基于CA認(rèn)證電子簽名及醫(yī)療文書(shū)無(wú)紙化的探索與實(shí)踐

基于 CA認(rèn)證 電子簽 名及醫(yī)療文書(shū)無(wú)紙化 的探索與實(shí)踐 廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院 陳能太 2010.05.25 基本情況、背景、過(guò)程 n 95年歷史，中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院，三級(jí) 甲等綜合性醫(yī)院，中山大學(xué)、廣東醫(yī)學(xué)院、 廣州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院 n 編制床位： 1200張（展開(kāi) 1600張） n 年門(mén)診量： 144萬(wàn) n 年住院量： 4.8萬(wàn) n 處手術(shù)量： 1.9萬(wàn) n 總收入： 7.8億 n n n n n n 全院子系統(tǒng) 70余個(gè)，覆蓋 全院業(yè)務(wù)，系統(tǒng)高度集成， 基本實(shí)現(xiàn)了全院數(shù)字化。 全院系統(tǒng)從 2004年全面投 入運(yùn)行，不斷完善和擴(kuò)展， 安全運(yùn)行至今。 內(nèi)網(wǎng)工作站 1100臺(tái)，外網(wǎng) 200臺(tái)。 電子簽名的硬件平臺(tái)： 實(shí)施電子簽名動(dòng)因： 醫(yī)療質(zhì)量管理 方便 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)院 整體營(yíng) 運(yùn)效率 我院在用 1353個(gè) KEY 全院檢 查科室： 放 射、超聲、 電生 、 胃腸鏡、病 理 、心 電、喉鏡、支纖鏡 、 核醫(yī)學(xué) 檢驗(yàn)科 門(mén)診醫(yī)生 門(mén)診 藥房處方發(fā)藥 、 擺藥 處方無(wú)紙化 檢查申 請(qǐng)單無(wú)紙 化 檢驗(yàn)申請(qǐng)單無(wú)紙化 注射、輸 液?jiǎn)螣o(wú)紙 化 2007年 電子病 歷質(zhì)量 保證 住院醫(yī)生：病記、醫(yī)囑、會(huì) 診 住院護(hù)士：護(hù)記、執(zhí) 行、 護(hù)理單 臨床路徑 手術(shù)麻醉：醫(yī)生醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí) 行 血庫(kù) 集成系 統(tǒng)：心電 系統(tǒng)、手術(shù)麻醉心電 監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 電子病歷歸檔系統(tǒng) 2010.01.01電子病歷無(wú)紙化電子歸檔 （知情文件除外） 2008-2009年 法理依據(jù) n n n 電子簽名法 于 2004年頒布，條款中沒(méi)有排 除衛(wèi)生行業(yè)電子簽名的應(yīng)用。 衛(wèi)生部 電子病歷基本規(guī)范 今年 4月施行，肯 定了可靠的電子簽名在電子 病歷中簽名的合 法 性，并把電子簽名功能作 為電子病歷系統(tǒng)的 組 成部分， 電子病歷可 以實(shí)行電子存儲(chǔ) 。 衛(wèi)生部 最近發(fā)布 衛(wèi)生系統(tǒng)電 子認(rèn)證服務(wù)體系 系列規(guī)范 ： 電子認(rèn)證 服務(wù)規(guī)范 數(shù)字證 書(shū)應(yīng)用集成規(guī)范 數(shù)字證書(shū)格式規(guī)范 數(shù)字證書(shū)介質(zhì)技術(shù)規(guī)范 數(shù)字證書(shū)服 務(wù)管理平臺(tái) 接入規(guī)范 住院電子簽 名的 基礎(chǔ) n n n n n n n n n n 門(mén)診無(wú)紙化的 經(jīng)驗(yàn)與效 果 電子簽 名集成技術(shù) ； 提 高了門(mén)診整體運(yùn)營(yíng)效率 ； 降低了運(yùn)營(yíng)成本； 門(mén)診無(wú)紙 化運(yùn)作得到了病人 認(rèn)同； 完成了住院檢查、檢驗(yàn)的電子簽名 。 完整的電子病歷信息平臺(tái) 住院電子病 歷條件：內(nèi)容完整、管理規(guī)范、質(zhì)控嚴(yán)密、 質(zhì) 量較好、應(yīng)用全面 質(zhì)控系統(tǒng)與電子病歷基本同時(shí)啟用，促進(jìn)了病歷質(zhì)量提高 2006年開(kāi)始的病歷集中打印、委托簽名，要求病歷 完 整、 規(guī)范質(zhì)量 n 加強(qiáng)電子 病 歷質(zhì)量管理 把 80%以上工作是完善電子病歷管理： n 病歷 個(gè)人、科室、主任 /護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控（環(huán)節(jié)、 轉(zhuǎn)科、終末、交叉、重點(diǎn)）及病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰； n 基于工作站 /電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)； n 住院 檢查預(yù)約； n 會(huì)診； n 