下肢動(dòng)脈疾病診斷及治療PPT課件.ppt

下肢動(dòng)脈疾病診斷及治療 動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn) 頸動(dòng)脈硬化 上肢動(dòng)脈硬化 內(nèi)臟動(dòng)脈硬化 下肢動(dòng)脈硬化 外周動(dòng)脈疾病 Peripheralarterialdisease PAD 包括導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞的不同的疾病組 主動(dòng)脈或其非冠狀動(dòng)脈分支的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張 包括 頸動(dòng)脈 上肢 內(nèi)臟和下肢動(dòng)脈分支 不包括冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈 下肢動(dòng)脈疾病 Lowerextremityarterialdisease LEAD 包括影響腿動(dòng)脈而不包括主動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 上肢動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈的疾病 外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康 北美 西歐 北京 3000萬患者 高危人群發(fā)病率20 30 60歲以上人群發(fā)病率20 心梗 卒中 風(fēng)險(xiǎn) 增加 4倍 3倍 1 ArchNeurol 1992 49 857 863 2 NEnglJMed 1992 326 381 6 PAD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 與正常人比較 400 200 心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因 AmJCardiol2001 87 suppl 3D 13D 心臟事件 非血管事件 腦血管事件 其他血管事件 75 的PAD患者死于心腦血管事件 下肢動(dòng)脈疾病的病因 主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化 其他病因包括動(dòng)脈瘤血栓栓塞炎癥先天性異常 下肢動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 吸煙 糖尿病 高血壓 高膽固醇血癥 高同型半胱氨酸血癥 C反應(yīng)蛋白 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 下肢動(dòng)脈粥樣硬化高危人群 年齡 70歲年齡在50 69歲之間 有吸煙或糖尿病病史 年齡 50歲 有糖尿病和1項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 或糖尿病病史 10年 勞累相關(guān)的腿部不適 或缺血性靜息痛下肢脈搏檢查異常確診的冠心病 腦血疾病或腎動(dòng)脈疾病患者 下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病 LEAD 臨床特點(diǎn) 一 典型癥狀 下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床特點(diǎn)分為下列四類 無癥狀型間歇跛行嚴(yán)重肢體缺血急性肢體缺血 無癥狀型LEAD asymptomaticLEAD 部分下肢周圍動(dòng)脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀 稱非典型癥狀或無癥狀 但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如 站立平衡能力減弱 由坐姿起立的時(shí)間延長 步行速度減緩 步行距離縮短 間歇跛行 intermittentclaudication 1 下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn) 步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛 疼痛總是累及一個(gè)功能肌肉單位 如小腿 臀部 大腿等 其中以腓腸肌 小腿肌群疼痛最常見 疼痛持續(xù)存在 直到患者站立休息一段時(shí)間 表現(xiàn)為典型的 行走 疼痛 休息 緩解 的重復(fù)規(guī)律 每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng) 病變越重 每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短 2 癥狀與病變部位 行走時(shí)小腿不適 休息時(shí)減輕 提示股淺動(dòng)脈狹窄或阻塞 大腿和小腿疼痛 提示髂股動(dòng)脈狹窄或阻塞 髖部和臀部疼痛 提示主髂動(dòng)脈狹窄或阻塞 男性患者如有勃起功能障礙伴股動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí) 提示下段腹主動(dòng)脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口近端狹窄或閉塞 臀部和大腿跛行首發(fā) 持續(xù)行走累及小腿 提示腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈閉塞性病變 臀 髖 大腿和小腿等部位的廣泛疼痛 同時(shí)有流入道和流出道病變 嚴(yán)重肢體缺血 criticallimbischemia CLI 由于動(dòng)脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛 靜息疼痛 潰瘍或壞疽 可伴局部蜂窩織炎 骨髓炎甚至敗血癥 如不進(jìn)行有效治療 6個(gè)月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù) 1 靜息疼痛 休息時(shí)疼痛提示嚴(yán)重的動(dòng)脈阻塞 常是肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能的先兆 疼痛常發(fā)生于夜間 與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān) 患者常于入睡后數(shù)小時(shí)因嚴(yán)重?zé)仆炊坌?