最新版食品生產(chǎn)許可SC申請(qǐng)書示范文本.doc

.附件3食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書（示范文本）食品 食品添加劑首次 變更 延續(xù) 申請(qǐng)人名稱（簽字、蓋章）： 福建省*食品有限公司 申請(qǐng)日期： 2016年10 月8日 精選范本一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱福建省*食品有限公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名張三食品生產(chǎn)許可證編號(hào)SCXXXXXXXXXXXXXX營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)9XXXXXXXXXXXXXXXXX社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）9XXXXXXXXXXXXXXXXX（無社會(huì)信用代碼可暫時(shí)填寫組織機(jī)構(gòu)代碼）住所漳州市薌城區(qū)勝利路XXXX號(hào)XX幢XX層（與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上住所一致）生產(chǎn)地址漳州市薌城區(qū)勝利路XXXX號(hào)XX幢XX層外設(shè)倉庫地址福建省漳州市龍文區(qū)XX路XXXX號(hào)XX幢XX層聯(lián)系人王五聯(lián)系電話固定電話：XXXXXXXXX移動(dòng)電話：XXXXXXXXX傳 真XXXXXXXXX電子郵件XXX變更事項(xiàng)擴(kuò)項(xiàng)變更前：茶葉及相關(guān)制品變更后：茶葉及相關(guān)制品、飲料（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）備注注：1.生產(chǎn)地址應(yīng)當(dāng)填寫詳細(xì)，設(shè)在開發(fā)區(qū)等個(gè)別樓房的，應(yīng)當(dāng)寫明樓房編號(hào)；僅設(shè)在樓房個(gè)別樓層的，應(yīng)當(dāng)寫明具體樓房編號(hào)和樓層號(hào)；2.外設(shè)倉庫指申請(qǐng)人設(shè)在生產(chǎn)廠區(qū)外，與生產(chǎn)場(chǎng)所位于同一縣（市、區(qū)），用于貯存食品生產(chǎn)原輔材料和成品的場(chǎng)所。 二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)性別職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)食品安全能力適崗培訓(xùn)、考核情況1趙四3XXXXXXXXXXXXXX男總經(jīng)理高級(jí)工程師大學(xué)、食品科學(xué)與工程參加食品安全知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，食品安全管理人員考試系統(tǒng)考試合格2李六3XXXXXXXXXXXXXX女質(zhì)量受權(quán)人高級(jí)工程師大學(xué)、食品科學(xué)與工程參加食品安全知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，食品安全管理人員考試系統(tǒng)考試合格3王五3XXXXXXXXXXXXXX男化驗(yàn)員助理工程師大學(xué)、食品科學(xué)與工程參加食品安全知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，食品安全管理人員考試系統(tǒng)考試合格三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)備注1飲料0604果蔬汁類及其飲料果蔬汁(漿)類飲料(其他)GB/T 31121-2014枇杷水解植物飲料2飲料0602碳酸飲料(汽水)碳酸飲料(汽水)(果味型碳酸飲料)GB/T 10792-2008注：1.食品、食品添加劑類別，類別編號(hào)，類別名稱，品種明細(xì)等的界定詳見總局關(guān)于公布食品生產(chǎn)許可分類目錄的公告（2016年第23號(hào)）中的食品生產(chǎn)許可分類目錄。2. 申請(qǐng)食品許可，同一大類食品涉及多個(gè)類別名稱或多個(gè)序號(hào)的品種明細(xì)的，每個(gè)序號(hào)的品種明細(xì)應(yīng)當(dāng)分欄分別填寫；“品種明細(xì)”填寫“其他”的，還應(yīng)當(dāng)在備注中填寫具體產(chǎn)品名稱。同一類別名稱的多個(gè)序號(hào)的品種名細(xì)產(chǎn)品，加工工藝、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)相同的，可以合并在同一欄填寫。3. 申請(qǐng)食品添加劑許可，類別編號(hào)為“3201”的，如涉及多個(gè)品種食品添加劑，每個(gè)品種分欄分別填寫；類別編號(hào)為“3202”的，按液體、乳化、漿(膏)狀、粉末(拌和、膠囊)進(jìn)行歸類，并分欄分別填寫；類別編號(hào)為“3203”的，按配方分欄填寫。4.申請(qǐng)需注冊(cè)、備案的產(chǎn)品時(shí)，備注欄需填寫相應(yīng)的注冊(cè)批準(zhǔn)文號(hào)或者備案登記號(hào)。