肺動脈栓塞可致猝死[文檔資料]

肺動脈栓塞可致猝死 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，無論是癥狀還是體征對急慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異和不敏感的。臨床所見的癥狀或體征，主要取決于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及 2 3 個肺段，可無任何癥狀；重者累及 15 16 個肺段，可發(fā)生休克或猝死。 肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、 脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實。 迄今，肺動脈栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清，但推測肺動脈栓塞的發(fā)病率不低。美國每年約有 65 萬 70 萬新發(fā)患者，是第三位常見的引起猝死的心血管疾病。在意大利比薩及其周圍地區(qū)，肺栓塞的年發(fā)病率為總?cè)丝诘?0.1%。我國尚無肺栓塞的流行病學(xué)調(diào)查資料，但最近幾年不少醫(yī)院接診的肺栓塞患者比過去明顯增多。患者的增加可能是患病率的升高，但更可能是對肺栓塞的診斷意識和水平提高所致。 導(dǎo)致 肺動脈栓塞的原因有多種，主要的危險因素如下： 繼發(fā)性因素 有靜脈炎，下肢靜脈曲張，制動 /長期臥床，創(chuàng)傷或骨折（尤其是髖骨骨折、脊髓損傷），手術(shù)后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手術(shù)），植入人工假體（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換），惡性腫瘤，口服避孕藥，血液黏滯度增高，吸煙，糖尿病，高血壓，冠心病，慢性阻塞性肺疾病，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，急性心肌梗死，高齡，肥胖，心力衰竭，克羅恩病，真性紅細胞增多癥，肺間質(zhì)纖維化等。 原發(fā)性因素 40 歲以下多見，無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥， 有家族傾向者，如原發(fā)性肺動脈高壓、抗心脂抗體綜合征、蛋白 S 缺乏、蛋白 C 缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥等。 癥 狀 呼吸困難 是肺栓塞最常見的癥狀，約占 84% 90%，尤以活動后明顯，常于大便后或上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解。有時患者自訴活動時 “ 憋悶 ” ，需與勞力性心絞痛相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難（氣短）有時很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。 胸痛 約占 70%，突然發(fā) 生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占 66%，通常為位于周邊的較小栓子累及到胸膜。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占 4%，可能與冠狀動脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動脈瘤相鑒別。 咯血 是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后 24 小時內(nèi)發(fā)生，量不多，色鮮紅，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血，多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂的出血。 雖然近 90%的肺栓塞患者可 能有呼吸困難，但出現(xiàn)典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困難和咯血，即所謂 “ 肺梗死三聯(lián)征 ” 者僅占全部患者的不足 1/3。 驚恐 發(fā)生率約為 55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。 咳嗽 約占 37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約 9%。 暈厥 約占 13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在 50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓唯一或最早的癥狀， 應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓、右心衰竭和低氧血癥。 腹痛 肺栓塞有時有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。 體 征 肺栓塞的體征無特異性。除心肺體征外，特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈。 一般情況 體溫可以正常，也可升高，多在 38.5 以下；高達39.5 以上，系急性血栓性靜脈炎引起。 呼吸急促（呼吸頻率 20 次 /分）即有診斷意義，也是病情變化的重要指標(biāo)。 脈搏加快，通常 90 次 /分。 血壓下降，通常提示為大塊肺栓塞。 紫紺，不多見，如出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重，常為急性肺源性心臟病。 可無任何異常體征。如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積可縮小，氣管移向患側(cè)，膈肌抬高。肺可有干濕音，胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約 26%可聽到肺血管雜音，隨吸氣增強。 可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭的系列體征，急性肺栓塞可聽到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可出現(xiàn)右心衰竭并發(fā)心包積液。 頸靜脈 頸靜脈充盈和異常搏動，結(jié)合病情對重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。 如何診斷 心電圖 70%以上的肺動脈栓塞 患者表現(xiàn)為心電圖異常，但無特異性。約 50%的患者表現(xiàn)為 ST-T 改變，經(jīng)典的SQT 僅在 10%的急性肺動脈栓塞中出現(xiàn)。心電圖無異常僅說明肺動脈栓塞可能性小，但不能排除肺動脈栓塞。 胸部 X 線片 肺動脈栓塞多在發(fā)病后 12 36 小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) X 線改變。 80%的肺動脈栓塞患者胸片有異常，最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影，但較少見。盡管這些改變不能作為肺動脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍有助于與肺動脈栓塞癥狀相似的其他心肺疾病鑒別診斷。 D-二聚體檢測 作為肺動脈栓塞的首選篩選試驗已得到公認(rèn)。 肺動脈造影 為目前診斷肺動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損或完全阻斷，間接征象為造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。若缺乏肺動脈栓塞的直接征象，不能診斷肺動脈栓塞。肺動脈造影的敏感性超過 98%，特異性為 90% 98%，但隨血管口徑的變小，其準(zhǔn)確性下降，在段以下血管僅為 66%。肺動脈造影為有創(chuàng)檢查，其病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 0.1%和 1.5%，通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無法明確診斷的患者可選擇肺動脈造影。 其他 還可以做超聲心動圖、肺動脈 CTA 、磁共振成像（ MRI） 等檢查。 治療預(yù)后 一旦確診肺動脈栓塞，治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者應(yīng)立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期做過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。 （劉建平主任每周二全天、周三下午在江月路