日18時。07月07日21時25分，焊接工作結(jié)束。黃某某和三名腳手架工清理現(xiàn)場，收拾工具，返回工具房，現(xiàn)場只留下蔡某某和鐘某某。21時30分，蔡某某用對講機與運行班長周某某聯(lián)系，噴淋消防水管檢修工作結(jié)束，要求進行充水試驗工作，周某某要求先將工作票押回。蔡某某在工作現(xiàn)場交代鐘某某待噴淋消防水管充水20分鐘后，如果水管沒有漏點，再上腳手架進行管道刷漆工作，然后在未將工作票押回到運行崗位的情況下，自行進行噴淋消防水管充水試驗。21時42分，蔡某某到鍋爐零米開啟C8A皮帶噴淋消防水手動總門向管道內(nèi)注水。此時，鐘某某擅自爬上腳手架準備給管道刷油漆，由于管道充水，系統(tǒng)壓力由正常的0.8Mpa下降到0.57Mpa，自動聯(lián)啟電動噴淋泵（系統(tǒng)壓力低于0.6Mpa連鎖動作），壓力升高到1.35Mpa管道發(fā)生水錘，導(dǎo)致噴淋消防水接頭焊縫斷裂，管道焊口斷裂后甩頭，擊中鐘某某腹部。22時25分，鐘某某送到縣人民醫(yī)院搶救。07月08日03時50分在某市中心醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，診斷為腹內(nèi)內(nèi)臟損壞出血。【事故原因】1. 蔡某某嚴重違反工作票管理規(guī)定，違章私自打開閥門，而且水流量控制不當(dāng)，造成噴淋消防水主泵聯(lián)啟，產(chǎn)生水錘，導(dǎo)致噴淋消防水管道崩斷，是造成此次事故的直接原因。2. 鐘某某擅自提前上腳手架檢修平臺冒險作業(yè)，是造成此次事故的間接原因。3. 檢修維護項目部安全管理存在漏洞，鐘某某作為學(xué)校安排到公司工作的實習(xí)生不得獨立作業(yè)，蔡某某違反規(guī)定，在工作現(xiàn)場其他人員離開的情況下，留下鐘某某單獨進行現(xiàn)場的刷漆作業(yè)，導(dǎo)致鐘某某的工作失去監(jiān)護，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 加強工作票和操作票的動態(tài)檢查。設(shè)備部門各專業(yè)點檢員對所簽發(fā)工作票的執(zhí)行情況至少進行一次動態(tài)檢查，并將檢查結(jié)果記錄在點檢日志中。發(fā)電部們各專業(yè)主管必須定期檢查本專業(yè)的操作票，并記錄在操作票動態(tài)檢查記錄本內(nèi)。安監(jiān)部繼續(xù)加強對工作現(xiàn)場的監(jiān)督檢查工作，加大對其考核力度，杜絕違章行為的發(fā)生。2. 各部門和項目部對于實習(xí)生、學(xué)徒工、保潔工和力工四類人員要加強現(xiàn)場監(jiān)護管理，在沒有工作負責(zé)人監(jiān)護的情況下、沒有取得相關(guān)崗位認證的情況下，上述四類人員不得在現(xiàn)場獨立作業(yè)，不得獨立進入生產(chǎn)現(xiàn)場，不得參加高危險作業(yè)。3. 針對噴淋消防水系統(tǒng)從設(shè)計和安裝所遺留的問題，請設(shè)計院進行一次全面的診斷分析，并根據(jù)診斷結(jié)果進行治理。事故現(xiàn)場圖片帶壓堵漏不當(dāng)，蒸汽噴出致亡【簡述】2007年02月27日，某熱電公司外包項目作業(yè)人員在進行帶壓堵漏工作時，門蓋法蘭吹開蒸汽噴出,造成1人死亡?！