全腦血管造影技術.ppt

全腦血管造影技術 什么是數字減影血管造影 數字減影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結合的產物 基本原理是電子計算機將血管造影的X線影像信息經過數字化減影處理再轉化成血管圖像 它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結構陰影 使血管顯影更清楚 并可減少造影劑用量 DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結構 目前被公認為血管性疾病診斷的 金標準 腦血管內介入的技術要求 1 理論技能 如腦和腦血管解剖 腦動脈硬化好發(fā)部位等 2 影像學和相關知識 3 掌握疾病的自然預后和相關治療 4 具備預防各種并發(fā)癥的知識 5 掌握各種腦保護技能 6 有處理圍手術期并發(fā)癥的能力 7 相關藥物的使用 如血糖 血壓 抗凝等藥物的使用 8 相關培訓 數字減影血管造影設備條件 1 必須具備 透視設備 C型壁 高壓注射器等 2 消毒滅菌條件 監(jiān)測設備 氧氣 吸引器等 3 常備藥品 肝素鈉針 魚精蛋白針 硝普鈉 尿激酶 罌粟堿 鈣離子拮抗藥 腎上腺素 地塞米松 麻醉及抗EP藥 4 防護設備 鉛衣 鉛眼睛 鉛圍脖等 5 基本人員配備 醫(yī)師 麻醉師 技術員 護士 6 一次性使用材料 椎動脈導管 豬尾造影管 高壓注射器 血管鞘 穿刺針 超滑導絲 Y閥套件 三通 獵人頭導管 7 腦血管造影手術包 技術培訓 1 腦血管造影培訓 無導管經驗者 應在合格醫(yī)師監(jiān)督下完成100例以上的腦血管造影 有外周血管造影和介入經驗者 至少進行50例腦血管造影 2 動脈支架經驗 頸動脈支架植入術CAS要有25例非頸動脈支架經驗 后參加CAS手工課程 在合格醫(yī)師監(jiān)督下 成功完成至少5例CAS 3 技能保持 4 規(guī)范化操作 DSA的優(yōu)點 1 實時成像 2 可繪制血管徑路圖 3 減少碘造影劑的用量 4 影象后處理 5 突出微小的密度差別 6 減少膠片用量 7 減少了患者的痛苦 為什么要做全腦血管造影 它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實時影像 而且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期 形態(tài) 分布與走行等動態(tài)變化 使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因 發(fā)病部位 病變程度 以便選擇最佳的治療方式 這也是保證查清病源 減少誤診和全力救治患者的基礎 全腦血管造影術的適應證 1 顱內外血管性病變 如出血性或閉塞性腦血管病變 2 自發(fā)性腦內血腫或蛛網膜下腔出血 SAH 病因檢查 3 頭面部富血性腫瘤 術前了解血供狀況 4 觀察顱內占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定性 5 頭面部及顱內血管性疾病治療后復查 全腦血管造影術的禁忌證 對碘過敏者 需經過脫敏治療后進行 或使用不含碘的造影劑 有嚴重出血傾向或出血性疾病者 有嚴重動脈硬化 糖尿病 心 肝或腎功能不全者 4 腦疝晚期 腦干功能衰竭者 5 生命體征難以維持的 6 未能控制的高血壓 7 全身感染未控制或穿刺部位局部感染 造影時機 對與腦卒中來講 只要生命體征穩(wěn)定 越快越好 