肢體下垂后疼痛可能減輕 病程晚期 休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在 肢體下垂亦不能緩解 一些糖尿病患者表現(xiàn)為組織缺血 但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn) 2 慢性局部缺血的其它體征 下肢皮膚蒼白 毛細(xì)血管灌注減弱 急性肢體缺血 acutelimbischemia ALI 急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛 可因感覺神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱 癱瘓 感覺異常 皮膚蒼白 趾端涼 動(dòng)脈栓塞的臨床診斷 癥狀突然加劇或惡化 可伴有其它周圍動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn) 對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常 二 下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病 LEAD 的體征檢查 1 循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn) 1 血壓 心臟雜音 心律 頸動(dòng)脈雜音 貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征 2 肺部的異常體征 3 下肢皮膚和趾甲 注意顏色和溫度改變 水腫 既往潰瘍造成皮膚疤痕 因運(yùn)動(dòng)減少造成肌肉萎縮 2 患肢體位改變試驗(yàn) 將患肢體上抬與水平成60 角 在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞 再將肢體下垂 如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間 1s 表淺靜脈充盈的時(shí)間 15s 亦提示有動(dòng)脈閉塞 且延長的時(shí)間與缺血程度有關(guān) 3 嚴(yán)重慢性缺血體征 1 長期缺血伴有萎縮性改變 如皮膚干燥變薄 毛發(fā)脫落及趾甲變厚等 晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍 2 間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征 4 股部 腘部 足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況 1 健康人也會(huì)存在1 2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失 然而如果股動(dòng)脈 足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失 特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí) 提示有動(dòng)脈閉塞 2 部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血 上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常 3 特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能 4 動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān) 可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度 5 病變血管近端雜音 1 收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄 伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重 2 腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長而更為常見 3 連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低 側(cè)支血流不足 4 有時(shí)休息時(shí)無雜音 運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音 三 診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾 LEAD 的輔助檢查 踝肱指數(shù) anklebrachialindex ABI 方法 用袖帶血壓計(jì)分別測定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓 并與肱動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行比較 正常時(shí)應(yīng) 肱動(dòng)脈收縮壓 踝動(dòng)脈收縮壓的測定方法 將袖帶置于踝骨上方 將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈 充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣 以聽到或測到的第一次搏動(dòng)為踝動(dòng)脈收縮壓 右側(cè)ABI 右踝收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI 左踝收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值 右側(cè)TBI 右趾收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI 左趾收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值 右臂收縮壓 左臂收縮壓 右踝收縮壓 左踝收縮壓 ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜息ABI 0 9 通常可確診LEAD 其檢出血管造影陽性的周圍動(dòng)脈疾病的敏感性為90 左右 特異性約95 ABI0 