膿毒血癥治療.ppt

膿毒血癥感染性休克及3 0版指南 李航 摘要 目的 對(duì) 2012版膿毒癥和感染性休克指南 進(jìn)行更新結(jié)果 專家組提出了93條關(guān)于膿毒癥和感染性休克早期管理及復(fù)蘇的推薦意見(jiàn) 強(qiáng)烈推薦32條 推薦級(jí)別較弱39條 最佳實(shí)踐陳述18條 有四個(gè)問(wèn)題沒(méi)有提供推薦意見(jiàn) 強(qiáng)推薦用 推薦 表達(dá) 弱推薦用 建議 表達(dá) 最佳實(shí)踐陳述 BPSs SIRS診斷 systemicinflammatoryresponsesyndrome 體溫 38 or 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PCO2 4 25Kpa白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109 L或者 4 109 L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù) 10 具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS Sepsis定義 1991年 Sepsis1 0 SIRS 2項(xiàng) 感染 2001年 器官功能障礙的指標(biāo) 2016年 感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙 嚴(yán)重膿毒血癥 膿毒性休克 Sepsis2 0 Sepsis3 0 Sepsis 3 0新定義 Sepsis應(yīng)以器官功能障礙 ODorgandysfunction 為核心由于宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙定義OD SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受 也是反映患者病情嚴(yán)重程度相對(duì)精確的量表SOFA 2可認(rèn)為存在ODSepsis3 0 感染 SOFA 2 Sepsis3 0 Sepsis 感染 SOFA急性改變 2分對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者 可以假設(shè)SOFA基線 0 Sepsis新定義 Sepsis2016感染 SOFA 2分 相當(dāng)于既往嚴(yán)重膿毒血癥 嚴(yán)重膿毒血癥 severesepsis 新定義已被sepsis代替膿毒性休克 Septicshock 補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓及Lac 2mmol L Sepsis新定義 qSOFA quikSOFA 是指在床邊識(shí)別可疑感染患者中有可能需長(zhǎng)期住院及院內(nèi)死亡的患者qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 22次 min 意識(shí)改變 收縮壓 100mmHg Sepsis新定義 診斷流程圖 A 早期復(fù)蘇 1 膿毒癥是醫(yī)療急癥 推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇 2 推薦第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml kg晶體液靜脈輸注 強(qiáng)推薦 3 推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過(guò)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇 BPS 包括生理學(xué)指標(biāo) 心率 血壓 動(dòng)脈血氧飽和度 呼吸頻率 體溫 尿量和其他可用的指標(biāo) 以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4 如果臨床檢查無(wú)法得出明確的診斷 推薦進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 例如心功能評(píng)估 以確定休克的類型 BPS A 早期復(fù)蘇 5 建議使用可用的動(dòng)態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標(biāo)好 弱推薦 低證據(jù)質(zhì)量 單獨(dú)使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的 動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行每搏量測(cè)量 或者機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓 脈壓或每博量的變化 6 對(duì)需要血管活性藥的感休患者 推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg 強(qiáng)推薦 更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù) 但是不改變腎臟功能 動(dòng)脈血乳酸水平或者氧耗 起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP目標(biāo)值更有益7 乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo) 建議通過(guò)使乳酸正?；瘉?lái)指導(dǎo)復(fù)蘇 弱推薦 有中等證據(jù)證實(shí)使用早期乳酸清除率能減少病死率 B 早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化 推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施 包括高危患者的早期篩查 BPS 診療優(yōu)化需要方案 執(zhí)行力 目標(biāo) 數(shù)據(jù)收集 持續(xù)反饋及改進(jìn) 以及各學(xué)科的協(xié)同 包括醫(yī)護(hù) 藥師 呼吸治療師 管理者等 集束化方案的實(shí)施是優(yōu)化管理的基石 C 診斷 推薦對(duì)疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng) 且不能延誤抗生素治療 BPS 所有可疑感染源均要留取培養(yǎng) 包括血培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 腦脊液 傷口滲液 呼吸道分泌物等研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時(shí)留取血培養(yǎng)并不能提高分離率 如果當(dāng)下無(wú)法獲取標(biāo)本 抗生素的及時(shí)應(yīng)用更為重要 D 抗生素治療 推薦在識(shí)別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素 1B 推薦進(jìn)行每日評(píng)估是否可行抗生素降階梯治療 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生素劑量PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對(duì)臨床評(píng)估提供支持和補(bǔ)充 絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化 來(lái)決定抗生素治療的啟動(dòng) 調(diào)整或者撤除 E 感染源的控制 1 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源 并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來(lái)干預(yù) BPS 