抗菌藥物經(jīng)驗用藥的精準(zhǔn)化

抗菌藥物經(jīng)驗用藥的精準(zhǔn)化 卓超廣州呼吸疾病研究所chaosheep 全球重要的耐藥菌 中國耐藥菌的主要問題 革蘭陽性菌相對樂觀的問題 甲氧西林耐藥金葡菌MRSA相對較小的問題 萬古霉素耐藥腸球菌屬VRE革蘭陰性菌 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 不易解決的老問題 對頭孢菌素的耐藥 產(chǎn)ESBL愈演愈烈的新問題 對碳青霉烯類耐藥CRE非發(fā)酵糖細菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬 變化不大的問題 銅綠假單胞菌耐藥習(xí)慣了的老問題 不動桿菌屬耐藥 ChangesofantiobioticresistanceofbacteriainChina CHINET Mohnarindata 產(chǎn)ESBL菌檢出率 1 汪復(fù) 等 中國感染與化療雜志 2006 6 5 289 295 2 汪復(fù) 中國感染與化療雜志 2008年 8 1 1 9 3 汪復(fù)等 中國感染與化療雜志 2008 8 5 325 333 4 汪復(fù)等 中國感染與化療雜志 2009 9 5 321 330 5 汪復(fù)等 中國感染與化療雜志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中國感染與化療雜志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中國感染與化療雜志 2012 12 5 321 330 8 汪復(fù)等 中國感染與化療雜志 2013 13 5 321 330 TheprevalenceofESBLsinEnterobacterclinicalisolatesinChinaduring2005to2013 中國鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)耐藥菌發(fā)生情況 MicrobesandInfection 2015 CR KPNfrombloodinChinain2013 ZhuoC etal CMI2015 accepted 耐藥菌 基于微生物的精準(zhǔn)化治療 以藥物敏感率指導(dǎo)藥物選擇 正確 敏感率提示可選藥物 耐藥率提示可排除藥物 以藥物MIC和耐藥機制指導(dǎo)用藥 準(zhǔn)確 同類藥物 MIC越低 體外抗菌活性越強契合PK PD原則 Forestplotdepictingtheriskratios RR ofall causemortalityofpatientswithinfectionwithhigh MICversuslow MICGram negativeisolates FalagasMEetal Antimicrob AgentsChemother 2012 56 4214 4222 ESBLs菌株感染治療 1 碳青霉烯類 嚴(yán)重感染 2 復(fù)合制劑 輕中度感染 3 頭霉素 4 頭孢他定 頭孢吡肟 4 其他藥物 環(huán)丙沙星85 耐藥 阿米卡星50 左右耐藥 全國產(chǎn)ESBL大腸埃希菌藥敏MIC比較 ZhuoC plosone2014 9 7 e100707 與碳氫霉烯相比 TZP治療ESBL菌血癥的生存率仍難逾越 從感染類型與嚴(yán)重程度 TZP與碳氫霉烯治療ESBL的定位 從病原菌種類 對ESBL EC感染療效優(yōu)于其它腸桿菌 肺克 其它耐藥機制存在 OXA 30或AmpC合并存在接種效應(yīng) ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary13 2015 與 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑劑相比 碳青霉烯治療產(chǎn)ESBL細菌感染有降低全因死亡率的趨勢3 一項納入21個RCT的meta分析報道 與 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑相比 碳青霉烯組治療ESBL感染有全因死亡率更低的趨勢3 3 VardakasKZ etal JAntimicrobChemother 2012Dec 67 12 2793 803 一項針對21項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示 不利于 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 不利于碳青霉烯類 研究設(shè)計見備注 BacteremiaCausedbyESBL ProducingEnterobacteriaceaeMortality Cefepimegroup n 33 LeeNY KoWCPR HsuehPR ClinInfectDis2012October22 ESBL對CAZ和FEP都存在適應(yīng)性耐藥的現(xiàn)象 CRE KPC感染的治療 一直是各領(lǐng)域討論的熱點聯(lián)合治療是基本認同碳青霉烯的聯(lián)合從未被忽略觀念的博弈方案的優(yōu)化 TreatmentOptionsforCRE KPCCombinationTherapyistheMainstream High doseandprolonged infusioncarbapenemtherapyaspartofacombinationregimenforCREwithcarbapenemMICs 4mg LCarbapenem basedcombinationsPluscolistin tigecycline oranaminoglycosideColistin basedcombinationsPlusacarbapenem tigecycline oranaminoglycosideTigecycline basedcombinationsPlusgentamicinorcolistinDouble carbapenemtherapy doripenem ertapenem TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev2012 25 682 707 OutcomesofInfectionsCausedbyKPC KPAccordingtoTreatmentRegimen A 2activedrugswithacarbapenemB 2activedrugs notacarbapenemC MonotherapywithanaminoglycosideD MonotherapywithacarbapenemE MonotherapywithtigecyclineF MonotherapywithcolistinG iInappropriatetherapy TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev2012 25 682 707 歷時4年 5家大型醫(yī)院661例患者入組 對不同類型CRE感染聯(lián)合治療療效評估 對不同類型CRE感染聯(lián)合治療療效評估 續(xù) 對不同癥候CRE感染聯(lián)合治療療效評估 