重癥患者的早期識別及處理.ppt

重癥患者的評價和早期識別 普通疾病的診治模式 病史 查體 輔助檢查 初步診斷 治療 有充裕的時間 可能是幾天 幾周甚至幾個月 重癥患者時間通常很緊迫 判斷評估所需要的時間非常重要 主要依據(jù)一般狀況和生命體征 采集病史和查體需要同時進行 甚至與搶救治療同步進行 因此重點明確 即使病因并未完全清楚 也需要初步診斷 注意哪些生理指標是首先要被糾正的 判斷出危及生命的異常情況 并給以處理 為下一步檢查治療爭取時間 而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對患者進行判斷 采用評分系統(tǒng)對于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要 潛在危重病 就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù) 但若不及時進行有效的干預(yù)處理 病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展 成為危重病患者 甚至危及生命 病例 張XX 男 55歲 因發(fā)熱5天入院 現(xiàn)病史 患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 最高可達40 無胸悶 喘憋 無咳嗽 咳痰 無胸痛 心悸 無頭暈 頭痛等不適 在當?shù)剌斠褐委煙o好轉(zhuǎn) 來我院就診 既往史 既往有高血壓病史 否認其他病史 查體 T38 6 P95bpm R24bpm BP105 60mmHg 神志清 精神可 雙肺呼吸音尚清晰 雙下肺少量濕羅音 右肺略明顯 心音有力 無雜音 皮膚黏膜無出血點 輔助檢查 血常規(guī) WBC9 5 109 L HGB130g L PLT14 109 L 尿常規(guī) 白細胞 紅細胞 酮體 2 腎功能正常 血糖18mmol L 思考 初步診斷 下一步檢查 治療方案 病情是否危重 不做干預(yù) 病情將如何進展 初步診斷 重癥感染肺炎 膿毒血癥 感染性休克 血小板減少原因待診DIC 2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒高血壓病 胸部CT 多發(fā)斑片狀陰影 考慮炎癥 血酮體 2 凝血功能 PT15sec APTT42sec FIB正常 D二聚體 肝功能 轉(zhuǎn)氨酶輕度增高 白蛋白32g L 血培養(yǎng) 2 3天后出結(jié)果 乳酸2 7mmol L 病人無痰 無法進行痰培養(yǎng) 反復(fù)追問病史 有雞糞接觸史 目前診斷 1 侵襲性肺曲霉菌病葡萄球菌感染不排除2 膿毒血癥 3 感染性休克4 DIC5 2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒6 高血壓病給予伏立康唑 泰能 萬古霉素聯(lián)合抗感染 以及補液 降糖以及其他對癥支持治療 3天后病人體溫正常 血小板恢復(fù)至正常 血壓上升至130 80mmHg 血酮體 凝血功能正常 肝功能好轉(zhuǎn) 腎功能正常 血培養(yǎng)結(jié)果回執(zhí)示 肺炎克雷伯氏桿菌 危重患者的早期診斷及干預(yù) 保護了各個臟器 避免了MODS發(fā)生 減輕了病人痛苦 減少了醫(yī)療費用 救治了生命 內(nèi)容 1 從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選 從隱匿的表現(xiàn)中識別2 從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷是否會發(fā)展成危重癥3 從輔助檢查中量化危重癥的程度4 綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用5 從政治和全局的角度認識危重病6 治療思路 一 從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 一般外觀 看上去 好 或 不好 生命體征 T P R BP 神智 瞳孔 尿量 皮膚粘膜 C A U S 即生命八征 體溫 體溫是反映病情變化的綜合指標 能引起體溫異常改變的原因很多 體溫的變化 往往與病人的病情有直接關(guān)系 甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預(yù)后 同時體溫增高可以使機體代謝率增高 氧耗增加 呼吸加深加快 易致呼吸疲勞 加重呼吸衰竭 因此監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情 了解病情的危重程度和加重的原因 如中暑 心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一 在排除病人因體溫過高 情緒波動和藥物影響外 其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快 可能提示存在循環(huán)血量不足 一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前 且早于中心靜脈壓 CVP 的變化 因此 有人認為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況 比各自單獨考慮更有臨床意義 新近出現(xiàn)的心律失常常意味著重要的病情變化 脈搏 血壓是最常用 最容易測量的生命體征之一 它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài) 危重病人本身就可能引起血壓變化 病情變化時血壓的波動可能更加明顯 這些均說明連續(xù)監(jiān)測血壓的重要性 血壓變化未及時發(fā)現(xiàn) 輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭 如腦和腎臟等 重者能直接導(dǎo)致病人死亡 血壓 呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情 呼吸衰竭等重要臟器功能障礙 多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常 呼吸頻率異常減慢 24次 min 均是疾病引起的具體病理生理改變 呼吸頻率 正常成人10 18bpm新生兒40bpm1歲兒童25bpm8歲兒童18bpm呼吸幅度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量 呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助 呼吸 神志 C 正常神志清楚 對答如流 采用格拉斯哥評分 9分 如果病人煩躁 緊張不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 說明即將發(fā)生昏迷 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷 分為淺昏迷 中度昏迷與深昏迷三種程度 瞳孔 A 正常直徑3 5毫米 雙側(cè)等大等圓 對光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒 而一大一小為腦疝形成 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h稱為尿少 小于5ml h稱為尿閉 提示發(fā)生了脫水 休克或者急性腎功能衰竭 皮膚黏膜 S 皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性 溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙 提示發(fā)生了DIC 全身彌漫性血管內(nèi)凝血 二 從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥 疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律 尤其了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變 有助于判斷病情的發(fā)展方向 如胸部外傷 多發(fā)肋骨骨折ARDS重癥感染 膿毒血癥ARDS但二者ARDS的病程 程度不同 三 從輔助檢查 監(jiān)測 量化危重癥的程度 脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析胃腸粘膜內(nèi)酸度 Phi 監(jiān)測乳酸監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析 常規(guī) 生化 凝血機制等 動脈血氣監(jiān)測 動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指標 通過血氣分析可以 判斷血液氧合狀態(tài) 指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) 確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機治療的指征 為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù) 確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型 Phi監(jiān)測 是一種間接的檢測胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法 所測結(jié)果與全身的DO2 VO2 PH 乳酸的變化有良好的相關(guān)性 因此 胃 腸粘膜內(nèi)酸度測量能夠較真實地反映機體對缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化 同時使用胃 腸粘膜內(nèi)酸度測量技術(shù)指導(dǎo)治療 可以取得比常規(guī)監(jiān)測治療更好的療效 并對預(yù)測預(yù)后有重要價值 乳酸監(jiān)測 乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物 產(chǎn)生于骨胳 肌肉 腦和紅細胞 經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄 血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足 它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝 和各臟器功能狀態(tài) 能夠靈敏反映病死率變化 隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重 高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生 盡管給予充分的生命支持治療 乳酸酸中毒病死率仍居高不下 達60 90 因此 對乳酸增高發(fā)病機制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療 隨著乳酸檢測項目普及 乳酸在重癥患者預(yù)后中價值凸現(xiàn) 床旁X線 床旁超聲檢查 床旁超聲作為一項檢測手段 自90年代開始英國認識到超聲在急危重患者中的重要性 并開始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度 使床旁超聲監(jiān)測成為了一個非常有發(fā)展前途的監(jiān)測項目 四 危重癥的評分系統(tǒng) 重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化 公平的指標 用以評價疾病嚴重程度 以及評價不同ICU單位之間的治療效果 評價臨床研究中不同組別的病情危重程度 評價新藥及新治療措施的有效性 或者用來進行質(zhì)量控制 資源分配等 常用的評分系統(tǒng)有 非特異性病情嚴重程度評分 如改良早期危險評分 ModifiedEarlyWarningScore 急診潛在危重病評分 APACHEII TISS 多臟器功能障礙病情評分如 MODS SOFA LODS 特定器官功能障礙評分如Ranson Ramsay等 改良早期危險評分 ModifiedEarlyWarningScore APACHE 急性生理與慢性健康評分 APACHE 由A項 B項及C項三部分組成 A項 急性生理學(xué)評分 共12項 前11項由臨床最常用的生命體征 血常規(guī) 血液生化和血氣分析指標構(gòu)成 各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1 4分 正常為0分 第12項為Glasgow評分 GCS 主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 其評分越高 表示病情越輕 正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分 B項 即年齡評分 從44歲以下到75歲以上共分為5個階段 分別評為0 6分 C項 即慢性健康評分 凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病 如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分 擇期手術(shù)治療者加2分 TISS 治療干預(yù)評價系統(tǒng) 是由Cullen1974年建立 目的是對重癥患者進行分類 確定醫(yī)療護理的勞動強度 以便安排工作量 使用注意事項 每日同一時間由一名觀察者收集資料 確認是否為前24小時內(nèi)完成的治療措施 總分應(yīng)與病情一致 如與APACHE等沒有一致 應(yīng)檢討是否治療措施適當 不得重復(fù)記分 對同一目的進行的多項干預(yù) 記錄最高分 MODS評分 多臟器功能障礙評分 Marshall于1995年提出 Richard2001年改良 特點 參數(shù)少 評分簡單 對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足 只反映6個常見器官功能的一個指標 不能全面反映其功能狀態(tài) 對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮 SOFA 全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分 1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng) 強調(diào)早期 動態(tài)監(jiān)測 包括6個器官 每項0 4分 每日記錄最差值 目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義 此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分 sequentialorganfailureassessment SOFA LODS 器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng) 1996年由LeGall創(chuàng)建 其中每個變量都經(jīng)過Logistic回歸篩選 權(quán)重經(jīng)過Logistic回歸方程計算 包括6個器官 每項0 5分 最高22分 每日記錄單個器官中的最差分值 其總分數(shù)與病情嚴重程度密切相關(guān) 特定器官功能障礙評分 是指對特定器官功能進行評價 如 肺損傷評分 肺部感染評分 心力衰竭評分 重癥胰腺炎評分 DIC評分 腎功能衰竭評分 鎮(zhèn)靜評分等 例如 Ranson評分 用來判斷急性胰腺炎的嚴重程度Ranson評分 Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分 五 從政治和全局的角度認識危重病 重大災(zāi)難事件 地震 火災(zāi) 群死群傷事件 重大傳染疾病 流行疾病上級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的病人其他特殊病人 六 治療思路 了解危重癥特點 突發(fā)性 不可預(yù)測 病情難辨多變 進展快 預(yù)后差 爭分奪秒 時間窗 內(nèi)實施目標治療 注重器官功能 防治多臟器功能障礙 全身綜合分析和支持治療 重要專業(yè)思路及對策 有生命危險的急癥 先 開槍 再 瞄準 即 判斷 暫不診斷 對癥 暫不對因 救命 暫不治病 總結(jié) 正確 及時識別和評價重癥病人和 潛在危重病病人 及時化解危機 既可以挽救病人生命 減少病人痛苦和醫(yī)療花費 同時也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護措施 它可以明顯減少臨床醫(yī)師的誤