2 推薦在新的血管通路建立起來(lái)之后 要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物 BPS 感染源的控制原則包括快速識(shí)別具體感染部位和確定針對(duì)感染源的治療措施 特別是膿腫引流 感染壞死組織清創(chuàng) 去除潛在的感染植入物 最終控制持續(xù)微生物污染的感染源 在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶 目標(biāo)時(shí)間點(diǎn)定在診斷后6 12小時(shí)以內(nèi) F 液體治療 推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn) 只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療 BPS 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療中選用晶體液 強(qiáng)推薦 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液 弱推薦 與限氯的補(bǔ)液策略相比 接受不限氯補(bǔ)液策略的患者發(fā)生AKI和需要RRT的機(jī)率明顯升高 強(qiáng)烈反對(duì)在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉 對(duì)明膠的使用弱推薦 更偏向于推薦使用晶體液 臨床最常用的復(fù)蘇液體 1 晶體液 葡萄糖液電解質(zhì)液 生理鹽水 高滲鹽水 低滲鹽水 平衡液2 膠體液 人血白蛋白 人工膠體 明膠 HES3 血 成分血 全血 RBC 血漿 如何才能做到補(bǔ)液不多不少 及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷主訴 胸悶 氣喘 查體 濕羅音 被動(dòng)抬腿試驗(yàn) PLR 床邊胸片床邊超聲 早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況 即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量 保證組織灌注 對(duì)不同性質(zhì)的休克 早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量 目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 改善組織灌注 重建氧平衡 液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L開(kāi)始 直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 或65 在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè) 容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè) 包括輸注不同液體 晶體 膠體 使用血管活性藥物或正性肌力藥物 以及提升血液攜氧能力的措施 液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量 微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后 應(yīng)避免盲目使用白蛋白 G 血管活性藥物 1 推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥 強(qiáng)推薦 2 建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素 極量0 03U min 弱推薦 中質(zhì)量證據(jù) 或者是腎上腺素 弱推薦 中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP 輸注腎上腺素可能對(duì)于內(nèi)臟循環(huán)有害 而且引起高乳酸血癥 不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物 并提倡對(duì)非正常容量的患者或劑量高于0 03U min時(shí)候使用應(yīng)該謹(jǐn)慎 對(duì)于臨床預(yù)后的影響并不確定 應(yīng)限制去氧腎上腺素的使用3 建議僅對(duì)特定患者 例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者 使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物 弱推薦 G 血管活性藥物 4 不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù) 強(qiáng)推薦 5 建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后 仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中 使用多巴酚丁胺 弱推薦 6 只要條件允許 建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓 弱推薦 H 糖皮質(zhì)激素 如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者 如果這不能實(shí)現(xiàn) 建議靜脈使用氫化可的松200mg d 弱推薦 低質(zhì)量證據(jù) 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥副作用的發(fā)生率 I 血液制品 1 推薦在成年患者 除非存在以下情況 心肌缺血 嚴(yán)重低氧血癥或急性出血 只有血紅蛋白濃度降低至 7 0g dL時(shí)才輸注RBC 強(qiáng)推薦 2 不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血 強(qiáng)推薦 促紅細(xì)胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān)3 不建議在沒(méi)有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)使用新鮮冰凍血漿來(lái)糾正凝血異常 弱推薦 4 建議無(wú)明顯出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于10 109 L 有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于20 109 L時(shí)預(yù)防性輸注血小板 伴活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn) 擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到更高的血小板水平 50 109 L 弱推薦 J 免疫球蛋白 不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白 弱推薦 來(lái)自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示使用多克隆IVIg無(wú)法獲益 K 血液凈化 對(duì)于血液凈化技術(shù) 無(wú)相關(guān)推薦 L 抗凝劑 不推薦對(duì)膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療 強(qiáng)推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素 無(wú)推薦意見(jiàn) 在2004和2008年版指南中推薦過(guò)的重組活化蛋白C 因在PROWESS