胸外科抗菌藥物臨床應用 ppt課件.ppt

心胸外科抗菌藥物的合理應用 1 內容 2 一 胸外科抗菌藥物處方點評 5 6月 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 一 抗菌藥物處方點評分析 病例來源及抗菌藥物使用率抽取心胸外科2015年5 6月份住院歸檔病歷275份 使用抗菌藥物的病例185份 5 6月抗菌藥物使用率及使用強度均超過目標值為 60 50DDD 3 一 抗菌藥物處方點評分析 抗菌藥物不合理使用總體情況1 185份使用抗菌藥物的病例中 使用不合理有42 82 份 占22 70 42 185 4 一 抗菌藥物處方點評分析 抗菌藥物不合理使用總體情況2 抗菌藥物聯(lián)合使用75例次 占40 54 聯(lián)合用藥例次排名前四是 頭孢匹胺 依替米星 18例次 頭孢唑肟 依替米星 9例次 頭孢替唑 依替米星 8例 頭孢匹胺 左氧氟沙星 7例次 5 6 一 抗菌藥物處方點評分析 抗菌藥物不合理使用總體情況3 抗菌藥物品種選擇 使用前三位的是頭孢匹胺 68例次 頭孢唑肟 54例次 依替米星 53例次 7 8 一 抗菌藥物處方點評分析 4 抗菌藥物使用療程過長 23例次 如手術預防用藥11天 依替米星單用17天等 5 抗菌藥物品種選擇不適宜 8例次 如單用依替米星抗感染 使用三代頭孢 頭孢唑肟 頭孢他啶等 左氧氟沙星 哌拉西林他唑巴坦術中預防用藥 6 抗菌藥物使用指征不明確 7例次 如診斷為 1 左肺小結節(jié) 2 高血壓病 使用 頭孢匹胺 預防感染 7 抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜 11例次 病程中未說明聯(lián)用理由 就聯(lián)合用藥 如 頭孢替唑 依替米星 8 抗菌藥物更換無指征 7份 如先使用頭孢替唑3天 再使用哌拉西林他唑巴坦10天 再使用頭孢替唑10天 換用時未說明理由 9 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科常見手術及切口分類 類切口 胸壁腫物 胸腔閉式引流術 單純血胸及胸腔積液 肋骨腫物肋骨部分切除 胸壁缺損小 食管裂孔疝 胸骨旁疝修補術 胸骨正中劈開胸腺瘤切除術 心血管手術 類切口 胸腔鏡下肺大皰切除術 賁門失弛緩癥 肺 食管手術 支氣管囊腫切除術 類切口 10 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科術后感染并發(fā)癥胸部手術后 淺表切口感染 肺炎 胸膜感染 縱隔感染等心臟大血管術 淺表切口感染 肺炎 縱隔感染 心內膜炎等 11 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術后感染的危險因素 12 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術后感染的病原學分析淺表切口感染 主要病原菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 胸膜感染 以革蘭陰性桿菌為主 大腸桿菌及銅綠假單孢菌較為常見 其次有金黃色葡萄球菌 肺炎球菌和厭氧菌等 食管 氣管或肺膿腫等術后的胸膜感染多為混合性感染 革蘭陰性桿菌中主要為銅綠假單孢菌等假單胞菌屬及大腸桿菌 革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌 肺炎球菌和厭氧菌 13 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術后感染的病原學分析縱隔感染 以金黃色葡萄球菌 銅綠假單孢菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主 肺部感染 主要為革蘭陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單孢菌 黏質沙雷菌等 其次是革蘭陽性球菌 金黃色葡萄球菌等 約1 5的患者是二種或二種以上細菌引起的混合感染 14 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術后感染的病原學分析呼吸機相關肺炎 心臟大血管術 主要病原菌有不動桿菌屬 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 腸桿菌屬 假單胞菌屬 主要是銅綠假單孢菌 克雷伯菌屬 真菌等 其中以革蘭陰性桿菌為主 占2 3 余1 3為假單孢菌 深靜脈導管和起搏導線相關感染 主要病原菌為金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬 感染性心內膜炎的病原菌較多 幾乎所有種類細菌或真菌都可引起感染性心內膜炎 15 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術后感染的病原學分析人造瓣膜心內膜炎 早期 1年內 主要由金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬引起 晚期 1年后 主要病原菌為鏈球菌屬 葡萄球菌屬和腸球菌 近年葡萄球菌心內膜炎有增加趨勢 以表皮葡萄球菌多見 在鏈球菌性心內膜炎中草綠色鏈球菌約占50 16 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科的SSI發(fā)生率胸外科手術相關感染發(fā)生率為0 7 2 0 開胸術后肺部感染發(fā)生率為20 75 其病死率高達30 46 胸腔鏡手術的感染發(fā)生率低于開放性胸腔手術 17 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 SIGN 手術中的抗生素預防給藥 國民臨床指南 2008 1 表示高品質的薈萃分析 隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述 