理解患者的言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)的方式方法 張師賢.doc

理解患者的言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)的方式方法 張師賢 【摘要】 ：醫(yī)患交流作為人際交流在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的特殊體現(xiàn), 在提高患者治療依從性、有效性 等方面具有重要意義。在臨床與病人的交流中，醫(yī)生要善于正確地聆聽病人的言語(yǔ)表達(dá)，善于 正確地觀察患者的非言語(yǔ)表達(dá)，并且主動(dòng)的使用言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)相回應(yīng)、問診。從而更加有 效地了解病人的疾病情況、診斷病情。 【關(guān)鍵詞】 ：醫(yī)患溝通 言語(yǔ)表達(dá) 非言語(yǔ)表達(dá) 【key words】 ：Doctor- Patient Communication；Language expressing；Nonverbal expressing 人際交流是指兩個(gè)人或多個(gè)人之間面對(duì)面的語(yǔ)言或非語(yǔ)言的信息和感情交 流, 是個(gè)體間無(wú)媒介的直接雙向溝通，刺激-理解- 反應(yīng)是交流的主要過程。同 樣一方的表達(dá)方式也分為言語(yǔ)表達(dá)和非言語(yǔ)表達(dá)。其中, 言語(yǔ)表達(dá)的內(nèi)容包括說 話的內(nèi)容。人們運(yùn)用言語(yǔ)表達(dá)是否成功, 取決于其思維是否清晰、正確。非言語(yǔ) 表達(dá)符號(hào)就是指人在交際中的身體姿勢(shì)、目光、面部表情等。非言語(yǔ)表達(dá)可加強(qiáng) 并擴(kuò)大言語(yǔ)信息，使言語(yǔ)表達(dá)更加的豐滿。在人際交流中, 這兩種符號(hào)的作用及 與之相對(duì)應(yīng)的表達(dá)信息內(nèi)容都是不可忽視的。醫(yī)患交流作為人際交流在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 的特殊體現(xiàn), 在拓寬治療途徑、提高患者治療依從性等方面具有重要意義。王光 明等學(xué)者的研究結(jié)果顯示,沒有使用足夠的時(shí)間和精力在溝通技巧上是影響醫(yī)患 溝通效果的重要因素，而觀察理解患者的言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)也成為一名合格的醫(yī) 生了解病人的重要渠道。 1、 患者的言語(yǔ)表達(dá)方式 語(yǔ)言是人與人之間進(jìn)行感情和信息交流的最直接方式。為了在診療過程中為 患者服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)生了解病人的信息，理解患者言語(yǔ)表達(dá)方式是必不可少的，這 樣我們可以了解患者的思想動(dòng)向, 溝通感情, 通過恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言交流,達(dá)到和諧治 療的目的。 1.1 患者語(yǔ)言的類型 患者語(yǔ)言的類型，歸納起來(lái)，可分為答詢、咨詢和交際語(yǔ)言三種。答詢性語(yǔ) 言是指患者在醫(yī)生的問診語(yǔ)言的引導(dǎo)下，答復(fù)或訴說病情時(shí)所使用的語(yǔ)言?；颊?與醫(yī)務(wù)人員一旦結(jié)成醫(yī)患關(guān)系，便開始運(yùn)用答詢性語(yǔ)言進(jìn)行交流；咨詢性語(yǔ)言是 患者向醫(yī)務(wù)人員了解病情或咨詢醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)所使用的語(yǔ)言。對(duì)患者來(lái)說，正確使 用咨詢性語(yǔ)言是非常重要的，它是患者正確使用知情選擇權(quán)的前提。實(shí)現(xiàn)咨詢后 知曉的途徑有兩種，一是醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)介紹，二是患者的主動(dòng)咨詢和學(xué)習(xí)。