恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù).doc

恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)的手術(shù)步驟及術(shù)后注意事項適應癥1.前列腺增生引起膀胱頸部機械性梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。 2.殘余尿量超過60ml。 3.由于梗阻誘發(fā)憩室或結(jié)石，腎及輸尿管積水者。 4.由于梗阻引起慢性或反復發(fā)作的泌尿系感染。 術(shù)前準備1.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病及糖尿病等），因此術(shù)前對病人全身情況必須作全面而細致的檢查和估計。除一般體格檢查外，應特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、CO2結(jié)合力及酚紅試驗等）。此外，尚需多次測定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應引流膀胱，待腎功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)。 2.術(shù)前病人常合并泌尿系感染，導尿可以改善上述情況，但長期留置又可引起感染。為了減少術(shù)后傷口感染，術(shù)前數(shù)日可服抗生素，術(shù)前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液為12000呋喃西林、15000高錳酸鉀。膀胱洗凈后，用沖洗溶液充滿。 3.膀胱鏡檢查，可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無其他合并癥（如結(jié)石、憩室等），但不需術(shù)前常規(guī)施行。 4.前列腺切除前，為了防止睪丸炎，一般先行雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)。 麻醉若病人情況良好，多采用硬膜外麻醉或腰麻；也可采用全麻。 手術(shù)步驟1.體位仰臥位，頭稍低，兩腿稍分開。 2.切開下腹正中切口，長約1012cm。在正中拉開腹直肌。用包濕紗布的食指，將腹膜反折向上推開，顯露膀胱。 3.切開膀胱、顯露前列腺在恥骨上切開膀胱，膀胱內(nèi)的沖洗溶液用吸引器吸盡，將切口向下延長，直至顯露膀胱頸和前列腺。 4.切除前列腺用腹部深拉鉤拉開膀胱切口，即見肥大的前列腺。此時，應首先探查膀胱內(nèi)有無其他合并癥（如結(jié)石或憩室等），如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，即用取石鉗取石。然后，在前列腺突入膀胱最明顯處（常為前列腺中葉）用長柄刀或長彎剪作一橫切口，切開膀胱粘膜與前列腺包膜，并用長彎剪稍加分離。伸入手指，在包膜內(nèi)先分離前列腺后側(cè)，再分離左側(cè)、右側(cè)。最后在腺體前端捏斷尿道而完整切除。也可不做橫切口，而用右手示指直接在前列腺中葉或側(cè)葉旁分破膀胱粘膜，進入前列腺包膜內(nèi)，順前列腺體與包膜內(nèi)面間隙，將各葉完整分離。在分離至膀胱頸前部時，應特別注意，勿撕裂該部包膜，以免損傷前列腺前靜脈叢，引起大量出血。分離前列腺前端尿道時，應齊前列腺尖部分斷或捏斷尿道，勿大片撕脫膜部尿道粘膜，以免造成術(shù)后尿道狹窄。 分離腺體時，手術(shù)者必要時可將左手示指伸入肛門內(nèi)，向前向上頂起前列腺，以便手術(shù)進行。取出該指時，應更換手套和手術(shù)衣。 如前列腺深處有粘連組織，可用組織鉗夾住后提起，用長彎剪剪去。腺體全部切除后，立即用熱鹽水紗布條堵塞腺窩，控制出血。紗布條必須確切地堵塞在腺窩內(nèi)。取出的腺體需檢查是否完整。 5.縫合止血10分鐘后取出紗布塞條，檢查腺窩。若腺窩邊緣滲血較多，可用鉻制腸線將膀胱粘膜與前列腺包膜后緣57點處連續(xù)縫合數(shù)針以止血?？p合時，進針不可太深，以免穿破直腸或損傷輸尿管口。一般情況下，多能止住出血。 6.置氣囊導尿管壓迫止血用30ml容量氣囊導尿管（Foley）或自制容量較大氣囊導尿管自尿道插入前列腺窩，用30ml生理鹽水充脹球囊，由助手輕輕將導管向外拉緊，壓迫腺窩止血。如止血不完善，可適當增加生理鹽水容量。 7.膀胱引流膀胱內(nèi)留置粗蕈狀導尿管，膀胱切口用2-0鉻制腸線連續(xù)縫合，外加間斷絲線縫合，導管由切口最上端引出（高位引流）。 8.切口縫合恥骨后間隙放硅膠引流，由切口下方引出。腹壁逐層用絲線間斷縫合。氣囊導管在一定拉力下用膠布固定在左大腿前內(nèi)側(cè)。 1.術(shù)后24小時內(nèi)用1%枸櫞酸鈉溶液沖洗，防止出現(xiàn)凝血塊。也可在術(shù)后24小時內(nèi)連續(xù)點滴沖洗。連續(xù)沖洗裝置，可利用尿道留置導尿管注入沖洗液，由恥骨上膀胱引流管引出圖2。也可于恥骨上膀胱引流管旁并列放一細塑料管，由此注入沖洗液，而由恥骨上膀胱引流管引出。 2.如術(shù)后前列腺窩有多量滲血，應檢查氣囊導尿管是否漏液，并調(diào)整或加大氣囊注液壓迫止血?；蚪?jīng)原切口，改用紗布條壓迫止血，紗布條內(nèi)宜浸含11000腎上腺素液。 3.手術(shù)時，可能由于擠壓，腺體內(nèi)的大量胞漿素原活化質(zhì)進入血液，使血液中的一種酶系統(tǒng)物質(zhì)胞漿素原變成胞漿素。胞漿素是一種酶，能溶解纖維蛋白、凝血酶原和纖維蛋白原等，產(chǎn)生纖維蛋白溶解現(xiàn)象。這種現(xiàn)象多出于術(shù)后數(shù)小時，突然由前列腺窩部大量滲血。繼而還從腰麻穿刺及靜脈穿刺部位等向外滲血，如不及時處理，很快可導致休克而死亡。 如把病人血液抽出，放進試管，雖仍可出現(xiàn)正常凝血現(xiàn)象，但不久凝血塊即開始溶解；如4小時內(nèi)有30%溶解，即可作為診斷依據(jù)。 治療纖維蛋白溶解現(xiàn)象的方法有： 輸全血以增加血容量、抗胞漿素及其他凝血因子，以減少出血，治療休克。 輸入纖維蛋白原，每小時1g，直至出血停止。 輸入低鹽血清白蛋白，每小時100ml，直至滲血停止。 6-氨基己酸靜脈點滴46g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液內(nèi)，1530分鐘滴完