司法鑒定機(jī)構(gòu)外部信息審核程序.doc

XXXXX法醫(yī)司法鑒定所外部信息控制程序第 C 版第0次修訂編號(hào)：wee/CX-4.4-01生效日期：2010-01-01 1目的和適用范圍 根據(jù)評(píng)審準(zhǔn)則4.4.1、4.4.2制定本程序， 為保證管理體系的有效運(yùn)行，對(duì)外部信息控制有效的控制，對(duì)外部信息如何采用，而制定本程序。本程序適用于XXXXX法醫(yī)司法鑒定所對(duì)外部信息的控制及采納。 2外部信息種類：a、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷、門診病歷b、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或檢測(cè)檢查部門的檢測(cè)或者檢查結(jié)果，如X線片，CT片、磁共振片及其報(bào)告 3外部信息審核程序一、 內(nèi)容審核1、 病歷審核：適用標(biāo)準(zhǔn)及基本項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)病歷書寫基本規(guī)范、住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）基本項(xiàng)目：門（急）診病歷： 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。初診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間(應(yīng)當(dāng)具體到分鐘)、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要傷情嚴(yán)重留院觀察的需要提供留院觀察期間的記錄，留院觀察記錄應(yīng)包括觀察期間的病情變化和診療措施，危重?fù)尵葧r(shí)，應(yīng)有搶救記錄。 住院病歷：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、必要的病程記錄（手術(shù)記錄單、麻醉記錄單）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。輔助檢查應(yīng)當(dāng)與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。初步診斷應(yīng)與本次損傷一致。2）不符合利用的項(xiàng)目：無門診手冊(cè)封面或姓名、性別、年齡、工作單位或住址明顯涂改者不得認(rèn)可及利用；病歷記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征（損傷描述）和相應(yīng)輔助檢查及結(jié)果，記錄缺項(xiàng)或原發(fā)損傷檢查記錄與檢查項(xiàng)目不相符者不得認(rèn)可及利用；2、檢查報(bào)告審核、驗(yàn)證適用標(biāo)準(zhǔn)及基本項(xiàng)目：適用標(biāo)準(zhǔn)山東省病歷書寫細(xì)則2010年版1）基本項(xiàng)目：檢查項(xiàng)目：X線片、CT片、磁共振片右上角應(yīng)有檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期及時(shí)間、檢查編號(hào)、患者姓名等記錄；檢查報(bào)告單應(yīng)有患者姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、住院號(hào)等記錄，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告人員簽名、報(bào)告日期等。2）不符合利用的項(xiàng)目：X線片、CT片、磁共振片右上角無檢查機(jī)構(gòu)和患者信息、檢查報(bào)告單患者