臼鹿式?jīng)過】1號機帶有供熱用戶4.0MPa高壓汽電動門（閥門型號：Z941Y-64-200；管道介質(zhì)：蒸汽；介質(zhì)溫度：380；介質(zhì)壓力：4.0MPa）門蓋法蘭發(fā)生漏泄，因受熱用戶70萬噸大乙烯等用戶用熱的限制，暫時無法停機處理，公司及時聯(lián)系某公司對此閥門漏泄處進行帶壓堵漏，在對某公司進行相關(guān)資質(zhì)審查后，雙方簽訂了某熱電有限責(zé)任公司某汽輪機4.0MPa電動一次門門蓋帶壓堵漏合同（合同號：設(shè)備-03）和安全協(xié)議，并對其具體外包施工的工作人員曹某某（死者）、林某某進行了安全教育培訓(xùn)。2007年02月26日，公司出具了熱力一種工作票（工作票號為：20070203033025；工作票內(nèi)容為：某機供熱用戶高壓汽電動門門蓋法蘭帶壓堵漏；工作期限為：2007年02月26日08時46分至2007年02月27日17時00分結(jié)束；工作地點：某機6米平臺），汽機分公司管閥班安排王某某協(xié)調(diào)配合曹某某、林某某進行帶壓堵漏工作，并在施工前進行了危險點分析和安全交底，并簽字確認。02月27日10時10分，曹某某、林某某在6米平臺對4.0MPa抽汽電動一次門門蓋法蘭泄漏處進行帶壓堵漏。在帶壓堵漏過程中工作人員用手槍風(fēng)鉆鉆孔，鉆孔至螺栓承載部位，因所鉆的孔太大減弱了螺栓的承載能力，導(dǎo)致螺栓斷裂，并促成其他螺栓在短時間內(nèi)依次開裂，門蓋飛出，蒸汽大量泄漏，造成曹某某、林某某受傷，運行人員立即停機，迅速將兩人送往某職工醫(yī)院進行搶救，曹某某經(jīng)搶救無效死亡。【事故原因】1. 作業(yè)人員在帶壓堵漏的工作過程中，注膠打眼打在閥門螺栓上，破壞了閥門螺栓結(jié)構(gòu)，使螺栓強度降低，是造成此次事故的直接原因。2. 注膠時增加了法蘭結(jié)合面的張力，導(dǎo)致閥門螺栓受力增大, 是造成此次事故的間接原因。【防范措施】1. 嚴格執(zhí)行“誰發(fā)包、誰管理”的原則，設(shè)備技術(shù)管理人員要向承包方提出施工的安全技術(shù)措施和施工工藝的要求，并對施工過程加強管理，對威脅設(shè)備或人身安全的施工過程要立即停工,中斷施工合同。2. 實行“雙工作人員負責(zé)制”，甲、乙雙方工作負責(zé)人必須同時履行工作責(zé)任，組織監(jiān)督施工人員安全施工、文明施工，按工藝施工。3. 嚴禁在帶壓堵漏過程中破壞設(shè)備的結(jié)構(gòu)，嚴格執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）中的第359條規(guī)定，不準在有壓力的管道上進行任何檢修工作。鉆頭破壞螺栓處圖片帶壓堵漏門座圖片無票加油作業(yè)，皮帶啟動送命【簡述】2007年05月08日，某電廠發(fā)生了一起外委單位人員無票、冒險違章作業(yè)，造成1人死亡?！臼鹿式?jīng)過】2007年05月08日上午，某電廠外委單位的檢修人員陳某某巡視檢查時發(fā)現(xiàn)1號斗輪機改向滾筒北側(cè)軸承溫度高，匯報班長胡某某。13點40分，胡某某電話通知陳某某（工作負責(zé)人）進行1號斗輪機改向滾筒北側(cè)軸承加油工作。陳某某向胡某某提出不辦理工作票不能進入現(xiàn)場工作，但胡某某未予理睬。陳某某在未堅持辦理工作票的情況下，帶領(lǐng)工作人員梁某（死者）、邵某進行軸承加油工作。14時05分，外委單位保潔人員王某某因清理241皮帶尾部現(xiàn)場撒煤的需要，聯(lián)系燃料運行人員徐某瞬間啟動241號皮帶。徐某接到聯(lián)系電話，通過煤場監(jiān)控系統(tǒng)查看無異常，經(jīng)過鈴聲預(yù)警后，啟動241號皮帶約3秒鐘后停下。