ECMO的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛.ppt

ECMO的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU劉小軍 引言 ECMO治療是通過建立體外循環(huán) 用人工泵和氧合器對(duì)患者進(jìn)行對(duì)呼吸和循環(huán)支持的治療方法 自ECMO應(yīng)用以來 大大提高了對(duì)心臟功能衰竭 呼吸功能衰竭治療的成功率 已經(jīng)成為圍術(shù)期心 肺功能衰竭搶救的主要措施 隨著醫(yī)療技術(shù) 材料技術(shù) 機(jī)械技術(shù)的不斷發(fā)展 ECMO的支持時(shí)間不斷延長(zhǎng) 療效不斷提高 應(yīng)用范圍越來越廣 目前有文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間為117天 引言 ECMO作為一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作 需要體外循環(huán) 外科 麻醉 ICU等多專業(yè)科室的共同參與 患者需要經(jīng)歷ECMO安裝 維持和撤出及調(diào)整心 肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過程 對(duì)于ECMO患者來說 這些都是刺激源 會(huì)直接影響患者的身體和心理感受 所以必須對(duì)ECMO患者實(shí)施適度 適當(dāng) 科學(xué)的鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 目錄 一 目的與原則二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響三 策略及藥物選擇四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個(gè)方面 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 原則的核心是 度 字 度是平衡 兼顧 合理的意思 對(duì)于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注 三個(gè)度 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 第一個(gè)原則是 把握適度在達(dá)到臨床需要的麻醉 鎮(zhèn)靜效果的同時(shí) 對(duì)循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 第二個(gè)原則是 控制深度所選擇的給藥方式要簡(jiǎn)單有效 要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜的深度 一 目的與原則 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則 第三個(gè)原則是 降低影響度盡量選擇對(duì)肝 腎功能影響小 消除不依賴肝腎功能 不影響其他藥物生物降解的藥物 目錄 一 目的與原則二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三 策略及藥物選擇四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響 ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的 ECMO是密閉性管路系統(tǒng) 無體出血裝置 傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲(chǔ)血罐作為排氣裝置 是開放式管路 二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響 ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的 ECMO管路多為肝素涂層材質(zhì) 沒有相對(duì)靜止的血液 ECMO預(yù)充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小 二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響 ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的 ECMO維持時(shí)間1 2周 長(zhǎng)者可能會(huì)超過100天 而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過8小時(shí) 這些特點(diǎn)都會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響 二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響 在實(shí)際治療和應(yīng)用中 ECMO期間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化 二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響 在實(shí)際治療和應(yīng)用中 ECMO期間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化 目錄 一 目的與原則二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三 策略及藥物選擇四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 三 策略及藥物選擇 ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比 ECMO用在手術(shù)后或沒有心血管手術(shù)的患者 ECMO維持和撤離刺激較小 但進(jìn)行輔助 治療時(shí)間較長(zhǎng) 維持階段保持患者自主呼吸 要求鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺 降低較大的累積藥量對(duì)機(jī)體的影響 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性 1 苯二氮卓類該類藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小 但對(duì)某些低血容量 特別是小兒 可能會(huì)引起明顯的血壓降低 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性 2 右美托咪定具有中樞性抗交感作用 能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用 雖然ECMO對(duì)右美托咪定有一定的吸附 但是通過調(diào)整輸入量 還是可以用于ECMO時(shí)的鎮(zhèn)靜 高選擇性 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑 右美托咪啶與 2和 1受體的親和力比率為1620 1作用于突觸前 2受體 負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放 作用機(jī)制 KamibayashiT etal Anesthesiology 2000 93 1345 1349 鎮(zhèn)靜 催眠 藍(lán)斑核抗傷害性感受 脊髓后角抗交感活性 中樞 