ICU譫妄與處理.ppt

Delirium ICU病人譫妄及處理 內(nèi)容提要 譫妄概念 主要特征和分類譫妄的危害譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素譫妄評估及診斷譫妄的預(yù)防譫妄治療 譫妄的定義 譫妄 是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài) 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征 意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵 譫妄的主要特征 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng) 注意力不集中 思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變 伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài) 還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng) 睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒 也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有 情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差 情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別 譫妄的分型 活動(dòng)過多型 活躍型 約占30 主要表現(xiàn)為 興奮不安 喊叫 情緒不穩(wěn) 拔管 活動(dòng)過少型 安靜型 約占24 主要表現(xiàn)為 退縮 感情 貧乏 淡漠 昏睡 反應(yīng)降低 軟弱無力 無交流等 66 84 未被重視 混合型約占46 主要表現(xiàn)為 上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn) 譫妄的危害 譫妄增加ICU成年患者的病死率譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間譫妄與ICU成年患者轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān) 譫妄的危害 發(fā)病率高ICU非機(jī)械通氣20 50 ICU機(jī)械通氣70 87 死亡率高譫妄1天 升高10 預(yù)后不良功能恢復(fù)差發(fā)生各種并發(fā)癥認(rèn)知功能障礙創(chuàng)傷性精神病抑郁焦慮睡眠障礙住院時(shí)間ICU停留時(shí)間延長費(fèi)用 譫妄的危害 譫妄產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素 既往罹患癡呆 高血壓和酗酒史 入院時(shí)病情重昏迷是ICU成年患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關(guān)系尚缺乏一致性證據(jù)苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素丙泊酚的使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù) 譫妄產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素 應(yīng)激環(huán)境 NOISE 譫妄評估與監(jiān)測 推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測 1B ICU意識(shí)模糊評估量表 ConfusionAssessmentMethodfortheICU CAM ICU 和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist ICDSC 是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具 A 臨床實(shí)踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的 B ICDSC評判標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目評分1 意識(shí)變化水平 如為A或B此時(shí)暫停評價(jià) A無反應(yīng)0分B對于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng)0分C對中輕度和中度刺激有反應(yīng)1分D正常清醒0分E對正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)1分2 注意力不集中0或1分3 定向力障礙0或1分4 幻覺 幻想性精神癥狀態(tài)0或1分5 精神運(yùn)動(dòng)性激越或者阻滯0或1分6 不恰當(dāng)?shù)恼Z言和情緒0或1分7 睡眠 覺醒周期失調(diào)0或1分8 癥狀波動(dòng)0或1分 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表 ICDSC TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist 1 8個(gè)項(xiàng)目2 每項(xiàng)存在與否評1分或0分3 總分 4分存在譫妄 CAM ICU ICU意識(shí)紊亂評估方法 CAM ICU TheConfusionAssessmentMethodfortheICU 1 適用于不能說話可喚醒的ICU患者2 敏感度特異性 90 3 依從性準(zhǔn)確性高4 簡便易行5分鐘內(nèi)完成5 評估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥6 RASS評分RASS 2 46 聽力視力障礙癡呆昏迷 不能評估 EnglishversionsofCAM ICU ICU譫妄診斷 意識(shí)模糊評定法 CAM法 包括4個(gè)方面1 急性起病 病程波動(dòng)2 注意力障礙3 思維混亂4 意識(shí)清晰水平改變 清晰 陰性 警惕 嗜睡 昏睡 昏迷診斷 1和2存在 加上3或者4的任意一條即為CAM 表示譫妄存在 敏感性86 特異性100 譫妄評分工具有效性 1 急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動(dòng)and2 注意力不集中and or 3 意識(shí)水平下降 4 思維混亂無組織性 譫妄 譫妄評估流程 譫妄的預(yù)防 對于ICU成年患者 一旦條件允許 推薦進(jìn)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間 1B 譫妄的預(yù)防措施 1 盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能 2 減少制動(dòng) 早期活動(dòng) 盡可能避免身體約束 3盡量采取措施避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物4 使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙 4 避免剝奪患者睡眠 5 多和病人交流 盡可能讓親屬多和病人交流 譫妄的預(yù)防 由于無可靠證據(jù)表明藥物預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間 因此不做推薦 由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率 因此不做推薦 不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄 由于無可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預(yù)防ICU成年患者譫妄的發(fā)生 因此不做推薦 預(yù)防譫妄 ABCDEApproach 預(yù)防譫妄 ABCDEApproach 譫妄的治療 早診斷 早干預(yù) 早康復(fù)多方法治療策略非藥物治療 識(shí)別危險(xiǎn)因素 改善環(huán)境 加強(qiáng)溝通以及護(hù)理 盡早下地活動(dòng)治療原發(fā)疾病 改善睡眠 停用致譫藥 去除醫(yī)源性因素藥物治療 得普利麻 得普利麻 得普利麻 氟哌啶醇 多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥 活動(dòng)過多型副作用 椎體外系癥狀10 13 QT延長尖端扭轉(zhuǎn)室速口服 靜脈給藥 右美托咪定 高選擇性 2腎上腺素能激動(dòng)劑中樞抗交感作用產(chǎn)生近似自然睡眠 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 抗焦慮 保護(hù)心腎腦 不抑制呼吸 譫妄的治療 多中心的隨機(jī)對照研究表明 與咪達(dá)唑侖相比 右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達(dá)唑侖組 76 6 右美托咪定組 54 常用鎮(zhèn)靜藥物的比較 右美托咪定 高選擇性 2 1 1620 1 起效快 分布半衰期6min 消除半衰期2hr 可喚醒 作用在藍(lán)斑核 引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