在241號皮帶瞬間運行過程中，正在進行加油工作的梁某，順著改向滾筒與斗輪機高低壓配電室外墻空隙墜落至241回程皮帶上，人體隨運行中的回程皮帶移動，在移動至241回程皮帶調(diào)心托滾支架與回程皮帶間隙處時受到強烈擠壓。14時30分，陳某某、邵某將梁某送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查，16點30分，梁某傷勢急劇惡化，骨髂血管破裂失血性休克，搶救無效死亡?！臼鹿试颉?. 工作人員在聽到警鈴聲仍然冒險作業(yè)，造成了人員墜落，機械擠壓傷亡，是造成此次事故的直接原因。2. 外委單位燃料檢修班長胡某某違章指揮，發(fā)出違反電業(yè)安全工作規(guī)程和中國大唐集團公司工作票、操作票使用和管理標準的命令，同時工作負責(zé)人陳某某違反了電業(yè)安全工作規(guī)程中“工作人員接到違反本規(guī)程的命令應(yīng)拒絕執(zhí)行”的規(guī)定，擅自在正常生產(chǎn)備用設(shè)備上無票進行檢修工作，是造成此次事故的間接原因【防范措施】1. 深入開展“查領(lǐng)導(dǎo)、查思想、查作風(fēng)、查管理、查規(guī)章制度、查隱患”的六查工作。各級領(lǐng)導(dǎo)從自身做起,認真組織學(xué)習(xí)集團公司、分公司安全生產(chǎn)管理制度，全面開展安全整頓治理工作。2. 認真開展以“兩票三制”為核心的反違章工作，組織對“兩票”管理和使用各個環(huán)節(jié)進行梳理，查找存在的問題和漏洞，認真落實“兩票”三個100的要求，并加強對“兩票”執(zhí)行情況的動態(tài)檢查和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅考核紀律。3. 對生產(chǎn)、基建、多經(jīng)單位外委隊伍、人員進行全面排查，對不符合相關(guān)管理規(guī)定要求的隊伍、人員堅決予以清退。4. 加強外委人員的安全教育和培訓(xùn)，強化過程控制，切實杜絕外委隊伍人員無票作業(yè)等違章行為的發(fā)生。第二篇 設(shè)備事故（二）人員失誤篇系統(tǒng)異常誤判，盲目操作燒瓦【簡述】2007年01月31日，某電廠舊機組拆除工程工地。某省工業(yè)設(shè)備安裝公司工作人員聶某，在私自拆除6號機變電小室門時，門板倒向了8號機事故放油管，致油管連接焊縫斷裂泄漏。由于機組主油箱油位低信號未接線，運行人員未及時發(fā)現(xiàn)漏油現(xiàn)象，未及時解列機組，造成機組斷油燒瓦。【事故經(jīng)過】2007年01月31日凌晨，負責(zé)5號、6號機拆除工程的某省工業(yè)設(shè)備安裝公司一工作人員聶某，在拆除6號機變電小室門（約80公斤）時，門板未扶住，倒向了8號機事故放油管上，致油管連接焊縫斷裂泄漏。01月31日03時55分，8號機司機薛某發(fā)現(xiàn)“調(diào)速油壓低”信號發(fā)，調(diào)速油泵聯(lián)動（調(diào)速油壓低于0.9MPa時聯(lián)動），隨后“調(diào)速油壓低”信號消失，立即向合閘方向切換了調(diào)速油泵操作開關(guān)（把手復(fù)位），并檢查調(diào)速油壓1.20Mpa，潤滑油壓0.09Mpa，班長于某在沒有安排現(xiàn)場檢查的情況下，即下令斷開調(diào)速油泵聯(lián)動開關(guān)，并停了調(diào)速油泵，緊接著“主汽門關(guān)閉”信號發(fā)，機組負荷到零，但未解列。汽機運行班長于某判斷為機組誤跳閘，令司機薛某恢復(fù)。