激動(dòng)腦橋和延髓的 2受體 抑制NE的釋放有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng) 而無呼吸抑制 右美托咪定的特點(diǎn) 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性 3 阿片類藥物嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用阿片類藥物 全新的阿片受體激動(dòng) 拮抗劑IASP推薦首選鎮(zhèn)痛藥物之一國(guó)內(nèi)獨(dú)家專利保護(hù)產(chǎn)品國(guó)家醫(yī)保乙類第209號(hào)二類精神藥品 處方流程簡(jiǎn)單 分子式 C21H29NO 分子量 477 56 通用名 酒石酸布托啡諾 商品名 諾揚(yáng) ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾主要作用 受體 對(duì) 受體作用不明顯 對(duì) 受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用對(duì) 受體激動(dòng)作用強(qiáng)度比為 25 4 1 布托啡諾對(duì) 受體的激動(dòng) 拮抗是相對(duì)于芬太尼而言的 當(dāng)無芬太尼存在時(shí) 諾揚(yáng)只激動(dòng) 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜作用 當(dāng)有芬太尼存在時(shí) 在激動(dòng) 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí) 由于諾揚(yáng)對(duì) 2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼 從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的 2受體激動(dòng) 減輕或消除呼吸抑制 軀體依賴 胃腸道抑制等副作用 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 1 BaseltRC Dispositionoftoxicdrugsandchemicalsinman 5thed FosterCity CA CTI 2000 2 DershwitzM RosowCE DiBiasePM ZaslavskyA Comparisonofthesedativeeffectsofbutorphanolandmidazolam Anesthesiology 1991Apr 74 4 717 24 3 酒石酸布托啡諾注射液說明書 鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5 8倍1 具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0 5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2 藥代動(dòng)力學(xué)3 布托啡諾高效鎮(zhèn)痛 輔助鎮(zhèn)靜 肝腎代謝主要在肝臟被代謝 70 80 的藥物通過尿液消除 僅15 通過糞便消除 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 與芬太尼相比 布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng) 但惡心嘔吐發(fā)生率更低 患者類型 急診ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者60例 隨機(jī)分為布托啡諾組和芬太尼組給藥方法 布托啡諾組先靜注10 g kg負(fù)荷劑量 然后0 3mg h維持 芬太尼組先靜注1 g kg負(fù)荷劑量 然后0 03mg h維持 兩組依據(jù)鎮(zhèn)痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整劑量觀察指標(biāo) VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分 惡心 嘔吐 尿潴留 頭暈 瘙癢發(fā)生率 結(jié)果 布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng) 但布托啡諾組的患者惡心 嘔吐發(fā)生率更低 羅毅 劉路培 黃振宇等 布托啡諾在急診重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用 J 重慶醫(yī)學(xué)2014 43 836 838 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng) 0 通氣功能指標(biāo) 30min 每次給藥15min后測(cè)呼吸參數(shù) 基線水平 3mg 70kg 60min 第一次給藥后 3mg 70kg 第二次給藥后 3mg 70kg 第三次給藥后 3mg 70kg 第四次給藥后 3mg 70kg 第五次給藥后 90min 120min 150min 研究顯示 靜脈注射布托啡諾劑量達(dá)到15mg 70kg的時(shí)候 呼吸抑制達(dá)到了封頂效應(yīng) 天花板效應(yīng) 0 Respiratoryeffectsofhigh dosebutorphanol AcuteCare 8名志愿者 每隔30min按照3mg 70kg靜脈注射布托啡諾 通過CO2反應(yīng)試驗(yàn)測(cè)定呼吸抑制 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng) 不易引起便秘 A組 嗎啡5 8mg 50 80 g mL 0 125 羅哌卡因共100mlB組 布托啡諾5 8mg 50 80 g mL 0 9 生理鹽水共100mlC組 布托啡諾5 8mg 50 80 g mL 0 125 羅哌卡因共lOOmlD組 不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛 感覺疼痛時(shí)肌注哌替啶50mg E組 全靜脈麻醉組患者 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組 研究結(jié)果 布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低 對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)影響更小 郎堡等 不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響 J 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2009 1 2 18 20 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫 研究方法 10例外科手術(shù)患者 麻醉前抽取肘靜脈血樣 分離得到單個(gè)核細(xì)胞 PBMCs 隨機(jī)分為4組 B1 B2 B3組分別給予1ng mL 10ng mL 100ng mL布托啡諾 C組為空白對(duì)照組 細(xì)胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定Th1 Th2細(xì)胞比例 注 表示與C組比較 P 0 01 研究顯示 臨床相關(guān)劑量 1 10ng ml 的布托啡諾對(duì)Th細(xì)胞分化無明顯影響 無免疫抑制 100ng ml組在體外影響Th細(xì)胞分化 