新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志十大臨床指南評估與點(diǎn)評.doc

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志十大臨床指南評估與點(diǎn)評2014年07月14日16:30來源：NO1.JNC8高血壓指南終于來了主辦機(jī)構(gòu) JNC8專家組成員要點(diǎn)對年齡在60歲的一般患者，收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg開始考慮降壓藥物治療。目標(biāo)血壓為140/90mmHg，舒張壓限值要基于高度可靠證據(jù)獲得。對年齡在60歲的一般患者，收縮壓150mmHg或舒張壓90mmHg開始降壓藥物治療。目標(biāo)血壓150/90mmHg。對有糖尿病或慢性腎病的患者，啟動藥物治療的血壓閾值是140/90mmHg。目標(biāo)血壓為140/90mmHg。對非黑人患者，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類利尿劑、CCBs、ACEI和ARBs。對黑人患者，初始降壓治療方案應(yīng)包含噻嗪類利尿劑或CCBs。有慢性腎病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治療。如果病人需要進(jìn)一步治療，可個體化地對初始治療藥物逐漸加量至最大量，或聯(lián)合加用其他藥物并可使用最大劑量。更新指南的前身JNC7是一個全面綜合的文件，不僅包括高血壓治療，還涵蓋了高血壓的定義、如何測量BP、生活方式調(diào)整和高血壓管理等；JNC8集中關(guān)注藥物治療。除了隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，JNC7推薦意見還從觀測數(shù)據(jù)和專家意見獲??；JNC8則主要采納隨機(jī)對照試驗(yàn)方式所得到證據(jù)和專家明確認(rèn)定的意見。兩者關(guān)于治療的具體差異如下：1.JNC7推薦的治療限值為140/90mmHg(不限年齡)，而JNC8推薦在60歲時提高收縮限值。此外，JNC7推薦了糖尿病或慢性腎臟疾病患者的低限值(130/80mmHg)，但JNC8并不推薦。2.在JNC7中，噻嗪類利尿劑被推薦為初始治療藥物，而CCBs、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、ARB類和-blockers僅為替代藥物。在JNC8中，初始藥物選擇擴(kuò)大了，針對非黑人患者有4類，針對黑人患者有2類。-blockers不再推薦于初始治療。點(diǎn)評JNC8制定了一個相當(dāng)簡潔，同時基于證據(jù)的，在限定范圍為高血壓藥物治療的指南。然而，其可能不利于臨床醫(yī)師從細(xì)微之處更全面地進(jìn)行高血壓管理。例如，患者血壓140/90mmHg還需要確定哪些細(xì)節(jié)，才能判斷是否到達(dá)治療閾值？是否應(yīng)該用氫氯噻嗪、氯噻酮控制患者血壓？對于頑固性高血壓，在申請專家會診之前，應(yīng)該如何作出一個合理的控制血壓清單？恰巧，在JNC8發(fā)布指南的同一周，美國高血壓學(xué)會(ASH)和國際高血壓學(xué)會(ISH)也發(fā)布了高血壓指南，解決了一些更細(xì)節(jié)的問題。其治療建議類似于JNC8，然而有一個例外在病人年齡大于80歲時，收縮限值提高到150mmHg。NO2.ACC/AHA調(diào)脂治療確定新模式主辦機(jī)構(gòu) 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)要點(diǎn)不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo)；然而，臨床醫(yī)生應(yīng)確定病人是否為4個高危人群之一，并應(yīng)啟動他汀治療：年齡88厘米，男性102厘米)作進(jìn)一步的風(fēng)險評估(a類)。任何處方下都應(yīng)減少熱量攝入(I類)，并應(yīng)考慮到與增加的能源需求相互平衡。沒有哪一種是特別理想的減肥飲食。最有效的減肥方式是綜合性生活方式干預(yù)(結(jié)合飲食、身體活動和行為策略)，高強(qiáng)度(6個月以內(nèi)堅(jiān)持14節(jié)課程)建議加入經(jīng)專門訓(xùn)練的干預(yù)專家組織的干預(yù)組或接受個人干預(yù)服務(wù)，干預(yù)時間應(yīng)持續(xù)1年或以上(I類)。減肥手術(shù)適用于40kg/m2體重指數(shù)患者，對35kg/m2或者對全面的生活方式干預(yù)治療無效的患者也可以考慮(a類)。最有效的手術(shù)方法取決于許多臨床變量(b類)，醫(yī)生應(yīng)該提醒病人選擇有經(jīng)驗(yàn)的減肥外科醫(yī)師，減肥手術(shù)不是每個有資質(zhì)的減肥外科醫(yī)生都能做得好的。更新關(guān)于具體的飲食及生活方式干預(yù)和手術(shù)減肥的證據(jù)被徹底重新檢視。對于BMI和心血管效應(yīng)之間關(guān)系的證據(jù)有些松動，導(dǎo)致初始減肥目標(biāo)變化。