4 0 9 提示輕一中度周圍動(dòng)脈疾病 ABI 0 4 提示重度周圍動(dòng)脈疾病 ABI 1 3 需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動(dòng)脈疾病 如用二維超聲或血管功能儀檢查 ABI0 9 1 3 屬正常值 臨界值 需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷 幫助鑒別真假間歇性跛行 方法 讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走 直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間 結(jié)果判斷 靜息ABI為0 9以上 運(yùn)動(dòng)后1minABI下降20 可診斷LEAD 六分鐘步行試驗(yàn) 可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷 老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 3 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查 1 超聲多普勒檢查 2 CT血管成像 CTA 3 磁共振血管成像 MRA 4 動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影 DSA 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者初診時(shí)需進(jìn)行如下檢查 以便查出可治療的危險(xiǎn)因素及診斷相關(guān)疾病 血常規(guī) 空腹血糖和 糖化血紅蛋白 血肌酐 尿素氮 尿糖及尿蛋白 血脂測定 凝血指標(biāo) 血漿同型半胱氨酸等 下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 有下肢癥狀 間歇性跛行 下肢靜息痛 足溫低 毛發(fā)少或足部皮膚紫紺 股動(dòng)脈聞及雜音 足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 2 靜息ABI 0 90 TBI 0 60 運(yùn)動(dòng)后下降20 3 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查 CTA MRA 血管造影 顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變 LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法 期 無癥狀 期 局部缺血期 又分為IIa期即輕微跛行 IIb期即中重度跛行 病情早期 肢體末梢畏寒 發(fā)涼 麻木不適或輕度疼痛 患者可出現(xiàn)間歇性跛行 末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 腳趾 足背皮色正常或稍白 皮溫低 Buerger氏試驗(yàn)陽性 期 營養(yǎng)障礙期 病情進(jìn)展出現(xiàn)缺血性靜息痛 皮色蒼白 跛行距離縮短 跛行疼痛加重 下肢皮膚干燥 皴縮 汗毛稀疏 趾甲生長緩慢 粗糙 變形 常合并甲溝炎或甲下感染 末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失 期 壞疽期 病情晚期 缺血嚴(yán)重 肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽 可合并感染 根據(jù)壞疽程度分為3級(jí) 1級(jí)壞疽 壞疽僅限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端 2級(jí)壞疽 壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上 3級(jí)壞疽 壞疽擴(kuò)大到踝或腕關(guān)節(jié)以上 治療 1 藥物治療 2 介入治療 3 手術(shù)治療 1 糾正心血管危險(xiǎn)因素 1 戒煙 2 他汀類藥物使LDL C降低到 100mg dL以下 3 控制血壓 BP 140 90mmHg 合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降 130 80mmHg 4 控制血糖 HbA1C 7 5 抗血小板治療 阿司匹林75 325mg d 或氯吡格雷75mg d 口服華法林抗凝治療不能減少下肢動(dòng)脈疾患發(fā)生缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 2 鍛煉和下肢動(dòng)脈疾病的康復(fù)有計(jì)劃的指導(dǎo)性鍛煉為治療間歇性跛行的基礎(chǔ)具體方法 每次至少應(yīng)該進(jìn)行30 45分鐘的行走 至接近最疼痛的程度 每周至少堅(jiān)持3次 至少持續(xù)12周 3 跛行的藥物治療 1 西洛他唑 100mg口服 每日兩次 2 己酮可可堿 400mg口服 每日三次 急性缺血的溶栓治療 經(jīng)導(dǎo)管的動(dòng)脈內(nèi)溶栓可用于治療急性動(dòng)脈閉塞所致的肢體急性缺血 包括動(dòng)脈內(nèi)局部使用溶栓藥物和 或使用機(jī)械血栓去除裝置絞碎并清除血栓 目前建議 經(jīng)導(dǎo)管的溶栓治療14天之內(nèi)的急性肢體缺血患者有效 患者能夠獲益 血管成形術(shù)治療的指針 原則如下 嚴(yán)重的間歇性跛行 靜息痛 缺血性壞疽以及長期不愈合的缺血性潰瘍 如動(dòng)脈條件許可 均應(yīng)積極進(jìn)行介入和手術(shù)治療 選擇患者是獲得滿意結(jié)果的關(guān)鍵 臨床分型與血管成形術(shù) 無癥狀的下肢動(dòng)脈疾病患者 不推薦血管成形術(shù) 間歇性跛行可選擇性的進(jìn)行介入治療 很少需要外科手術(shù) 那些間歇性跛行考慮血管成行術(shù) 癥狀的嚴(yán)重性明顯的功能傷失藥物治療失敗沒有明顯合并癥血管解剖適合血管成形術(shù)治療和適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn) 獲益比 跛行距離100m以內(nèi)的間歇性跛行 嚴(yán)重影響生活和工作者 圖解 髂動(dòng)脈 圖解 髂動(dòng)脈 圖解 股動(dòng)脈 嚴(yán)重肢體缺血 CLI應(yīng)立即評(píng)估