4、 生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表（類別名稱及品種明細(xì)：果蔬汁類及其飲料，果蔬汁(漿)類飲料(其他)）序號(hào)類別名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地1果蔬汁類及其飲料* 原料驗(yàn)收原料倉庫2果蔬汁類及其飲料水處理水處理車間3果蔬汁類及其飲料稀釋、調(diào)配調(diào)配車間4果蔬汁類及其飲料殺菌生產(chǎn)車間5果蔬汁類及其飲料無菌灌裝（熱灌裝）生產(chǎn)車間6果蔬汁類及其飲料燈檢生產(chǎn)車間7果蔬汁類及其飲料貼標(biāo)外包裝車間8果蔬汁類及其飲料入庫成品貯存區(qū)注：1.本表的填寫與產(chǎn)品信息表對(duì)應(yīng)，信息表的每一欄應(yīng)當(dāng)分別填寫一張本表。 2.本表所填工序必須覆蓋審查細(xì)則、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的各工藝要求，并按照工藝順序填寫。4、 生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表（類別名稱及品種明細(xì)：碳酸飲料(汽水)，碳酸飲料(汽水)(果味型碳酸飲料)）序號(hào)類別名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地1碳酸飲料(汽水)* 原料驗(yàn)收原料倉庫2碳酸飲料(汽水)水處理水處理車間3碳酸飲料(汽水)調(diào)配調(diào)配車間4碳酸飲料(汽水)制冷、碳酸化生產(chǎn)車間5碳酸飲料(汽水)灌裝封蓋生產(chǎn)車間6碳酸飲料(汽水)燈檢生產(chǎn)車間7碳酸飲料(汽水)貼標(biāo)外包裝車間8碳酸飲料(汽水)入庫成品貯存區(qū)以下為空注：1.本表的填寫與產(chǎn)品信息表對(duì)應(yīng)，信息表的每一欄應(yīng)當(dāng)分別填寫一張本表。 2.本表所填工序必須覆蓋審查細(xì)則、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的各工藝要求，并按照工藝順序填寫。生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)食品生產(chǎn)許可管理辦法，申請(qǐng)生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖；3.生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設(shè)備布局圖；5.生產(chǎn)工藝流程圖；6.生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；7.保證食品安全的規(guī)章制度；8.衛(wèi)生行政部門備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的不需要提供）；9.申請(qǐng)?zhí)厥忉t(yī)學(xué)用途配方食品、嬰幼兒配方食品的生產(chǎn)許可，還應(yīng)當(dāng)提交與所生產(chǎn)食品相適應(yīng)的生產(chǎn)質(zhì)量管理體系文件以及相關(guān)注冊(cè)和備案文件。備注：1.上述序號(hào)3、4、5、6的相關(guān)材料應(yīng)當(dāng)與“食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表”一一對(duì)應(yīng)，每張信息表應(yīng)當(dāng)分別提供相應(yīng)材料，并備注相應(yīng)的類別名稱及品種明細(xì)，同時(shí)，按品種明細(xì)歸整。2. 延續(xù)換證企業(yè)、變更企業(yè)，生產(chǎn)條件與取證時(shí)確無變化的，可以提交生產(chǎn)條件無發(fā)生變化聲明。生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖北大門生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖果蔬汁類及其飲料（果蔬汁(漿)類飲料(其他)）生產(chǎn)加工場(chǎng)所工藝設(shè)備布局圖果蔬汁類及其飲料（果蔬汁(漿)類飲料(其他)）生產(chǎn)工藝流程圖果蔬汁類及其飲料（果蔬汁(漿)類飲料(其他)）* 原料驗(yàn)收水處理產(chǎn)品應(yīng)具有正常的品質(zhì)特征，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，產(chǎn)品供應(yīng)商需證件齊全，按采購物資驗(yàn)證登記表進(jìn)行驗(yàn)證燈檢*無菌罐裝* 殺菌稀釋、調(diào)配注：* 為關(guān)鍵控制點(diǎn)關(guān)鍵設(shè)備、主要參數(shù)關(guān)鍵設(shè)備、主要參數(shù)入庫貼標(biāo)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施清單（類別名稱及品種明細(xì)：果蔬汁類及其飲料，果蔬汁(漿)類飲料(其他)）序號(hào)類別名稱設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)1果蔬汁類及其飲料清洗池0.60.8m2完好2果蔬汁類及其飲料涼干架1.66m1完好3果蔬汁類及其飲料電子臺(tái)秤ICS-111完好4果蔬汁類及其飲料大陶缸250L200完好5果蔬汁類及其飲料全自動(dòng)反滲透純水制造設(shè)備YTRO-10001完好6果蔬汁類及其飲料不銹鋼調(diào)配罐0.5噸1完好7果蔬汁類及其飲料過濾機(jī)2噸/小時(shí)1完好8果蔬汁類及其飲料超高溫瞬時(shí)滅菌機(jī)RP6L101完好9果蔬汁類及其飲料貯存罐JHL-GZ-0011完好10果蔬汁類及其飲料立式洗瓶機(jī)XHZS601完好11果蔬汁類及其飲料遠(yuǎn)紅外滅菌干燥機(jī)XGM-Y1完好12果蔬汁類及其飲料餐具消毒柜SYP9101完好13果蔬汁類及其飲料口服液灌裝軋蓋機(jī)XKG121完好14果蔬汁類及其飲料燈檢機(jī)DJ-A1完好注：1.