ECMO的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛.ppt

ECMO的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜 鄭州大學第二附屬醫(yī)院ICU劉小軍 引言 ECMO治療是通過建立體外循環(huán) 用人工泵和氧合器對患者進行對呼吸和循環(huán)支持的治療方法 自ECMO應用以來 大大提高了對心臟功能衰竭 呼吸功能衰竭治療的成功率 已經成為圍術期心 肺功能衰竭搶救的主要措施 隨著醫(yī)療技術 材料技術 機械技術的不斷發(fā)展 ECMO的支持時間不斷延長 療效不斷提高 應用范圍越來越廣 目前有文獻報道的ECMO最長應用時間為117天 引言 ECMO作為一項團隊工作 需要體外循環(huán) 外科 麻醉 ICU等多專業(yè)科室的共同參與 患者需要經歷ECMO安裝 維持和撤出及調整心 肺功能和內環(huán)境的搶救過程 對于ECMO患者來說 這些都是刺激源 會直接影響患者的身體和心理感受 所以必須對ECMO患者實施適度 適當 科學的鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 目錄 一 目的與原則二 對藥代動力學及藥效學的影響三 策略及藥物選擇四 對器官功能的監(jiān)測與保護 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個方面 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 原則的核心是 度 字 度是平衡 兼顧 合理的意思 對于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關注 三個度 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 第一個原則是 把握適度在達到臨床需要的麻醉 鎮(zhèn)靜效果的同時 對循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)產生最小的影響 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 第二個原則是 控制深度所選擇的給藥方式要簡單有效 要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜的深度 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 第三個原則是 降低影響度盡量選擇對肝 腎功能影響小 消除不依賴肝腎功能 不影響其他藥物生物降解的藥物 目錄 一 目的與原則二 對藥代動力學及藥效學的影響的影響三 策略及藥物選擇四 對器官功能的監(jiān)測與保護 二 對藥代動力學及藥效學的影響 ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的 ECMO是密閉性管路系統(tǒng) 無體出血裝置 傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲血罐作為排氣裝置 是開放式管路 二 對藥代動力學及藥效學的影響 ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的 ECMO管路多為肝素涂層材質 沒有相對靜止的血液 ECMO預充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小 二 對藥代動力學及藥效學的影響 ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的 ECMO維持時間1 2周 長者可能會超過100天 而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過8小時 這些特點都會對藥代動力學及藥效學產生一定的影響 二 對藥代動力學及藥效學的影響 在實際治療和應用中 ECMO期間藥代動力學和藥效學將發(fā)生明顯的變化 二 對藥代動力學及藥效學的影響 在實際治療和應用中 ECMO期間藥代動力學和藥效學將發(fā)生明顯的變化 目錄 一 目的與原則二 對藥代動力學及藥效學的影響的影響三 策略及藥物選擇四 對器官功能的監(jiān)測與保護 三 策略及藥物選擇 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比 ECMO用在手術后或沒有心血管手術的患者 ECMO維持和撤離刺激較小 但進行輔助 治療時間較長 維持階段保持患者自主呼吸 要求鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺 降低較大的累積藥量對機體的影響 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性 1 苯二氮卓類該類藥物對循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小 但對某些低血容量 特別是小兒 可能會引起明顯的血壓降低 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性 2 右美托咪定具有中樞性抗交感作用 能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用 雖然ECMO對右美托咪定有一定的吸附 但是通過調整輸入量 還是可以用于ECMO時的鎮(zhèn)靜 高選擇性 2 腎上腺素受體激動劑 右美托咪啶與 2和 1受體的親和力比率為1620 1作用于突觸前 2受體 負反饋調節(jié)突觸前遞質的釋放 作用機制 KamibayashiT etal Anesthesiology 2000 93 1345 1349 鎮(zhèn)靜 催眠 藍斑核抗傷害性感受 脊髓后角抗交感活性 中樞 激動腦橋和延髓的 2受體 抑制NE的釋放有效降低機體的應激反應 