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信息安全產(chǎn)品測試申請書 四川省信息安全測評中心編號: 密級：四川省信息安全測評中心產(chǎn)品測試申請書申請單位（公章）： 產(chǎn)品名稱： 申請日期： 四 川 省 信 息 安 全 測 評 中 心中國信息安全產(chǎn)品測評認(rèn)證中心西南測評中心申請單位基本情況申請單位全稱（中文）： 申請單位全稱（英文）： 地址： 郵政編碼： 1 法定代表人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系方式： 電話： 傳真： 手機(jī)： 電子郵箱： 工商登記注冊號（附企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本或上級主管部門批準(zhǔn)成立文件復(fù)印件）： 法人機(jī)構(gòu)代碼（附法人機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件）： 密碼主管部門的批文文號（附復(fù)印件）： 申請產(chǎn)品基本信息產(chǎn)品名稱（中文）： 產(chǎn)品名稱（英文）： 型號及版本號： 產(chǎn)品形態(tài)：軟件 硬件 固件 設(shè)計研發(fā)單位： 代碼來源：自主開發(fā) 改造 引進(jìn)國外產(chǎn)品 生產(chǎn)廠商： 應(yīng)用領(lǐng)域：政府部門 金融部門 企事業(yè) 其他 產(chǎn)品價格： 該產(chǎn)品同系列其他產(chǎn)品有： 送(抽)樣產(chǎn)品明細(xì)表產(chǎn)品名稱數(shù)量形式（軟件/硬件，整機(jī)）簡要描述送（抽）樣人時間填表人： 填表日期： 委 托 書 本單位自愿申請四川省信息安全測評中心/中國信息安全產(chǎn)品測評認(rèn)證中心西南測評中心對 進(jìn)行安全測試，有關(guān)測評事宜委托 全權(quán)代理，請測評中心予以接洽。法定代表人（簽名）： 申請單位（公章）： 日期： 年 月 日附：代理人簡況姓名性別年齡現(xiàn)任職務(wù)電話傳真 電子郵箱郵政編碼 通信地址申請單位聲明 本單位申請信息安全測試，愿意按照四川省信息安全測評中心/中國信息安全產(chǎn)品測評認(rèn)證中心西南測評中心的有關(guān)程序和規(guī)范要求，接受測試活動全過程。同時，本次測試申請不論通過與否，有關(guān)產(chǎn)品測試的費用，均按要求

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