本表的填寫與產(chǎn)品信息表對(duì)應(yīng)，信息表的每一欄分別填寫一張本表。 2.相關(guān)設(shè)備設(shè)施應(yīng)當(dāng)按照工藝順序填寫。生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖碳酸飲料(汽水)（碳酸飲料(汽水)(果味型碳酸飲料)）工藝設(shè)備布局圖碳酸飲料(汽水)（碳酸飲料(汽水)(果味型碳酸飲料)生產(chǎn)工藝流程圖碳酸飲料(汽水)（碳酸飲料(汽水)(果味型碳酸飲料)）* 原料驗(yàn)收產(chǎn)品應(yīng)具有正常的品質(zhì)特征，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，產(chǎn)品供應(yīng)商需證件齊全，按采購物資驗(yàn)證登記表進(jìn)行驗(yàn)證水處理*燈檢灌裝封蓋*調(diào)配需注明關(guān)鍵設(shè)備及主要參數(shù)注：* 為關(guān)鍵控制點(diǎn)入庫貼標(biāo)制冷、碳酸化主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施清單（類別名稱及品種明細(xì)：碳酸飲料(汽水)，碳酸飲料(汽水)(果味型碳酸飲料)序號(hào)類別名稱設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)1碳酸飲料(汽水)增壓泵46T/35M4臺(tái)完好2碳酸飲料(汽水)積層過濾器50T/hr2臺(tái)完好3碳酸飲料(汽水)活性碳過濾器50T/hr2臺(tái)完好4碳酸飲料(汽水)折疊膜過濾器JL5-18/401套完好5碳酸飲料(汽水)一級(jí)RO機(jī)組30000L/hr1套完好6碳酸飲料(汽水)純水罐30000L1只完好7碳酸飲料(汽水)溶糖罐2.5T/hr1套完好8碳酸飲料(汽水)主劑高速混合罐15m32只完好9碳酸飲料(汽水)調(diào)配罐600L4臺(tái)完好10碳酸飲料(汽水)糖漿過濾器15m34只完好11碳酸飲料(汽水)濾紙過濾器3T/hr1套完好12碳酸飲料(汽水)超高溫瞬時(shí)殺菌機(jī)（UHT）10000L/H1臺(tái)完好13碳酸飲料(汽水)圓盤式瓶蓋消毒機(jī)13.8T/H1臺(tái)完好14碳酸飲料(汽水)制冷水箱SG-011套完好15碳酸飲料(汽水)汽水混合機(jī)Y160161臺(tái)完好16碳酸飲料(汽水)沖瓶/灌裝/旋蓋三聯(lián)機(jī)（潔凈型）HS61臺(tái)完好17碳酸飲料(汽水)溫瓶機(jī)RCGF400（400瓶/分鐘）1臺(tái)完好18碳酸飲料(汽水)瓶噴碼機(jī)YW400B1臺(tái)完好19碳酸飲料(汽水)箱噴碼機(jī)EXCEL/1001臺(tái)完好20碳酸飲料(汽水)CIP清洗消毒系統(tǒng)VJ31201套完好21碳酸飲料(汽水)包裝設(shè)備自動(dòng)控制1臺(tái)完好22碳酸飲料(汽水)全自動(dòng)收縮膜套標(biāo)機(jī)STB-450P1臺(tái)完好23碳酸飲料(汽水)紙箱裹包機(jī)E-STAR W401臺(tái)完好24碳酸飲料(汽水)燈檢臺(tái)0.8m*0.5m1臺(tái)完好25碳酸飲料(汽水)自動(dòng)碼垛機(jī)DB-801臺(tái)完好注：1.本表的填寫與產(chǎn)品信息表對(duì)應(yīng)，信息表的每一欄分別填寫一張本表。2.相關(guān)設(shè)備設(shè)施應(yīng)當(dāng)按照工藝順序填寫。檢驗(yàn)儀器類別序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格精度等級(jí)數(shù)量檢定有效截止期自行購置的儀器、設(shè)備1電子分析天平FA1004B0.1mg12017.01.162電熱鼓風(fēng)干燥箱DHG-9053A112017.01.163恒溫水浴鍋HH-2112017.01.164PH計(jì)PHS-3C0.01pH12017.01.165阿貝折射儀2WAJ0.0002nD12017.02.216酒精計(jì)10-50度分度值0.112017.01.167酒精計(jì)50-100度分度值0.112017.01.168酒精蒸餾裝置1000ml/1/9分光光度計(jì)7210.2NM12017.01.1610滅菌鍋YXQSG41280A0.25Mpa12016.07.1311單人超凈工作臺(tái)VD650100級(jí)1/12電熱恒溫培養(yǎng)箱DHP-90820.512017.01.1613生物顯微鏡XSD-91600倍1/14電熱蒸餾水器YA-ZD/1/以上申請(qǐng)人自行檢驗(yàn)時(shí)填寫以下申請(qǐng)人委托檢驗(yàn)時(shí)填寫委托檢驗(yàn)的（同時(shí)按備注要求提供資料）1檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定文件名稱檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定文件文號(hào)2委托檢