或具有非常低的偏倚風險的隨機對照試驗1 表示正確進行的薈萃分析 系統(tǒng)綜述或具有非常低的偏倚風險的隨機對照試驗2 表示正確進行的病例對照或隊列研究 具有非常低混雜風險或偏倚 和因果關系的中度概率 18 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物預防性應用的選擇 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38號 19 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物預防性應用的選擇 臺灣 預防性抗菌藥物使用之管制措施 20 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物預防性應用的選擇預防性抗菌藥物的合理選擇包括頭孢唑林 若MRSA定植 則選用萬古霉素 若患者對 內酰胺類抗菌藥物過敏 則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌 若手術部位存在革蘭陰性菌感染可能 則在萬古霉素或克林霉素外需額外添加一種抗菌藥物 如頭孢唑林和喹諾酮類抗菌藥物 Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults 21 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 心血管手術抗菌藥物預防性應用的選擇心血管手術的抗生素預防僅在一下情況被證實有效 腹主動脈重建下肢手術切口涉及腹股溝任何血管手術置入人工假體 異物因缺血行下肢截肢術心臟手術安裝永久心臟起搏器預防 頭孢唑啉1 2gIV單劑或q8h 1 2d頭孢呋辛1 5gIV單劑或q12h 總劑量6g萬古霉素1gIV單劑或q12h 1 2d 熱病 桑德福抗微生物治療指南 第43版 22 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 放置胸管預防用抗菌藥物的選擇1 自發(fā)性氣胸和非創(chuàng)傷性適應癥 放置胸管不需預防性使用抗菌藥物2 穿透性損傷 創(chuàng)傷或穿透性外傷 放置胸管需要預防性使用抗菌藥物 Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults 23 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 對胸外科抗菌藥物預防性應用的建議單純 類切口手術一般不需預防性使用抗菌藥物 如胸壁脂肪瘤手術 肋骨腫物部分肋骨切除術 食管裂孔疝 胸骨旁疝修補術等 有些 類切口手術范圍大 時間長 污染機會增加 或者有感染高危因素者 如高齡 糖尿病 惡性腫瘤 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 腫瘤放化療患者 接受器官移植者 長期使用糖皮質激素者等 營養(yǎng)不良等 可以預防性使用抗菌藥物 一般術中給予1劑即可 最長不超過24小時 類切口手術如肺 食管手術可以預防性使用抗菌藥物 用藥療程一般不超過48小時 24 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 對胸外科抗菌藥物預防性應用的建議胸外科手術 食管 肺 選用第一代頭孢菌素 頭孢唑啉 頭孢替唑 頭孢硫脒 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢曲松 心臟大血管手術選用第一代頭孢菌素 頭孢唑啉 頭孢替唑 頭孢硫脒 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 若懷疑MRSA定植 則選用萬古霉素 若患者對 內酰胺類抗菌藥物過敏 則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌 25 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 對胸外科抗菌藥物預防性應用的建議外傷性手術視創(chuàng)口污染程度應預防性使用抗菌藥物 療程視具體患者感染的情況酌情延長 如術前已存在細菌感染的手術 如膿胸清理術 食管破裂修補術不在預防用藥范疇 放置胸管預防用抗菌藥物的選擇依據(jù)情況而定 26 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物治療性應用的選擇膿胸 胸腔積液 呼吸機相關性肺炎感染性心內膜炎 人造瓣膜 27 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸 1 社區(qū)獲得性胸腔感染最常見病原菌是革蘭陽性需氧菌 革蘭陰性致病菌如腸桿菌科 大腸桿菌 流感嗜血桿菌在培養(yǎng)中較多見于混合感染 單發(fā)者相對較少 2 院內獲得性胸腔感染常見病原菌為金黃色葡萄球菌 其次常見病原菌主要是革蘭陰性需氧菌如大腸埃希菌 腸桿菌屬 假單胞菌 這部分患者病情嚴重 常需要轉入重癥監(jiān)護病房 28 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸需要覆蓋厭氧菌 除非培養(yǎng)結果明確為肺炎鏈球菌 青霉素以及 內酰胺酶抑制劑復方制劑 甲硝唑 頭孢菌素可以很好地透過胸膜腔 青霉素對常見致病菌耐藥性較高 故不建議選用 內酰胺類復合制劑仍是肺炎鏈球菌和米氏鏈球菌的有效藥物 29 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸除非有確切的臨床證據(jù)或臨床上高度懷疑非典型致病菌感染 否則就不應該使用大環(huán)內酯類抗生素 天然大環(huán)內酯類對革蘭陽性球菌 陰性球菌和厭氧菌 以及支原體屬 衣原體屬等非典型病原體具有較好的抗菌活性 