對不同耐藥狀況CRE感染聯(lián)合治療療效評估 該文獻將碳青霉烯的MIC放寬至8 16 CRE所致不同部位感染的治療推薦 OpenForumInfectDis 2015Apr 2 2 ofv050 MICdistributionsof333CRKPisolatesfrombloodin2013inChina ZhuoC etal CMI2015 inpress XDR 腸桿菌科細菌的MIC分布 Vitek16卡 TreatmentOptionsforCRE KPCCombinationTherapyistheMainstream High doseandprolonged infusioncarbapenemtherapyaspartofacombinationregimenforCREwithcarbapenemMICs 4mg LCarbapenem basedcombinationsPluscolistin tigecycline oranaminoglycosideColistin basedcombinationsPlusacarbapenem tigecycline oranaminoglycosideTigecycline basedcombinationsPlusgentamicinorcolistinDouble carbapenemtherapy doripenem ertapenem TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev2012 25 682 707 Double CarbapenemTherapyforCarbapenemase ProducingK pneumoniae BacterialdensitiesofKPC354over24hintheinvitrochemostatmodel doripenemMIC 4mg L Control Ertapenemalone Doripenemalone Doripenem plus ertapenem ComparativeefficaciesofvariousdosingregimensofdoripenemwithorwithoutertapenemagainstKPC354intheinvivomurinethighinfectionmodel AntimicrobAgentsChemother2011 55 3002 4 doripenem2gq8h 3 hinfusion ertapenem1gq24h Hypothesis KPC spreferentialaffinityforertapenem duetotheeaseofhydrolysisvs thatofdoripenem thus ertapenemactsasanKPCconsumer Double carbapenemtherapyforPDR KPN 碳青霉烯MIC 32 ClinInfectDis 2014 58 9 1274 1283 1gertapenemIVdaily followed1hourlaterbymeropenem 2g orimipenem 1g every8hoursinfusedover3hours 高致病性肺炎克雷伯菌 K1 K2 K5 K16 K20 K54 andK57serotypesStringtest positive 警惕 重癥感染 耐藥菌感染 Clinicalcharacterics 1 多見于亞洲 糖尿病患者2 和糖尿病密切相關(guān) 男性多3 多為全身系統(tǒng)性感染 常累及肝 肺 眼4 膿腫表現(xiàn)多 多有氣腔5 進展快 死亡率高6 多為敏感菌2 7 高效和廣譜的抗生素 以及局部引流 LancetInfectDis 2012Nov 12 11 881 7 ClostridiumdifficileEscherichiacoli O104 H4 CA MRSA 由于進展快 死亡高 無論表型如何 碳氫霉烯覆蓋很重要 并尋找膿腫灶 外科處理 RecommendationsonNosocomialPneumoniacausedbyCR XDRorPDRAb ConventionalagentsCarbapenems imipenem meropenemanddoripenem prolongedinfusionplussulbactam 6 8g d orsulbactam containingagentsAlternativeagentsIVcolisin 2MUevery8h plusIVrifampicin 10mg kg orcarbapenemTigecycline highdose pluscarbapenemTigecycline highdose pluscolistin Pharmacother2011 12 2145 8 Colistindosing highdosesAloadingdoseof300to400mgCBAfollowedbyamaintenancedoseof150mgtwice CID2013 56 398 404 基于CPM的聯(lián)合治療時 即使CPM的MIC 32 對死亡率不構(gòu)成危險因素 CritCareMed2015 43 1194 1204 對于多粘菌素耐藥的鮑曼不動桿菌感染 以碳青霉烯 多粘菌素和舒巴坦的聯(lián)合治療的死亡率最低 優(yōu)于基于替加環(huán)素 舒巴坦的聯(lián)合治療方案 ClinicalInfectiousDiseases2015 60 9 1295 303 對于多粘菌素耐藥的鮑曼不動桿菌感染 替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的MIC 1mg L NiWT etal PakJPharmSci 2014 27 3 463 7 MIC 1mg L時 大 小劑量臨床達標(biāo)率相近 MIC 1mg L時 小劑量替加環(huán)素的臨床達標(biāo)率顯著低于大劑量替加環(huán)素 臨床達標(biāo)率 替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的MIC mg L 通過蒙特卡羅模型計算臨床達標(biāo)率與MIC間的關(guān)系 對多種耐藥 MDR 鮑曼不動桿菌感染的院內(nèi)肺炎進行給替加環(huán)素不同劑量治療的分析 針對CRE或XDR的聯(lián)合治療方案 ExpertRev AntiInfect Ther 11 12 1333 1353 2013 美羅培南與舒巴坦協(xié)同針對CRAB 新近研究 舒巴坦作用AB的靶位為PBP1和PBP3 而PBP3極少發(fā)生變異美羅培南作用AB的靶位以PBP2和PBP1a 而對銅綠假單胞菌以PBP1和PBP3為主兩者聯(lián)合時 即保證對鮑曼的協(xié)同性 同時兼顧了對銅綠合并感染的覆蓋 AntimicrobAgentsChemother 2015 59 3 1680 9 NewMicrobiologica 38 67 73 2015 碳氫霉烯聯(lián)合藥物的時間 殺菌效應(yīng) CRAB 對于ABA和PA MEM較IMP有更窄的MSW TheScientificWorldJournalVolume2014 2014 ArticleID979648 MEM的T MSW更容易達標(biāo) FacingtheGram Nega