移動(dòng) 查 房 及移動(dòng)護(hù)理； n 護(hù)理 記錄表單化； n 首頁(yè)必填項(xiàng)目強(qiáng)制； n 電子 病歷管理功 能（病歷的 復(fù)印、借閱、修改、封存等） n 軟件調(diào)整 n 流程調(diào) 整、結(jié)構(gòu)調(diào)整 、代碼組件化； 建立電子病 歷 管理制度 n 醫(yī)療文件無(wú)紙化 實(shí) 施方案； n 無(wú)紙化住 院病案 質(zhì)量管理方案； n 關(guān)于 電子病歷管理規(guī)定； n 電子 病歷獎(jiǎng)罰細(xì)則； n 電子 病歷復(fù)印、修改、借閱管理規(guī)定； n 后臺(tái)數(shù) 據(jù)修改管理制度； n 數(shù)據(jù) 字典維護(hù)管理制度； n 電子 證書(shū)費(fèi)用管理辦法。 內(nèi)容完 整的電 子病歷 病歷質(zhì) 控時(shí)點(diǎn) 醫(yī)生工作站的質(zhì)控 功 能 質(zhì)控科 ：查詢病 歷質(zhì)控信息 病歷未 達(dá)標(biāo)匯總和 明細(xì)查詢 會(huì)診管 理 項(xiàng)目 方法 醫(yī)生處理方法 護(hù)士處理方法 醫(yī)囑 開(kāi)醫(yī)囑、停 醫(yī)囑 、消取醫(yī)囑 轉(zhuǎn)抄、 執(zhí) 行臨囑 病歷部分 每段病記 護(hù)理記錄 每段護(hù)記、主 護(hù)理表每 行、 一般護(hù)理表單每表 術(shù)中醫(yī)囑 麻醉師開(kāi)術(shù) 中醫(yī)囑 、及相關(guān)文書(shū) 術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行 檢查 /輸血 每個(gè)報(bào) 告 功能科 室的護(hù)士 試敏 檢驗(yàn) 每個(gè)報(bào) 告 會(huì)診 申請(qǐng)人和會(huì)診人 簽名環(huán)節(jié)和簽 名 點(diǎn) 需要改造的系統(tǒng) n 門(mén)診醫(yī)生站 n 門(mén)診藥房 n 放射醫(yī)生站 n 醫(yī) 技醫(yī)生站 n 醫(yī) 技護(hù)士站 n 檢驗(yàn) n住院醫(yī)生 站 n護(hù)士工作站 n臨床路徑 n手術(shù) 麻醉系統(tǒng) n輸血系統(tǒng) n會(huì)診 n電子病 歷管理系統(tǒng) n病歷質(zhì)量 控制系統(tǒng) 電子簽 名的格式 、方式 n 第三方 論證機(jī)構(gòu)：廣東省電 子商務(wù)認(rèn)證中心 n 采用 P7簽名格式： 摘要 +公鑰 =簽名數(shù)據(jù)（存放在數(shù)據(jù)表中） n 每個(gè) 簽名生成文件大約 2K n 按我 院工作量計(jì)算： 80G/年 n 單簽： 檢查報(bào)告、病護(hù)、護(hù)記、手術(shù)麻醉、會(huì)診、 護(hù)理表單 n 批簽： 醫(yī)囑（按組）、檢驗(yàn)、發(fā)藥、擺藥 電子病 歷無(wú)紙化 歸檔過(guò)程 醫(yī)生工作站 （終 末三級(jí) 質(zhì)控后提交病歷） 收紙文件和 填 寫(xiě)清點(diǎn)單 （主要知情文件） 信息科人員進(jìn)行 ICD編碼 病案人 員進(jìn)行電子 歸檔 產(chǎn)生有無(wú)效 電子簽名反饋到相 關(guān)工作站 產(chǎn)生獨(dú) 立的電 子病歷文件（ XML） 移動(dòng)查房支持電子簽名 移動(dòng)護(hù)理支持電子簽名 處方（ 醫(yī)生、發(fā)藥擺藥 ）電子簽名 開(kāi)醫(yī)囑與執(zhí) 行醫(yī) 囑電子簽名 病程記 錄電 子簽名 會(huì)診電 子 簽名 麻醉醫(yī)囑及 護(hù)士執(zhí) 行電子簽名 基礎(chǔ)護(hù) 理表單電 子簽名 ?？谱o(hù)理表 單電 子簽名 檢查報(bào)告電子簽名 檢驗(yàn)報(bào)告電子簽名 紙質(zhì)病歷掃描 歸檔電子病歷 2003年 2009年 增長(zhǎng)率 總?cè)藬?shù) 1206 1707 41% 門(mén)診量 (萬(wàn)） 83.7 145 72.3% 住院量 (萬(wàn) ) 2.24 4.8 114.3% 總收入 (億 ) 2.7 7.8 188.8% 電子簽 名的效 益 n n n 效率及方便 性：門(mén)診、住院、 檢查、檢驗(yàn) 門(mén)診： 150萬(wàn)門(mén)診量的處方 、檢查申請(qǐng) 、檢驗(yàn) 申請(qǐng)、注射單的紙及打印機(jī) 住院：近 5萬(wàn)病人病歷：病 歷的收集與 裝訂， 病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告的紙及打印機(jī) 我院電 子簽名幾 個(gè)問(wèn)題的探討 n 黑名單 n 登錄方式 n KEY管理：臨時(shí) KEY、主任 KEY 有待研究的幾個(gè)問(wèn)題 n n n n n n n 醫(yī)院適合電 子病歷管理的制度、規(guī)范 ？ 電子簽名 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響：正面？負(fù)面 ？ 電子簽名 效 益的定量研究：效率 ？證書(shū)、存儲(chǔ)、 用 電成本？ 醫(yī)療文件 病人簽名： 指紋？ 電