母嬰保健執(zhí)業(yè)許可申請表格.doc

表1 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關(guān)： 申請單位 地址 機構(gòu)類別 所有制形式 申請技術(shù)服務(wù)項目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書（3）（4）（5）申請單位 （章） 年 月 日 表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請 （章）法定代表人 （章）登記號機構(gòu)性質(zhì) 申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字( ) 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表2-1 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱 機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級 級 等登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱服務(wù)對象 (1)社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會境外人員 ( )機構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼法定代表人姓名 性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 設(shè)區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表2-2 醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在中“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13婦女保健科青春期保健圍產(chǎn)期保健更年期保健婦女心理行為婦女營養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他 兒童保健科集體兒童保健兒童生長發(fā)育兒童營養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產(chǎn)科婦科產(chǎn)科 計劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營養(yǎng)不良性疾病防治其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.內(nèi) 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗科常規(guī)檢驗生化檢驗內(nèi)分泌檢驗臨床免疫遺傳檢驗：細胞檢驗 分子檢驗其他病理科醫(yī)學(xué)影像科線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)其他中醫(yī)科其他表2-3 人員情況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員護理員專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員表2-4 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項目名稱(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）(6)超凈工作臺(1) 手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9) 低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10) 恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11) 普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13) 磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8) 供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備(14) 三用紫外分析儀(9) 消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）(15) 紫外分光、熒光分光光度計(10)有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(16) 酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17) 其他注：欄目不夠請另附頁表2-5 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見 年 月 日 （章）表2-6 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局 長核 批 簽字： 年 月 日表2-7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、廳長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日廳 長核 批 簽字： 年 月 日表2-8 核準(zhǔn)登記事項登記號 醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式申請技術(shù)服務(wù)審批項目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目表2-9 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期 發(fā)證人簽字 發(fā)證日期登記文件證件和資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄 記錄人員簽字： 年 月 日備注填表說明1、表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2-1 隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填1個。4、表2-1 所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填1個。5、表2-1 服務(wù)對象，填寫要求同4。6、表2-1 法定代表人：醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報。8、表2-2 醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到