中醫(yī)院門診病歷模板.doc

。中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦。查體：頸部活動受限 活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（Spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。病史：患者8天前無明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩(wěn)、乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈弦細。查體：腰椎活動受限 活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。病史：患者1月前無明顯外傷出現(xiàn)右髖關節(jié)疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，無走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。長期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白 脈象：脈弦細。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節(jié)活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）膝關節(jié)疾病主訴：左膝關節(jié)疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無明顯外傷出現(xiàn)左側膝關節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈細。查體：左膝關節(jié)腫脹，膝關節(jié)內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節(jié)X光提示：膝關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：骨性膝關節(jié)炎/單側原發(fā)性膝關節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫┘缰苎字髟V：右肩部疼痛、關節(jié)活動受限2月。病史：患者2月前無明顯外傷出現(xiàn)右側肩部疼痛、關節(jié)活動受限，夜疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦細。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節(jié)外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關節(jié)X光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）肱骨外上髁炎主訴：右肘關節(jié)外側疼痛3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)右側右肘關節(jié)外側疼痛，壓痛明顯，活動疼痛加重。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦細。查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節(jié)活動受限 活動度正常。輔助檢查：右肩關節(jié)X光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關節(jié)活動受限1天。病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關節(jié)活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦。查體：右腕關節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。輔助檢查：DR提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。病史：兩天前因進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉，12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X109/L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5CM的強回聲光團伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱） 西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結石處理：（處方引用）膽結石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0CM，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3CM及2.0CM，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱） 西醫(yī)診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。病史：3小時前因進食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解?，F(xiàn)疼痛逐漸轉移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X 線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/） 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結石主訴：右側腰腹部疼痛3小時。病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹軟，右側輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結） 西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個月。病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈沉細。查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛） 西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板鼻出血主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌紅、苔薄白 脈象：脈洪。查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄 （胃火熾盛） 西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈弦。查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷： 鼻淵（肺經(jīng)郁熱） 西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內障主訴：雙眼視力漸進性下降2年。病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈細。查