按復(fù)歸按鈕后，檢查機組潤滑油壓0.09Mpa，事故油壓0.27Mpa，就地掛閘，開啟自動主汽門、調(diào)速汽門，檢查電負荷在10MW至11MW間。4時4分，機組“潤滑油壓低”信號發(fā)，聯(lián)動機組交、直流潤滑油泵，“主汽門關(guān)閉”信號發(fā)。4時9分，助手雒某就地檢查發(fā)現(xiàn)油箱油位低，聞訊趕來的分場技術(shù)員朱某發(fā)現(xiàn)油箱油位到最低限，立即要求電氣解列，關(guān)閉事故放油一道門。由于機組解列過晚，造成了燒瓦事故?！臼鹿试颉?. 汽機運行人員缺乏保護主設(shè)備安全的意識、業(yè)務(wù)水平差，在機組主油箱油位下降，調(diào)速油壓降低，調(diào)速油泵聯(lián)動的情況下，未經(jīng)過認真檢查分析，也未就地檢查油箱油位情況，就簡單地停止了調(diào)速油泵運行。在停止調(diào)速油泵后，由于調(diào)速系統(tǒng)安全油壓降低，造成了自動主汽門關(guān)閉。此時運行人員仍未進行認真分析和詳細檢查，又誤判斷為機組跳閘是因為停運調(diào)速油泵時的油壓波動所造成，在原因不清的情況下盲目的進行了掛閘，耽誤了緊急停機的寶貴時機，是造成此次事故的直接原因。2. 外包工程管理不到位。施工隊伍在拆除6號機變電小室門時，安排人員不合理，安全措施不完善，安全監(jiān)護人沒有在現(xiàn)場進行監(jiān)護，使得此時拆除施工隊人員在無人監(jiān)管的情況下單獨作業(yè)。切割下的門板壓在了8號機事故排油管上，致油管斷裂大量泄漏，造成油壓低8機低油壓保護動作跳閘， 是造成此次事故的間接原因。3. 8號機事故排油管焊縫質(zhì)量不良，強度不足；油管遠端支吊架生根處焊接工藝不當(dāng)，強度過低導(dǎo)致了油管在外力作用下?lián)p壞，是造成此次事故的間接原因。4. 主油箱油位高、低報警信號投入不正常，失去了報警作用，使運行人員沒有及時發(fā)現(xiàn)油位下降的異常情況，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 認真對照防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施導(dǎo)則，切實落實各項反事故措施，糾正油箱油位報警漏接線、低油壓保護定值偏低和低油壓保護不跳發(fā)電機的問題。并對其它機組的類似問題進行檢查和整改。2. 加強運行人員的技術(shù)培訓(xùn)力度，提高對系統(tǒng)的熟悉程度，提高防范風(fēng)險意識，確保設(shè)備安全運行。3. 加強外委工程項目的安全管理，嚴格審查承包單位資質(zhì)和人員的安全培訓(xùn)教育情況；加強現(xiàn)場的安全管理，監(jiān)護人不到現(xiàn)場不許施工。4. 在拆除系統(tǒng)和運行系統(tǒng)之間進行可靠的物理隔離，防止施工人員接觸運行設(shè)備。5. 立即組織安排對機、爐外管焊縫及油系統(tǒng)焊縫進行普查，及時消除影響設(shè)備安全運行的隱患。安全措施不全，帶地刀合刀閘【簡述】2010年01月26日，某水電廠在進行線路開關(guān)保護裝置清掃、檢查工作，由于安全措施不完善，在關(guān)閉裝置柜門中振動導(dǎo)致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設(shè)備事故。【事故經(jīng)過】2010年01月26日，保護班趁500kV線路高抗接入、線路停電的機會，對XXXX開關(guān)進行合閘壓力閉鎖、跳閘壓力閉鎖回路檢查、試驗。