而無呼吸抑制 右美托咪定的特點 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性 3 阿片類藥物嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應用阿片類藥物 全新的阿片受體激動 拮抗劑IASP推薦首選鎮(zhèn)痛藥物之一國內獨家專利保護產品國家醫(yī)保乙類第209號二類精神藥品 處方流程簡單 分子式 C21H29NO 分子量 477 56 通用名 酒石酸布托啡諾 商品名 諾揚 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾主要作用 受體 對 受體作用不明顯 對 受體具有激動拮抗的雙重作用對 受體激動作用強度比為 25 4 1 布托啡諾對 受體的激動 拮抗是相對于芬太尼而言的 當無芬太尼存在時 諾揚只激動 受體產生鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜作用 當有芬太尼存在時 在激動 受體產生鎮(zhèn)痛作用的同時 由于諾揚對 2受體的親和力強于芬太尼 從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的 2受體激動 減輕或消除呼吸抑制 軀體依賴 胃腸道抑制等副作用 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 1 BaseltRC Dispositionoftoxicdrugsandchemicalsinman 5thed FosterCity CA CTI 2000 2 DershwitzM RosowCE DiBiasePM ZaslavskyA Comparisonofthesedativeeffectsofbutorphanolandmidazolam Anesthesiology 1991Apr 74 4 717 24 3 酒石酸布托啡諾注射液說明書 鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5 8倍1 具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0 5mg產生鎮(zhèn)靜作用2 藥代動力學3 布托啡諾高效鎮(zhèn)痛 輔助鎮(zhèn)靜 肝腎代謝主要在肝臟被代謝 70 80 的藥物通過尿液消除 僅15 通過糞便消除 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 與芬太尼相比 布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當 但惡心嘔吐發(fā)生率更低 患者類型 急診ICU嚴重創(chuàng)傷患者60例 隨機分為布托啡諾組和芬太尼組給藥方法 布托啡諾組先靜注10 g kg負荷劑量 然后0 3mg h維持 芬太尼組先靜注1 g kg負荷劑量 然后0 03mg h維持 兩組依據鎮(zhèn)痛評分及時調整劑量觀察指標 VAS評分和Ramsay評分 惡心 嘔吐 尿潴留 頭暈 瘙癢發(fā)生率 結果 布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當 但布托啡諾組的患者惡心 嘔吐發(fā)生率更低 羅毅 劉路培 黃振宇等 布托啡諾在急診重癥監(jiān)護患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用 J 重慶醫(yī)學2014 43 836 838 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應 0 通氣功能指標 30min 每次給藥15min后測呼吸參數(shù) 基線水平 3mg 70kg 60min 第一次給藥后 3mg 70kg 第二次給藥后 3mg 70kg 第三次給藥后 3mg 70kg 第四次給藥后 3mg 70kg 第五次給藥后 90min 120min 150min 研究顯示 靜脈注射布托啡諾劑量達到15mg 70kg的時候 呼吸抑制達到了封頂效應 天花板效應 0 Respiratoryeffectsofhigh dosebutorphanol AcuteCare 8名志愿者 每隔30min按照3mg 70kg靜脈注射布托啡諾 通過CO2反應試驗測定呼吸抑制 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾不抑制胃腸蠕動 不易引起便秘 A組 嗎啡5 8mg 50 80 g mL 0 125 羅哌卡因共100mlB組 布托啡諾5 8mg 50 80 g mL 0 9 生理鹽水共100mlC組 布托啡諾5 8mg 50 80 g mL 0 125 羅哌卡因共lOOmlD組 不采用術后鎮(zhèn)痛 感覺疼痛時肌注哌替啶50mg E組 全靜脈麻醉組患者 術后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組 研究結果 布托啡諾術后惡心嘔吐發(fā)生率更低 對胃腸動力恢復影響更小 郎堡等 不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對上腹部手術后胃腸動力恢復的影響 J 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2009 1 2 18 20 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫 研究方法 10例外科手術患者 麻醉前抽取肘靜脈血樣 分離得到單個核細胞 PBMCs 隨機分為4組 B1 B2 B3組分別給予1ng mL 10ng mL 100ng mL布托啡諾 C組為空白對照組 細胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細胞技術測定Th1 Th2細胞比例 注 表示與C組比較 P 0 01 研究顯示 