但遠(yuǎn)超臨床上常規(guī)使用劑量 胡志強(qiáng) 不同濃度酒石酸布托啡諾對(duì)T輔助淋巴細(xì)胞分化的影響 臨床麻醉學(xué)雜志 2013 29 7 646 748 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢(shì)小結(jié) 布托啡諾高效鎮(zhèn)痛 輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比 布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng) 但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)布托啡諾對(duì)oddis括約肌無影響 是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng) 不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫 如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物 您會(huì)不選擇嗎 ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢(shì) 相比單用艾貝寧能彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果的不足諾揚(yáng)相比嗎啡 瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方 能減輕臨床工作量諾揚(yáng)和艾貝寧聯(lián)用幾乎無呼吸抑制對(duì)消化道正常蠕動(dòng)影響較小 不造成便秘和嗎啡和芬太尼家族相比對(duì)患者的血壓影響相對(duì)較小艾貝寧與諾揚(yáng)聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善 完全能達(dá)到臨床需求同時(shí)治療費(fèi)用合理 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案 右美托咪定 規(guī)格 2ml 200ug 不推薦給予負(fù)荷劑量 直接給予維持劑量右美托咪定400ug 46ml生理鹽水 配成50ml溶液 微量泵泵注起始劑量0 7 1 0 g kg h 根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在0 2 1 0 g kg h之間 維持鎮(zhèn)靜深度RASS評(píng)分為 2 1分 布托啡諾 規(guī)格 2ml 4mg 1ml 1mg 布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液 微量泵 鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量20 30ug kg h 根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10 g kg h 30 g kg h 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性 4 氯胺酮氯胺酮存在誘導(dǎo)幻覺 分泌物增加及顱內(nèi)壓增高等危險(xiǎn) 限制了其在ECMO中的應(yīng)用 缺乏有力的資料證實(shí)該藥物在ECMO患者應(yīng)用中的有效性和安全性 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性 5 異丙酚異丙酚起效迅速 作用時(shí)間短 停藥后作用迅速消失 在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位 但是 由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命 所以不宜在ECMO中長(zhǎng)時(shí)間使用 三 策略及藥物選擇 常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性 6 肌松藥神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒有鎮(zhèn)痛 催眠作用 但是其可直接降低機(jī)體代謝率 預(yù)防寒戰(zhàn) 降低非同步通氣等 在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用 但應(yīng)盡可能縮短肌松藥物的使用時(shí)間 目錄 一 目的與原則二 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三 策略及藥物選擇四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者各器官的功能將造成一定影響 必須高度重視 在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 已達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果 最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比 四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 一 呼吸功能 多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制要結(jié)合X平片評(píng)估ECMO患者肺功能恢復(fù)情況 密切觀察呼吸頻率 幅度 節(jié)律 呼吸周期比和呼吸形式 加強(qiáng)治療期間呼吸功能的監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療 預(yù)防肺部并發(fā)癥 應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃 四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 二 循環(huán)功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓 心率的變化VA ECMO的患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 如血壓 有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓 中心靜脈壓 心率和心電節(jié)律 尤其是給予負(fù)荷劑量時(shí) 應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度 四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 三 腎功能 腎功能損傷是ECMO主要并發(fā)癥之一應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè) 對(duì)因進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境調(diào)整注重避免使用影響腎功能的藥物 四 對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 四 出凝血功能 ECMO患者由于長(zhǎng)期體外循環(huán)輔助和抗凝 凝血因子消耗 出凝血功能易產(chǎn)生紊亂 應(yīng)定期檢查ACT 調(diào)整肝素用量 同時(shí)