試驗工作結(jié)束，工作負責(zé)人滕某某將柜上的控制電源小開關(guān)投入，恢復(fù)試驗工作所做的安全措施后，關(guān)上盤柜內(nèi)門。在關(guān)閉柜門過程中，中控室返回屏有相應(yīng)開關(guān)跳閘，指示轉(zhuǎn)綠燈；XXXXX隔離刀閘帶地刀誤合閘，指示轉(zhuǎn)紅燈。監(jiān)控系統(tǒng)有母線母差保護動作信號，母線保護動作。事故發(fā)生后，運行人員立即到現(xiàn)場檢查，XXXXX隔離刀閘三相在合閘位置，現(xiàn)地柜上沒有其他異常信號。公司立即組織專業(yè)人員對有關(guān)信號、計算機監(jiān)控系統(tǒng)的記錄進行了分析，并對可能發(fā)生的問題進行了檢查試驗（對XXXXX隔離刀閘控制回路進行檢查），結(jié)合設(shè)備資料，對照該刀閘自投入控制電源到動作合閘時間進行核查, 打開XXXXX隔離刀閘端蓋檢查，發(fā)現(xiàn)A、B相刀閘一次觸頭燒蝕，均壓罩部分損傷，氣室內(nèi)有殘留物?！臼鹿试颉?. 因裝置刀閘操作電源與控制電源合一，并由柜內(nèi)小開關(guān)控制，運行人員在進行XX出線轉(zhuǎn)入檢修狀態(tài)的操作中，XXXXX隔離刀閘斷開后沒有將其操作電機動力電源按規(guī)定斷開，使刀閘操作電機存在誤啟動的可能，是造成此次事故的直接原因。2. 瑞士ABB公司在刀閘控制設(shè)計上考慮不周，刀閘的操作電機主回路沒有串入地刀和斷路器的輔助接點作為閉鎖條件，合閘回路所有閉鎖條件沒有閉鎖自保持繼電器，使刀閘操作電機在自保持繼電器常開接點因故障閉合時誤啟動成為可能，是造成此次事故的直接原因。3. XXXXX隔離刀閘自保持繼電器接點松動幅度過大，在外力作用下常開接點誤閉合，啟動了XXXXX隔離刀閘操作機構(gòu)而引起刀閘誤合閘，是造成此次事故的直接原因。4. 各級生產(chǎn)管理人員及現(xiàn)場人員的安全風(fēng)險防控意識和風(fēng)險辨識能力不強，思想麻痹，運行、檢修維護的設(shè)備運行方式管理界面劃分不合理(運行人員只負責(zé)開關(guān)柜二次電源的總電源，而涉及到開關(guān)、刀閘操作動力電源的每個盤柜二次電源的投、切由檢修人員負責(zé))，從而導(dǎo)致了運行人員對線路檢修安全措施把關(guān)時所需切斷刀閘操作電源的忽略，是造成此次事故的間接原因。5. 技術(shù)管理工作粗放，在多年的生產(chǎn)運行維護中，過分依賴ABB公司技術(shù)服務(wù)，技術(shù)人員對開關(guān)、刀閘的控制系統(tǒng)沒有真正研究透徹，未能掌握其控制流程，致使設(shè)計上存在的隱患未能及時發(fā)現(xiàn)。運行、檢修規(guī)程對500kV斷路器進行有關(guān)試驗的要求沒有明確規(guī)定，對試驗的指導(dǎo)性和針對性不強，是造成此次事故的間接原因。6. 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不落實，各級管理和安監(jiān)人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作不夠細致，08、09年開展的隱患排查不徹底，未能發(fā)現(xiàn)刀閘控制回路和設(shè)備布置方式上存在的隱患，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備管理界面劃分存在的漏洞，沒有發(fā)現(xiàn)操作票、工作票存在的問題，是造成此次事故的間接原因。