點(diǎn)評指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減肥的重要性在于改善患者的心血管結(jié)局，同時強(qiáng)調(diào)了一個事實(shí)：世界上并不存在減肥的所謂靈丹妙藥。減少熱量攝入是減肥成功的前提。綜合性、高強(qiáng)度、持久的生活方式改變最有可能取得良好效果，并提醒臨床醫(yī)生將減肥手術(shù)留給那些體重指數(shù)40、沒有并存其他合并癥的患者。NO5.USPSTF終止肺癌篩查建議主辦機(jī)構(gòu) 美國預(yù)防服務(wù)工作小組(USPSTF)要點(diǎn)對于30包/日的吸煙史(每天1包，吸煙30年；或每天2包，吸煙15年)的高危老年人(5580歲)，不論目前是否仍在吸煙，以及在過去15年內(nèi)已經(jīng)戒煙的，建議以LDCT。如果戒煙超過15年，篩查應(yīng)終止；對于那些預(yù)期壽命有限的人來說，篩查是不必要的。更新此前2004版USPSTF指南指出，由于證據(jù)不足，難以就支持或反對肺癌篩查做出結(jié)論。點(diǎn)評這項(xiàng)建議在很大程度上是基于2011年全美肺癌篩查試驗(yàn)的結(jié)果(NLST)，以及在此基礎(chǔ)上的推演的計算機(jī)模型。例如，在該試驗(yàn)中人們每年篩查只持續(xù)3年，而指南卻建議在25年的年齡跨度內(nèi)進(jìn)行年度篩查。由于篩查的危害(如假陽性結(jié)果和過度診斷)，該指南建議LDCT檢查應(yīng)在可靠的醫(yī)學(xué)中心使用，確保準(zhǔn)確度，并明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立進(jìn)一步診斷的明確標(biāo)準(zhǔn)。正如一篇評論中所言，“USPSTF推薦的是一個結(jié)構(gòu)化的篩查過程，而不是一個簡單的CT掃描?！钡@會帶來一個問題，因?yàn)槌跫壉＝√峁┓絹碚f，結(jié)構(gòu)化的篩查程序尚未在大多數(shù)地方使用。NO6.USPSTF預(yù)防原發(fā)性乳腺癌風(fēng)險主辦機(jī)構(gòu) 美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)要點(diǎn)臨床醫(yī)生應(yīng)該向乳腺癌高風(fēng)險女性倡議使用藥物來降低風(fēng)險。對于高風(fēng)險女性，如果藥物不良反應(yīng)風(fēng)險很小，臨床醫(yī)生應(yīng)該處方三苯氧胺或雷諾昔芬。對于5年內(nèi)乳腺癌風(fēng)險3%的女性而言，與藥物可能導(dǎo)致的傷害相比，藥物的預(yù)防益處更為顯著。三苯氧胺或雷諾昔芬不應(yīng)用于非高危女性(D級推薦)。治療的潛在危害包括：靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險(5年47/1000)，風(fēng)險與年齡成正比，三苯氧胺的風(fēng)險高于雷諾昔芬。他莫昔芬(不是雷諾昔芬)與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(4/1000)相關(guān)。更新此更新重申了2002年USPSTF聲明，建議討論和治療預(yù)防用藥時藥物副作用并不嚴(yán)重的乳腺癌高危婦女。點(diǎn)評確定化學(xué)預(yù)防的關(guān)鍵是最佳利益。大多數(shù)女性存在過高的乳腺癌風(fēng)險，只有一小部分高危女性將受益于他莫西芬或雷諾昔芬。NO7.ERS/ATS重癥哮喘指南主辦機(jī)構(gòu) 歐洲呼吸協(xié)會/美國胸科協(xié)會(ERS/ATS)要點(diǎn)確定哮喘診斷。評估與哮喘類似或相關(guān)的疾病。對非典型表現(xiàn)可用高分辨率CT。評估病人的合并癥和誘發(fā)因素。確定哮喘表型的特點(diǎn)?？梢赃M(jìn)行痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)。對于ICS治療無應(yīng)答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA，可考慮小劑量茶堿或長效抗膽堿劑，如噻托溴銨(思力華)。痰嗜酸細(xì)胞計數(shù)可用于指導(dǎo)成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。對于過敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗(索雷爾)。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？拐婢幬飪H用于過敏性支氣管肺曲霉病患者。支氣管熱整形術(shù)治療重度哮喘，因現(xiàn)有證據(jù)可信度“非常低”，僅應(yīng)在臨床試驗(yàn)或注冊研究中使用。點(diǎn)評本指南在不主張使用未經(jīng)證實(shí)的療法和診斷策略診治重度哮喘方面做了很好的工作，但對于這一難治人群循證選擇是相當(dāng)有限的，痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)并不適用于大多數(shù)臨床醫(yī)生。重度哮喘患者應(yīng)及時接受哮喘?？漆t(yī)生的治療，重點(diǎn)是遵循現(xiàn)有指南。對于使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和長效2-受體激動劑無法控制的患者，下一步的選擇是奧馬珠單抗和噻托溴銨。