麻醉 1 局部麻醉適合于意識清楚 基本能夠進行合作的患者 2 全身麻醉適合與意識不清 躁動而不能配合檢查的患者 腦血管造影前的準備 1 造影醫(yī)師了解病人情況 病人的現病史 既往史 過敏史 尤其麻醉藥 造影劑 體格檢查 了解病人的全身情況 注意 雙側股動脈搏動 查閱TCD CT MRI等資料 了解病變部位 以便術中重視 腦血管造影前的準備 2 完善實驗室檢查血常規(guī) PT INR APTT 肝 腎功能 丙肝抗體 梅毒螺旋體抗體 艾滋病抗體 心電圖 胸部X線檢查3 簽定手術協議書 客觀地介紹手術情況 獲益 風險 病人 病情不允許時注明 和家屬同時簽字 蓋手印 腦血管造影前的準備 4 病人準備 雙腹股溝備皮 術前6h禁飲食 術前保留導尿 腦血管造影前的準備 5 器械準備 血管造影手術包1個 壓力袋2個 軟包裝等滲鹽水500ml 4袋 Y形閥1個 三通接頭2個 腦血管造影導管1根 5F或4F 血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導管 導管鞘1個 5F或6F 30cm短導絲和160cm長導絲各1根 高壓注射器及其連接管 100 200ml造影劑 穿刺針 成人選16G或18G 腦血管造影前的準備 6 藥物準備非離子型造影劑200ml 2 利多卡因10ml 軟包0 9 氯化鈉1000ml 2 肝素鈉4支 魚精蛋白2支 0 9 氯化鈉500ml 2及常用抗過敏 降壓藥和搶救用藥物 7 術前用藥術前3h尼莫地平靜脈微量泵3ml h 術前30分鐘魯米那0 1肌注 碘過敏試驗 術前造影劑1ml靜脈注射 15min后觀察有無心慌 胸悶 皮疹等 靜脈通道平衡鹽液500ml 腦血管造影操作程序 1 體位 病人仰臥 調整頭位適宜 固定上肢 雙腿稍分開并外展 接監(jiān)護導聯 2 消毒 0 05 碘伏雙側腹股溝區(qū)消毒 上界平臍 下界大腿上1 3處 外界為腋中線 內界大腿內側 以穿刺點為中心向周圍消毒兩遍 3 鋪無菌單 由臍部至會陰鋪第1塊手術巾 第2塊手術巾在穿刺點上方并與第1塊垂直 第3 4塊手術巾與第1 2塊成45度角暴露右 左穿刺點 腦血管造影操作程序 4 無菌套覆蓋影像增強器 操作面板和遮擋板 5 穿手術衣 戴無菌手套 生理鹽水沖洗手套 鋪大手術單 6 沖洗與抽吸 肝素鹽水沖洗穿刺針 動脈鞘 泥鰍導絲 豬尾管 浸透J形導絲 7 連接 沖洗管 Y形閥 三通 8 抽吸 2 利多卡因 9 抽吸 造影劑并接高壓連接管 腦血管造影操作程序 10 穿刺置鞘 優(yōu)先右側股動脈穿刺 以右側腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1 1 5cm為穿刺點 局麻后穿刺股動脈 穿刺針成角30 45 噴血良好后插入J形導絲 注意 必要時透視了解導絲位置 置入動脈鞘 撤出導絲 注射器抽吸肝素鹽水 連接動脈鞘側管并回抽 回血良好時注入肝素鹽水 接沖洗管30滴 min左右持續(xù)沖洗 腦血管造影操作程序 腦血管造影操作程序 11 肝素化 置鞘成功后即刻肝素化 首劑 體重kg 2 3 肝素量mg 1h后給首劑1 2量 以后再1h給上次劑量的1 2 減至10mg時 則每小時給10mg 腦血管造影操作程序 12 主動脈弓造影 連接豬尾管與Y形閥 泥鰍導絲插入豬尾管導絲不出頭 豬尾管進入動脈鞘后進導絲20cm左右 透視下將豬尾管置于升主動脈 擺體位 左側斜30 45度 一般年齡越大斜度越大 上緣到牙齒平面 造影劑20 25ml 秒 總量25 30ml 壓力700pa投照 插入泥鰍導絲 展開豬尾管頭端 