7. 盤柜元器件布置不合理，該現(xiàn)地控制柜設(shè)計布置為雙層結(jié)構(gòu)，所有繼電器安裝在一個活動的內(nèi)門上，運行規(guī)程和檢修規(guī)程均未對開關(guān)門操作要求輕開輕關(guān)，增加了誤動的機率，是造成此次事故的間接原因。8. 出線系統(tǒng)現(xiàn)地控制裝置是1993年開始投入使用，雖在2003年底對柜內(nèi)繼電器進行了更換，但其他控制設(shè)備沒有更換(包括閉鎖繼電器板等），加上因機組調(diào)峰任務(wù)較重且較為頻繁，機組轉(zhuǎn)輪因設(shè)計和制造的先天不足，廠房共振現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，加速了繼電器老化，使繼電器接點在振動力作用下閉合成為可能，是造成此次事故的間接原因。【防范措施】1. 嚴格執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程、集團公司電氣倒閘操作票規(guī)范和防誤操作管理制度。必須嚴格執(zhí)行刀閘操作后除斷開二次控制電源外，還必須斷開操作機構(gòu)動力電源的規(guī)定。2. 加強運行方式管理，所有設(shè)備、系統(tǒng)運行狀態(tài)的改變，必須由運行人員負責(zé)。3. 加強對運行規(guī)程、檢修規(guī)程和試驗規(guī)程的管理，強化運行人員對運行方式的認知和管理。電氣二次的相關(guān)試驗工作，必須明確試驗方法、步驟，運行方式，認真開展危險點分析。4. 在深入掌握控制回路原理的基礎(chǔ)上，組織開展二次回路的隱患排查，根據(jù)排查情況組織落實整改。5. 開關(guān)在檢修狀態(tài)時，必須將其兩側(cè)隔離開關(guān)、接地刀閘的操作電機直流電源空氣開關(guān)斷開，并做好相關(guān)標識，防止誤投該電源開關(guān)；對操作電機直流電源空氣開關(guān)在送電前必須檢查確認相應(yīng)的斷路器處于分閘位置。6. 完善開關(guān)設(shè)備二次部分的運行規(guī)程，對隔離刀閘、接地刀閘的操作直流電機電源做出明確的規(guī)定，規(guī)定隔離刀閘、接地刀閘的操作直流電機電源停、送電操作只能由運行人員執(zhí)行，每次操作做好記錄備查。7. 加強運行人員、繼電保護人員的技術(shù)培訓(xùn)力度，提高對設(shè)備控制回路的熟悉程度，防止出現(xiàn)“三誤”行為，提高防范風(fēng)險意識，確保設(shè)備安全運行。8. 對系統(tǒng)現(xiàn)地柜技術(shù)改造進行論證，咨詢廠家及專業(yè)機構(gòu)，制定可行性改造方案，報請上級單位審批，批準后進行技術(shù)改造，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。應(yīng)急能力不足，滑環(huán)燒損停機 【簡述】2008年07月18日，某電廠2號機組運行中負極集電環(huán)局部出現(xiàn)連續(xù)火花，并迅速發(fā)展、擴大，最終導(dǎo)致集電環(huán)燒損、機組非停?！臼鹿式?jīng)過】2008年07月18日06時09分，某電廠2號機負荷264MW，硬光字牌出“電氣預(yù)告警”，運行人員檢查DCS畫面出“AVR PREALARM（自動電壓調(diào)節(jié)器預(yù)報警組）”報警。