NO8.AAD過敏性皮炎管理指南主辦機(jī)構(gòu) 美國皮膚病學(xué)會(AAD)要點(diǎn)雖然血清IgE水平、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、組織肥大細(xì)胞通常在過敏性皮炎中升高，但在大多數(shù)情況下，這些指標(biāo)對于診斷沒有幫助，對病情監(jiān)控也沒有足夠的敏感性和特異性。幾套已被提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供了幫助，但大多數(shù)是不切實(shí)際的。高血清總IgE水平和聚角蛋白微絲無效基因突變預(yù)示著一個更壞、更長期的過程。皮膚瘙癢成為患者和家屬的疾病負(fù)擔(dān)；AD患者60%有睡眠障礙，疾病發(fā)作期這個比例上升到83%。雖然食物過敏在這些患者中比較常見，但尚無證據(jù)支持特定的飲食措施預(yù)防對AD的發(fā)展有幫助。屋塵螨過敏常見于AD患者，但遠(yuǎn)離這個因素并沒有被證明可以防止AD。最近的報告表明與注意力缺陷多動癥有關(guān)聯(lián)，但尚未確定正確性。AD過敏性疾病家族史和喪失功能的聚角蛋白微絲基因突變家族史，是兩個主要危險因素。AD多見于城市地區(qū)和黑人人群中。人們曾認(rèn)為AD在較高的社會經(jīng)濟(jì)群體多見，但近期研究并不支持這一點(diǎn)。點(diǎn)評這些準(zhǔn)則提供了有助于醫(yī)生診斷的最新證據(jù)和有價值的信息。例如，使用IgE水平和血清嗜酸性粒細(xì)胞診斷用于疾病活動性的評估和診斷是常見的做法，但很少有證據(jù)表明這些參數(shù)是有幫助的。膳食措施和屋塵螨的避免經(jīng)常被用來限制AD的發(fā)生，但沒有證據(jù)表明這些做法的結(jié)果是有效的預(yù)防。NO9.美國老年癡呆多學(xué)科綜合指南主辦機(jī)構(gòu) 美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)，美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)，美國精神病學(xué)協(xié)會(APA)，美國醫(yī)務(wù)主管協(xié)會(AMDA)，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(AMA)之醫(yī)師績效改善協(xié)會要點(diǎn)每年評估病情發(fā)展階段、認(rèn)知功能、神經(jīng)癥狀以及并發(fā)的抑郁癥狀。給予有關(guān)安全、駕駛、姑息和預(yù)見性的醫(yī)療和護(hù)理問題是重點(diǎn)。唯一與臨床有直接關(guān)系的措施與神經(jīng)癥狀有關(guān)。本指南包含10項(xiàng)治療老年癡呆的措施，每年還應(yīng)通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所記錄的電子檔案進(jìn)行完善與改進(jìn)，這需要由政府醫(yī)療主管部門監(jiān)督。點(diǎn)評毫無疑問，這些指導(dǎo)方針將提升該病治療和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性。但不幸的是，這種純粹的數(shù)字計算并不能完全解釋癡呆的病理原因。而讓醫(yī)生來為這些措施買單，可能會影響上報病歷的真實(shí)性，醫(yī)生可能減少對病人的投入時間。NO10.ACOG/SMFM減少首次剖宮產(chǎn)指南主辦機(jī)構(gòu) 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)、母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(SMFM)要點(diǎn)勞力性難產(chǎn)：潛伏期延長(初產(chǎn)婦20小時或經(jīng)產(chǎn)婦14小時)不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證；活躍分娩通常在宮頸擴(kuò)張6cm開始，因此在第一產(chǎn)程的活躍期停滯時，只有宮頸擴(kuò)張6cm、羊膜破裂并且無進(jìn)展期4小時的充分宮縮，才考慮行剖宮產(chǎn)；緩慢而穩(wěn)定的第一產(chǎn)程不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證；第二產(chǎn)程的活躍期停滯，不應(yīng)在初產(chǎn)婦用力3小時或經(jīng)產(chǎn)婦用力2小時之前宣布，如果產(chǎn)程繼續(xù)并且確認(rèn)產(chǎn)婦和胎兒健康，讓產(chǎn)婦用力更久是合理的；在適當(dāng)?shù)臅r候，手術(shù)陰道分娩可以替代剖宮產(chǎn)。胎兒心率異常：當(dāng)懷疑胎兒心臟異常變化時，胎兒頭皮刺激可用來評估胎兒酸中毒血癥的可能性；可以考慮羊膜腔灌注替代剖宮產(chǎn)；先露異常；臨床醫(yī)生應(yīng)從孕周36周開始評估胎位，如果需要，可以考慮胎位倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位。多胎妊娠：雙胎妊娠如果有一個胎兒頭先露，應(yīng)該鼓勵嘗試陰道