撤出豬尾管 腦血管造影操作程序 12 主動脈弓造影 腦血管造影操作程序 13 頸總動脈造影 肝素水浸泡造影管 接Y閥 沖洗管腔 進泥鰍導絲 導絲不出頭 造影管頭進動脈鞘后進導絲20cm左右 透視下達升主動脈弓 導絲撤到導管內 翻轉導管頭回撤 彈入無名動脈 或左頸內動脈 固定導管 撤出導絲 做路徑圖 路徑圖下將導絲置合適位置 沿導絲上導管達頸總動脈起始部 擺體位 標準側位 上緣到眶下線水平 第三頸椎位于屏幕正中 一般造影劑5ml 秒 總量7mL 壓力300Pa 投照 如發(fā)現血管重疊或病變顯示不好 可右側斜適當角度 一般45度 再次投照 腦血管造影操作程序 14 頸內動脈造影 如果頸內動脈開口狹窄 導絲 導管不通過狹窄段 導管置于頸總動脈造影 一般造影劑5 6ml 秒 總量6 9ml 壓力200Pa 投照 若無頸內動脈開口狹窄 頸總動脈造影后做路徑圖 上導絲到頸內動脈 沿導絲推進導管到頸動脈竇遠端 撤出導絲 擺體位 側位 上界平顱蓋骨 左界到額骨前緣 正位 湯氏位 上界平顱蓋骨 下界平牙齒 造影劑一般用5ml 秒 總量7ml 壓力200Pa投照 腦血管造影操作程序 14 頸內動脈造影 腦血管造影操作程序 15 椎動脈造影 路徑圖下造影管沿導絲推進到椎動脈開口近端 撤出導絲 投照 如椎動脈開口顯示不好 可適當加湯氏位并對側斜 一般造影劑4 5ml 秒 總量6 7ml 壓力200Pa 顱內造影 正位時頭顱位于屏幕正中 側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣 屏幕右界平枕骨最后部造影 一般造影劑4 5ml 秒 總量6 7ml 壓力200Pa 腦血管造影操作程序 15 椎動脈造影 腦血管造影操作程序 弓上血管造影 原則上先做已知病變血管 也可由右側向左側依次造影 或導管進入那條血管 做哪條血管 根據主動脈弓造影情況選擇造影管 常用導管5F單彎管 獵人頭管2型 西蒙管2型 腦血管造影操作程序 電版 變異的類型 造影中需要注意的問題 肝素化 手術全程肝素化 術后魚精蛋白按1 1 1 5中和 雙沖洗 術中持續(xù)雙沖洗 注意排空管道和Y形閥內氣體 導絲 導絲沿路徑圖推進 導絲頭端不超出視野 導絲一般不通過狹窄段 導管 根據主動脈弓造影選擇不同的導管 導管盡可能沿導絲進退 以減少導管頭對血管壁的損傷 導管頭端盡可能不觸及血管壁 導管一般不進入狹窄段和椎動脈內 各段腦供血動脈和顱內靜脈竇不可遺漏 發(fā)現狹窄病變后 調整影像增強器 使影像增強器沿狹窄段血管軸線變換投照位 多角度投照 找出狹窄切線位放大投照 術后處理 拔動脈鞘 壓迫股動脈15min 無出血后加壓包扎 2kg鹽袋壓迫穿刺點5 6h 穿刺側下肢制動24h 每30min觀察足背動脈搏動 造影常見并發(fā)癥處理 1 穿刺部位血腫 直徑小于10CM的不處理 大于10CM的24小時后局部熱敷或理療 造成局部壓迫者可切開清除 皮下血腫是腦血管造影常見的并發(fā)癥 原因 盲目穿刺導致股動脈損傷 不正確的壓迫止血方法 穿刺側下肢過早負重 抗凝藥物的使用 凝血功能障礙等 造影常見并發(fā)癥處理 1 皮下血腫對策 術前摸清股動脈走行 沿股動脈搏動最強點并與身體縱軸成15 20度進行穿刺 必要時左右旁開約5mm 重新穿刺時應把穿刺針退至皮下后再進針 準確摸到按壓點 此點為穿刺針進入股動脈處 也就是動脈鞘與搏動的股動脈的分界點 按壓時間為15 20分鐘 按壓結束后觀察數秒發(fā)現未出血后用彈力繃帶加壓包扎 穿刺側下肢伸直制動24小時 避免坐起或突然增加腹壓 若用力咳嗽 用手壓住穿刺點上方 