臨床相關劑量 1 10ng ml 的布托啡諾對Th細胞分化無明顯影響 無免疫抑制 100ng ml組在體外影響Th細胞分化 但遠超臨床上常規(guī)使用劑量 胡志強 不同濃度酒石酸布托啡諾對T輔助淋巴細胞分化的影響 臨床麻醉學雜志 2013 29 7 646 748 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢小結 布托啡諾高效鎮(zhèn)痛 輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比 布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當 但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應布托啡諾對oddis括約肌無影響 是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動 不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫 如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物 您會不選擇嗎 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢 相比單用艾貝寧能彌補鎮(zhèn)痛效果的不足諾揚相比嗎啡 瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方 能減輕臨床工作量諾揚和艾貝寧聯(lián)用幾乎無呼吸抑制對消化道正常蠕動影響較小 不造成便秘和嗎啡和芬太尼家族相比對患者的血壓影響相對較小艾貝寧與諾揚聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善 完全能達到臨床需求同時治療費用合理 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案 右美托咪定 規(guī)格 2ml 200ug 不推薦給予負荷劑量 直接給予維持劑量右美托咪定400ug 46ml生理鹽水 配成50ml溶液 微量泵泵注起始劑量0 7 1 0 g kg h 根據患者情況調整維持劑量在0 2 1 0 g kg h之間 維持鎮(zhèn)靜深度RASS評分為 2 1分 布托啡諾 規(guī)格 2ml 4mg 1ml 1mg 布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液 微量泵 鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量20 30ug kg h 根據患者情況調整維持劑量在10 g kg h 30 g kg h 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性 4 氯胺酮氯胺酮存在誘導幻覺 分泌物增加及顱內壓增高等危險 限制了其在ECMO中的應用 缺乏有力的資料證實該藥物在ECMO患者應用中的有效性和安全性 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性 5 異丙酚異丙酚起效迅速 作用時間短 停藥后作用迅速消失 在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位 但是 由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命 所以不宜在ECMO中長時間使用 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性 6 肌松藥神經肌肉阻斷劑雖然沒有鎮(zhèn)痛 催眠作用 但是其可直接降低機體代謝率 預防寒戰(zhàn) 降低非同步通氣等 在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用 但應盡可能縮短肌松藥物的使用時間 目錄 一 目的與原則二 對藥代動力學及藥效學的影響的影響三 策略及藥物選擇四 對器官功能的監(jiān)測與保護 四 對器官功能的監(jiān)測與保護 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對患者各器官的功能將造成一定影響 必須高度重視 在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中要對患者進行嚴密監(jiān)測 已達到最好的個體化治療效果 最小的毒副作用和最佳的效價比 四 對器官功能的監(jiān)測與保護 一 呼吸功能 多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產生呼吸抑制要結合X平片評估ECMO患者肺功能恢復情況 密切觀察呼吸頻率 幅度 節(jié)律 呼吸周期比和呼吸形式 加強治療期間呼吸功能的監(jiān)測 加強護理及呼吸治療 預防肺部并發(fā)癥 應盡可能實施每日喚醒計劃 四 對器官功能的監(jiān)測與保護 二 循環(huán)功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓 心率的變化VA ECMO的患者必須進行嚴密的血流動力學監(jiān)測 如血壓 有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓 中心靜脈壓 心率和心電節(jié)律 尤其是給予負荷劑量時 應根據血流動力學變化調整給藥速度 四 對器官功能的監(jiān)測與保護 三 腎功能 腎功能損傷是ECMO主要并發(fā)癥之一應加強腎功能監(jiān)測 對因進行血流動力學和內環(huán)境調整注重避免使用影響腎功能的藥物 四 對器官功能的監(jiān)測與保護 四 出凝血功能 ECMO患者由于長期體外循環(huán)輔助和抗凝 凝血因子消耗 出凝血功能易產生紊亂 應定期檢查ACT 調整肝素用量 同時