臨床科室抗菌藥物管理應(yīng)用工作記錄本.doc

宜賓市第四人民醫(yī)院抗菌藥物管理應(yīng)用工作記錄本 科室 內(nèi)二科 年份 2015 宜賓市第四人民醫(yī)院使用說明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的考核依據(jù)， 必須按時(shí)如實(shí)填寫.2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時(shí)及時(shí)移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳?，保存期?年。4、手術(shù)科室使用附表1、非手術(shù)科室使用附表2進(jìn)行自查， 每月抽查5份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定， 并于次月1-5日將記錄本上報(bào)醫(yī)務(wù)科審査。5、如遇科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。目錄1、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組12、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度目錄 23、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀34、1月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析 45、2月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析 56、3月份抗菌藥物應(yīng)用自查俯況分析 67、4月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析78、5月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析89、6月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析910、抗菌藥物應(yīng)用管理科室半年總結(jié)1011、7月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析1112、8月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析1213、9月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析 1314、10月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析1415、11月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析1516、12月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析 1617、抗菌藥物應(yīng)用管理科室年度總結(jié) 1718、附表1:手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表18 19、附表2:非手術(shù)病歷抗菌藥物專項(xiàng)檢查記錄表19 內(nèi)二科 科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組成：組長 蔣成杰 副組長 黃玉 成員 盧柳 韋姬 馮波 曾春鈴 職責(zé)：1、負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、負(fù)責(zé)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與監(jiān)測，定期對(duì)本科室抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)。3、負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及考核工作。4、檢查落實(shí)科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀執(zhí)行情況，關(guān)注監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，把抗菌藥物應(yīng)用情況與醫(yī)師績效考核掛鉤。5、上報(bào)有關(guān)抗菌藥物不良反應(yīng)事件。6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，定期對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見?？咕幬锱R床應(yīng)用管理制度目錄1、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問期的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào)2、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則3、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法4、衛(wèi)生部2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案5、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范【2011】34號(hào)6、抗菌藥物分級(jí)管理辦法【2011】35號(hào)7、四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知的通知8、關(guān)于成立我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組通知9、關(guān)于成立抗菌藥物暨合理用藥管理工作組的通知10、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定11、細(xì)菌耐藥預(yù)警制度12、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度13、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度與流程14、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況誡勉談話制度15、關(guān)于將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理重點(diǎn)工作的通知16、抗菌藥物臨時(shí)采購程序17、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度18、特殊使用抗菌藥物管理制度與流程抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部2012年全國杭菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的要求，特簽訂我院抗菌藥物床合理應(yīng)用責(zé)任狀，各科室主任作為本科室第一責(zé)任人，并向院長及全院職工承諾知下：一、認(rèn)其貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行玫部門有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的法律 法規(guī)和規(guī)范性文件精神，積極推進(jìn)科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項(xiàng)整治工作與醫(yī)療質(zhì)量萬里行、“三好一滿意”活動(dòng)以及醫(yī)等級(jí)評(píng)審工作等緊密結(jié)合起來。二、認(rèn)真貫徹落實(shí)我院2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、抗菌藥物分級(jí)管理辦法等有關(guān)抗菌藥物床合理應(yīng)用的文件精神，合理、規(guī)范使用抗菌藥物.三、科主任對(duì)本科室抗菌藥物應(yīng)用的合理性負(fù)責(zé)，科室質(zhì)量管理小組要經(jīng)常檢查本科室抗菌藥物的使用情況，對(duì)存在的不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，及時(shí)糾正，持續(xù)改進(jìn), 并記錄在科室抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本上。