SHOCK研究中并未證實(shí)可使感染性休克成人患者受益 目前已退市 M 機(jī)械通氣 1 推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml kg預(yù)測(cè)體重 PBW 而不是12ml kg 強(qiáng)推薦 2 推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O 強(qiáng)推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml kg的水平而平臺(tái)壓仍超過(guò)30cmH2O 應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml kg 為維持分鐘通氣量 在潮氣量減小過(guò)程中應(yīng)增加呼吸頻率 最大不超過(guò)35次 分 在遵循肺保護(hù)的原則下 沒(méi)有哪種單一的通氣模式 壓力控制 容量控制 優(yōu)于其他模式 M 機(jī)械通氣 3 建議對(duì)于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP 而非低PEEP 弱推薦 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益 但能夠降低中重度ARDS Pao2 Fio2 200mmHg 而非輕度ARDS患者的病死率4 建議對(duì)膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法 弱推薦 5 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2 Fio2比值 150 可進(jìn)行俯臥位通氣 強(qiáng)推薦 6 對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDS患者 不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣 HFOV 強(qiáng)推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 7 對(duì)于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無(wú)創(chuàng)通氣 NIV 無(wú)相關(guān)推薦 M 機(jī)械通氣 8 對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDS患者 若Pao2 Fio2 150mmHg 建議神經(jīng)肌肉阻滯劑 NMBAs 的使用不超過(guò)48h 弱推薦 9 推薦對(duì)無(wú)組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者 采用保守性的液體管理策略 強(qiáng)推薦 保守性的液體容量的策略只能在無(wú)休克的情況下實(shí)施10 不推薦在無(wú)支氣管痙攣的情況下使用 2受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致ARDS 強(qiáng)推薦 11 不推薦對(duì)膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 強(qiáng)推薦 高證據(jù)質(zhì)量 M 機(jī)械通氣 12 建議對(duì)膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者 使用小潮氣量的機(jī)械通氣 而非大潮氣量 低推薦 低證據(jù)質(zhì)量 13 推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者 應(yīng)將床頭保持抬高30 45度之間 減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生VAP 強(qiáng)推薦 14 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 推薦使用自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)可能性 強(qiáng)推薦 15 推薦對(duì)可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程 強(qiáng)推薦 中等證據(jù)質(zhì)量 N 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化 無(wú)論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài) BPS 單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑 這在一個(gè)單中心試驗(yàn)中被證實(shí)對(duì)絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)是可行的 并且可以使患者更快的脫離呼吸機(jī) O 控制血糖 1 推薦對(duì)ICU的膿毒癥患者 當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg dL時(shí)啟用胰島素治療 并采取程序化血糖管理方案 血糖控制目標(biāo)為 180mg dL 強(qiáng)推薦 血糖控制在140 180mg dL之間為目標(biāo)2 推薦每1 2h監(jiān)測(cè)一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測(cè) BPS 3 推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測(cè)的毛細(xì)血管血的血糖水平 因?yàn)檫@種監(jiān)測(cè)可能不能夠準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈或血漿的血糖水平 BPS 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x和應(yīng)用動(dòng)脈血測(cè)定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛細(xì)血管血的血糖水平4 如果患者有動(dòng)脈置管 建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血而不是毛細(xì)血管血 弱推薦 P 腎臟替代治療 RRT 1 建議對(duì)伴有急性腎損傷 AKI 的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療 CRRT 或間歇腎臟替代治療 IRRT 弱推薦 2 建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡 弱推薦 3 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿 而無(wú)其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者 弱推薦 Q 碳酸氫鹽治療 對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥 且pH 7 15的患者 不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少對(duì)縮血管藥物的使用 弱推薦 R 靜脈血栓的預(yù)防 1 推薦在無(wú)禁忌情況下使用藥物 普通肝素 UFH 或低分子肝素 LMWH 預(yù)防靜脈血栓 強(qiáng)推薦 使用縮血管藥物 是ICU繼發(fā)性DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2 推薦在無(wú)低分子肝素 LMWH 使用