06時13分，值班員李某在汽機房零米勵磁小間就地檢查發(fā)現(xiàn)監(jiān)控機出“轉(zhuǎn)子溫度高報警”，立即匯報值長。06時16分，主控制員吳某至汽機房12.6米集電環(huán)小間，檢查2號發(fā)電機集電環(huán)小間負極集電環(huán)南側(cè)下部有連續(xù)火花，迅速發(fā)展成為較短的線狀火花并開始有電弧放電現(xiàn)象，立即匯報值長，值長令降出力運行。06時18分，2機由負荷264MW，無功83.5MVar開始降出力，期間電弧放電現(xiàn)象逐漸加劇并開始冒煙，出現(xiàn)較大的放電聲。06時22分，主控制員吳某就地匯報集電環(huán)及碳刷架迅速著火，并有較大濃煙，值長令緊急停機。06時23分，負荷248MW，無功69.5MVar，手動打跳2汽輪機，鍋爐MFT動作，“程序逆功率保護”動作聯(lián)跳2號發(fā)電機，手動開真空破壞門，緊急停機?！臼鹿试颉?. 部分碳刷和集電環(huán)接觸不好，接觸電阻大，導(dǎo)致打火、發(fā)熱，并迅速發(fā)展、擴大，是造成此次事故的直接原因。2. 運行人員技術(shù)水平有限、應(yīng)急處理能力不足，當(dāng)發(fā)電機碳刷出現(xiàn)連續(xù)火花和放電現(xiàn)象時，沒有采取果斷的打閘措施，是造成此次事故的擴大原因。3. 檢修維護和運行人員人員未按時對發(fā)電機碳刷進行檢查，是造成此次事故的間接原因?！痉婪洞胧?. 加強發(fā)電機集電環(huán)和碳刷的運行巡檢和分析（1） 機組運行期間，運行值班員每2個小時進行巡檢，巡檢內(nèi)容包括：刷辮是否完好、碳刷是否有脫辮現(xiàn)象、導(dǎo)線是否氧化及有燒斷股線現(xiàn)象、集電環(huán)及碳刷積灰情況、碳刷是否跳動、是否存在火花等，并對發(fā)電機正、負極集電環(huán)分別進行一次全面溫度測量。（2） 機組運行期間，運行人員每3天對發(fā)電機每只勵磁碳刷進行一次電流及刷體溫度測量，并記錄每只碳刷的電流和溫度值，測量應(yīng)用經(jīng)檢驗合格的電流表（鉗型）和紅外測溫儀。測量后進行所有正極或負極碳刷電流之和與當(dāng)時的勵磁電流偏差分析，對電流嚴重偏大或偏小的碳刷，必要時進行更換，若出現(xiàn)碳刷卡澀，應(yīng)及時聯(lián)系維修人員處理。2. 加強發(fā)電機集電環(huán)及碳刷的點檢和分析（1） 機組運行期間，每天進行2次點檢，點檢內(nèi)容包括刷辮是否完好、碳刷是否有脫辮現(xiàn)象、導(dǎo)線是否氧化及是否有燒斷股線現(xiàn)象、碳刷集電環(huán)積灰情況、碳刷是否跳動、是否存在火花（檢查火花時應(yīng)關(guān)閉照明）等，并進行集電環(huán)溫度測量、發(fā)電機勵側(cè)末端軸承振動測量等，同時記錄對應(yīng)時刻的環(huán)境溫度、勵磁電流。（2） 機組運行期間，每月測量發(fā)電機軸電壓。（3） 每次機組檢修期間，分別測量正、負極集電環(huán)的晃動值。（4） 點檢員每3年進行集電環(huán)的硬度檢驗和表面探傷。3. 增設(shè)集電環(huán)溫度、集電環(huán)冷卻風(fēng)扇出風(fēng)溫度在線監(jiān)測裝置，設(shè)置二級報警值，并在運行操作員站或光字牌顯示。4. 加強發(fā)電機碳刷和集電環(huán)的劣化分析（1） 結(jié)合運行巡檢、專業(yè)點檢、在線監(jiān)測（如發(fā)電機勵磁電壓、電流、振動等）等方面數(shù)據(jù)，每天進行關(guān)于集電環(huán)溫度、勵磁電流、環(huán)境溫度三者之間的