合成大環(huán)內酯類對流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增強 對支原體屬 衣原體屬等非典型病原體的作用也顯著增強 30 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸氨基糖苷類抗生素胸膜透過率不佳而且在胸腔積液的酸性環(huán)境中可能失效 因此應盡量避免使用 氨基糖苷類抗菌藥物血漿蛋白結合率均低 多數(shù)在10 以下 其穿透力很弱 主要分布在細胞外液 可透過胎盤屏障 不能透過血腦屏障 在腦膜炎時也難以在腦脊液中達到有效濃度 31 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸克林霉素的胸腔濃度高 因此青霉素過敏的患者可以應用克林霉素單藥治療 或聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢菌素 碳青霉烯類抗生素如美羅培南 三代頭孢菌素和廣譜青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性 可作為備選 克林霉素對各類厭氧菌有強大抗菌作用 對需陽革蘭陽性菌有顯著活性 對部分需陽革蘭陰性球菌等也有抑制作用 但腸球菌 MRSA 肺炎支原體對本類藥物不敏感 32 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸 熱病 桑德?？刮⑸镏委熤改?第43版 33 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎 Ventilatorassociatedpneumonia VAP 是指機械通氣 MV 48小時后至拔管后48小時內出現(xiàn)的肺炎 是醫(yī)院獲得性肺炎 Hospital acquiredpneumonia HAP 的重要類型 其中MV 4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP 5天者為晚發(fā)性VAP 34 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎分期 35 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎疾病負擔國外發(fā)病率為6 52 病死率為14 50 國內發(fā)病率為4 7 55 8 病死率為19 4 51 6 機械通氣時間延長5 4 14 5dICU留治時間延長6 1 17 6d住院時間延長11 12 5d美國 增加4000美元 每次住院 36 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎的預防霧化吸入抗菌藥物 機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP 2C 靜脈使用抗菌藥物 機械通氣患者不應常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP 如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應用時 應考慮細耐藥問題 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 呼吸機相關性肺炎預防 診斷和治療指南2013 37 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎的經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機 VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療 1C 初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇 早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療時無需選擇廣譜抗菌藥物 晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起 應選擇廣譜抗菌藥物 以確保療效 并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機會 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 呼吸機相關性肺炎預防 診斷和治療指南2013 38 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎的經(jīng)驗性治療 39 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關性肺炎的經(jīng)驗性治療單藥 聯(lián)合用藥的策略 VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療 若考慮病原體為多重耐藥致病菌 可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療 1B 多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的效果和預后進行了評估 結果只提示 對銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染 聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高 但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無著差異 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)