必要時停用肝素等抗凝藥 并用魚精蛋白中和 完善術前常規(guī)則檢查 如 血型 血常規(guī)則及凝血功能 詢問患者穿刺點及其周圍是否有較明顯疼痛感 并觀察穿刺部位是否滲血 血腫 足背動脈搏動情況以及皮膚顏色 皮膚溫度等情況 若發(fā)生出血或皮下血腫應重新加壓包扎并延長壓迫時間 造影常見并發(fā)癥處理 2 血管痙攣 原因為導絲 導管 和 或造影劑對血管的機械性刺激所致 對策 預防性使用用 尼莫同 等藥 及時消除血管刺激 3 血管夾層 股動脈處多為順行夾層 可自愈 弓上血管多為逆行 嚴重者需放支架或抗凝 主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會診 4 血栓或栓塞 保持鎮(zhèn)靜 全面造影找出栓子 行溶栓 氣栓行成可高壓氧治療 血管壁斑塊脫落則無有效處理 造影常見并發(fā)癥處理 5 血管穿孔或血管壁撕裂 及時中和肝素 止血降壓 可閉塞的血管行血管內封堵 不能閉塞的壓迫或手術修補 6 血栓性靜脈炎 抬高患肢 減少疼痛 嚴格抗凝來預防 7 穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺 局部壓迫 球囊栓塞 帶膜支架置入或手術修復 8 后腹膜血腫 原因 穿刺點過高 導管 導絲損傷髂動脈所致 極為兇險 我院無招 造影劑相關并發(fā)癥及處理 1 心血管反應 血壓下降 肺水腫 椎動脈缺血等 2 電生理反應 頸動脈壺腹部注射較大劑量造影劑 可引起血壓下降和心率減慢 迷走神經張力反射引起 3 腎功能異常 造影劑在體內的半衰期約25分鐘 排除唯一途徑是腎臟 在西方發(fā)達國家 造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因 發(fā)生造影劑相關的腎功能損害的危險因素還有低血容量 糖尿病 心衰 年齡超過70歲等 介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機制是腎動脈血栓形成 造影劑相關并發(fā)癥及處理 4 過敏樣反應 輕度如顏面潮紅 多汗 瘙癢等可觀察 一般無需特殊處理 中度包括惡心 頭痛 頭面部水腫 腹痛 輕度支氣管痙攣 呼吸困難和心悸等 處理時一般要皮下或靜脈注射腎上腺素 靜脈注射苯海拉明 吸支氣管擴張劑 吸氧等 重度包括心律失常 低血壓 嚴重支氣管痙攣 喉頭水腫 肺水腫 EP發(fā)作 甚至休克 死亡 處理除上述搶救外 往往需快速補液 必要時氣管切開 5 胃腸道反應 惡心 嘔吐 6 血液系統(tǒng)反應 凝血功能改變 注意 對于并發(fā)癥 預防遠勝于治療 神經介入血管內治療在臨床中應用范圍 1 顱腦腫瘤 2 顱內動脈瘤 3 腦動靜脈畸形 4 硬腦膜動靜脈瘺 5 頸動脈海綿竇瘺 6 頸部及顱內動脈狹窄 7 腦靜脈和靜脈竇血栓 8 脊髓脊柱血管病 Seldinger技術 骶正中動脈 腹主動脈 髂總動脈 髂內動脈 髂外動脈 腹壁下動脈 旋髂深動脈 股深動脈 旋髂淺動脈 旋股外側動脈 股淺動脈 在腹股溝韌帶中點下0 5厘米處觸及股動脈博動最強處作為穿刺點 基本操作流程 局部浸潤麻穿刺點周圍組織 以尖刀垂直切開穿刺點皮膚 毫米 以血管鉗擴張切口 以便血管鞘組順利插入 再次觸摸股動脈最強博動點并以食指中指固定 用穿刺針以45度傾斜角在股動脈最強處進針 穿刺成功后間動脈血以較高壓力射出 拔出鞘管芯迅速插入短導絲 完全插入短導絲 將血管鞘延短導絲插入 在血管鞘前端過皮時要遍旋轉遍推進 血管鞘放置好后 迅速拔出短導絲 老大 鞘放好了 準備插