中醫(yī)院門診病歷模板.doc

。中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無(wú)其他肢體麻木、走路乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦。查體：頸部活動(dòng)受限 活動(dòng)度可，頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）陽(yáng)性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺(jué)減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。病史：患者8天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無(wú)走路不穩(wěn)、乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：腰椎活動(dòng)受限 活動(dòng)度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺(jué)減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限1月。病史：患者1月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，無(wú)小腿以下痹痛，無(wú)走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見(jiàn)明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。長(zhǎng)期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無(wú)菌性壞死處理：（處方引用）膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無(wú)小腿以下痹痛。休息后未見(jiàn)明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈細(xì)。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動(dòng)無(wú)受限，浮髕征陽(yáng)性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性研磨試驗(yàn)陰性，髕骨摩擦試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)X光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛） 西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫┘缰苎字髟V：右肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2月。病史：患者2月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，夜疼痛加重，無(wú)前臂痹痛。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺(jué)、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）肱骨外上髁炎主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，壓痛明顯，活動(dòng)疼痛加重。休息后未見(jiàn)明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦細(xì)。查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 活動(dòng)度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1天。病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛加重，無(wú)前臂痹痛。休息后未見(jiàn)明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白 脈象：脈弦。查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可。輔助檢查：DR提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀） 西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)。病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽(yáng)性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X109/L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見(jiàn)1.5CM的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X線檢查：未見(jiàn)膈下游離氣體，無(wú)液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱） 西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）膽結(jié)石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無(wú)明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽(yáng)性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0CM，膽總管未端可見(jiàn)2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別為2.3CM及2.0CM，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱） 西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時(shí)。病史：3小時(shí)前因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解。現(xiàn)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X 線檢查腹部透視未見(jiàn)膈下游離氣體。尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/） 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結(jié)石主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時(shí)。病史：3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會(huì)陰部放射，無(wú)惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)） 西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個(gè)月。病史：5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無(wú)尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈沉細(xì)。查體：外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，尿道口紅腫，余未見(jiàn)異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽(yáng)虛） 西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板鼻出血主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌紅、苔薄白 脈象：脈洪。查體：鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄 （胃火熾盛） 西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈弦。查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷： 鼻淵（肺經(jīng)郁熱） 西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內(nèi)障主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無(wú)眼紅眼痛及視物變形，進(jìn)行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白 脈象：脈細(xì)。查