四、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的各項(xiàng)規(guī)定使用抗菌藥物；不允許出現(xiàn)越級(jí)、越權(quán)使用抗菌藥物，凡開始使用、聯(lián)合使用、停用、更換、以及超說明書范圍使用抗菌藥物時(shí)，必須在病程記錄里說明理由，必要時(shí)要有科主任的簽字。五、嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥指征，若需使用，經(jīng)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診專家會(huì)診同意，由具有特殊使用級(jí)抗菌藥物相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用，同時(shí)在病程記錄中闡明用藥依據(jù)。六、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率30%。七、本科室門診病人抗菌藥物使用率 20 %八、本科室住院病人抗菌藥物使用率 60 %。九、抗菌藥物使用強(qiáng)度毎百人天40DDDs。十、對(duì)手術(shù)科室清潔手術(shù)的要求：1、清潔手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30 %2、所有清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，并嚴(yán)格符合清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前給藥管理規(guī)定。3、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇要合理（按38號(hào)文件和杭菌葯物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求)。4、清潔手術(shù)預(yù)防用藥除38號(hào)文件規(guī)定的情況外，不得聯(lián)合用藥；5、清潔手術(shù)病人預(yù)菌使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)；超過24小時(shí)要有充分的繼續(xù)用藥理由并記錄在病程記錄中。十一、介入診斷病人不得預(yù)防使用抗菌藥物。十二、介入治療病人按清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的要求。十三、如出現(xiàn)違反上述規(guī)定的情形，愿意接受醫(yī)院的相關(guān)處罰。 主任簽字： 臨床醫(yī)師簽字： 年 月 日 月份抗菌藥物應(yīng)用自查情況分析上月問題整改效 果本月檢查存在問 題原因分 析整改措 施抗 菌藥 物管 理小 組意 見 組長簽字： 年 月 日 抗菌藥物應(yīng)用管理科室半年工作總結(jié)檢查內(nèi)容 存在問題 原因分析 整改措施 抗菌藥物應(yīng)用管理科室年度總結(jié)檢查內(nèi)容 存在問題 原因分析 整改措施 （附表1 ） 手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表科室： 床號(hào): 病案號(hào)： 檢查日期： 檢查者： 抗菌藥物預(yù)防治療抗菌藥物醫(yī)囑（起止時(shí)間： 月 日 時(shí) 分）抗菌藥物醫(yī)囑（起止時(shí)間： 月 日 時(shí) 分）1234診斷：評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)（合理不合理） （責(zé)任人 ）1、適應(yīng)癥不合理：無預(yù)防用藥指征合 理：1、類切口手術(shù)范圍大 2、類切口手術(shù)涉及重要器官 3、類切口手術(shù)有異物植入 4、類切口手術(shù)年齡70歲 5、類切口手術(shù)糖尿病控制不佳6、類切口手術(shù)惡性腫瘤放、化療中 7、類切口手術(shù)免疫缺陷或營養(yǎng)不良 8、類切口手術(shù)有指征 9、類切口手術(shù)有指征2、藥物選擇不合理：1、選擇藥物超出原則及相關(guān)管理規(guī)定 2、超抗菌譜用藥 3、藥物選擇起點(diǎn)高 4、未注意特殊人群用藥特點(diǎn) 5、無用藥指征 合 理：用藥選擇符合原則或相關(guān)管理規(guī)定3、單次劑量及給藥途徑不合理：1、單次劑量過大或過小 2、給藥途徑不當(dāng)合 理：1、單次劑量正確 2、給藥途徑正確4、每日給藥頻次不合理：不符合藥品說明書或pk/pd原則合 理：符合藥品說明書或pk/pd原則5、溶劑不合理：1、選擇錯(cuò)誤 2、用量錯(cuò)誤 合 理：1、選擇正確 2、用量正確6、術(shù)前用藥時(shí)間不合理：1、在切皮前2hr給藥 2、術(shù)前未給藥，切皮后或術(shù)后給藥 3、切皮前0.5hr給藥 4、剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥的 5、污染手術(shù)術(shù)前治療72hr合 理：1、在切皮前0.5-2hr內(nèi)給藥 2、污染手術(shù)術(shù)前治療用藥，術(shù)前2-72hr給藥 3、產(chǎn)科剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥的 4、需腸道準(zhǔn)備著術(shù)前24hr內(nèi)給藥7、術(shù)中用藥不合理：1、違規(guī)追加 2、手術(shù)3hr或失血1500ml未追加合 理：1、無需追加 2、手術(shù)3hr已追加3、失血1500ml已追加8、術(shù)后用藥不合理：1、用藥時(shí)間長，不符合原則或臨床情況 2、病程記錄未說明理由合 理：用藥時(shí)間符合原則或臨床情況9、聯(lián)合用藥（有 無）不合理：1、無指征 2、增加毒性 3、無正當(dāng)理由使用多品種（同時(shí)使用多于3種）合 理：1、有多病菌混合感染 2、有協(xié)同增加療效 3、降低各自毒性10、微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢不合理：1、微生物標(biāo)本能送檢的未送檢 2、無法送檢的未說明理由合 理：接受抗菌藥物治療有微生物標(biāo)本送檢，無法送檢的病程中說明理由11、更換藥物不合理：1、無更換藥物依據(jù) 2、病術(shù)前術(shù)后更換藥物無依據(jù)3、頻繁換藥合 理：有更換藥物的依據(jù)病程記錄中有記載12、越級(jí)使用不合理：存在不符合規(guī)定的越級(jí)使用抗菌藥物情況 合 理：不存在不符合規(guī)定的越級(jí)使用情況13、特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用不合理：1、無用藥指征 2、無用藥權(quán)限 3、未填申請(qǐng)及專家會(huì)診表 4、病程無相關(guān)主任查房意見記錄合 理：有用藥指征及用藥權(quán)限，并填申請(qǐng)及專家會(huì)診表，病程中有相關(guān)主任查房意見記錄附表2 非手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表科室： 內(nèi)二科 床號(hào): 病案號(hào)： 檢查日期： 檢查者： 抗菌藥物預(yù)防治療抗菌藥物醫(yī)囑（起止時(shí)間： 月 日 時(shí) 分）抗菌藥物醫(yī)囑（起止時(shí)間： 月 日 時(shí) 分）1234診斷：評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)（合 理不 合 理）1、適應(yīng)癥不合理：無治療細(xì)菌感染的臨床診斷或預(yù)防用藥指征合 理：1、有治療細(xì)菌感染的臨床診斷 2、有預(yù)防用藥指征2、藥物選擇不合理：1、選擇藥物超出原則及相關(guān)管理規(guī)定 2、超抗菌譜用藥 3、藥物選擇起點(diǎn)高 4、未注意特殊人群用藥特點(diǎn) 5、無用藥指征合 理：用藥選擇符合原則或相關(guān)管理規(guī)定3、單次劑量不合理：單次劑量過大或過小合 理：單次劑量正確4、每日給藥頻次不合理：不符合藥品說明書或pk/pd原則合 理：符合藥品說明書或pk/pd原則5、溶劑不合理：1、溶劑選擇錯(cuò)誤 2、用量錯(cuò)誤合 理：選擇正確6、給藥途徑不合理：不當(dāng) 合 理：正確7、用藥療程不合理：用藥療程過長或過短合 理：療程恰當(dāng)8、聯(lián)合用藥（有 無）不合理：1、無指征 2、增加毒性 3、無正當(dāng)理由使用多品種（同時(shí)使用多于3種）合 理：1、有多病菌混合感染 2、有協(xié)同增加療效 3、降低各自毒性9、微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢不合理：1、微生物標(biāo)本能送檢的未送檢 2、無法送檢的未說明理由合 理：接受抗菌藥物治療有微生物標(biāo)本送檢，無法送檢的病程中說