有 時(shí)患者咨詢的問題中也會(huì)附加一些重要診斷信息，醫(yī)生也需要給予關(guān)注；交際性 語(yǔ)言是存在以上兩種語(yǔ)言以外的語(yǔ)言， 交際語(yǔ)言對(duì)增進(jìn)醫(yī)患了解、 聯(lián)絡(luò)醫(yī)患感情、 融洽醫(yī)患關(guān)系有一定的作用。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，患者在軀體受到疾患時(shí)，心理 活動(dòng)是非?；钴S的?；颊咂惹行枰腥藘A聽自己內(nèi)心的痛苦。親屬、醫(yī)生、護(hù)士 甚至同室病友均是患者語(yǔ)言的交際對(duì)象。醫(yī)生經(jīng)常從患者的交際語(yǔ)言中了解患者 的內(nèi)心活動(dòng)以及之后所提到的非言語(yǔ)行為，從而有針對(duì)性地做好患者的思想思想 工作，會(huì)取得較好的效果。 1.2 1.2.1 患者語(yǔ)言的特點(diǎn) 求助性 目前的醫(yī)患關(guān)系中，處于主動(dòng)和支配地位的一般是醫(yī)生，患者 到醫(yī)院治病，診斷和治療必須由醫(yī)生執(zhí)行。就情感因素而言，這種求助越多，醫(yī) 患關(guān)系的傾斜則越明顯。在醫(yī)療實(shí)踐問診中，患者語(yǔ)言的求助內(nèi)容主要表現(xiàn)在求 知、求醫(yī)、求服務(wù)三個(gè)方面?；颊哒Z(yǔ)言的求助性，只要注意觀察，我們不難從其 請(qǐng)求的口吻，柔弱的語(yǔ)調(diào)（有可能時(shí)病態(tài)的表現(xiàn)），慎重的用詞造句等語(yǔ)言要素 上體會(huì)出來(lái)。如：“請(qǐng)問”，“大夫您?”等 1.2.2 消極性 患者的疾病種類、性質(zhì)、輕重程度以及治療難易程度等疾病本 身的因素，會(huì)對(duì)患者的語(yǔ)言表達(dá)產(chǎn)生重要影響，這種影響需要醫(yī)生在已在他處得 知疾病的病人、和在之后治療疾病時(shí)加以重視。對(duì)治愈疾病缺乏信心，悲觀失望 是患者語(yǔ)言的消極性的主要表現(xiàn)。普通疾病和不治之癥，兩者相比，前者因?qū)俪?見病，治療簡(jiǎn)單容易，預(yù)后良好，故患者一般心態(tài)正常，幾乎不會(huì)產(chǎn)生太大壓力， 僅會(huì)有些許緊張，在語(yǔ)言表達(dá)上也可與常人無(wú)異；而后者則大為不同，因治療方 法的缺乏，自身對(duì)絕癥的了解、社會(huì)宣傳的恐懼、自己對(duì)疾病走勢(shì)悲觀的預(yù)感等 因素，使此類患者的心理壓力相當(dāng)大，反映在語(yǔ)言上則可見情緒的悲觀、語(yǔ)序的 混亂、語(yǔ)義的重復(fù)。這種狀態(tài)，尤其在患者初知病情的階段，更為明顯，病人會(huì) 有“我該怎么辦？”、“還不如死了算了”等消極話語(yǔ)，醫(yī)生要盡力引導(dǎo)或進(jìn)行 心理治療。隨著時(shí)間的推移，這種語(yǔ)言困難程度可能漸趨緩和，但很難得到完全 消除。盡管由于各人意志力量、修養(yǎng)程度不同，這種語(yǔ)言困難的延續(xù)時(shí)間會(huì)有不 同，但這個(gè)影響因素的存在，是不容置疑的。 1.2.3 零散性 患者住院以后，由于肉體的痛苦、心理的折磨，其語(yǔ)言常顯零 散性特點(diǎn)。這種特性表現(xiàn)為：一是直觀，患者痛則叫痛，苦則叫苦，一般不隱瞞， 尤其以兒科患者為甚。這種直觀表達(dá)有時(shí)受到患者年齡、修養(yǎng)、身份等因素的影 響，表現(xiàn)出一定的隱忍，但這種隱忍一般也是能夠看出來(lái)，如：齜牙，咬唇舌等 動(dòng)作；二是龐雜，正如前面所說患者住院以后，思緒顯得特別活躍，會(huì)有對(duì)家庭、 工作的憂慮關(guān)切，甚至對(duì)絕癥后事的安排等問題的思考，都會(huì)從患者的語(yǔ)言中得 以反映。龐雜性為自然凸顯，此時(shí)應(yīng)該平復(fù)病人的心情；三是無(wú)序，患者由于長(zhǎng) 期住院，與醫(yī)務(wù)人員漸趨熟悉，想到什么就說什么，言語(yǔ)較為隨意，還有患有精 神性疾病和癔癥的病人，在言語(yǔ)上表現(xiàn)出一定的無(wú)序性。 針對(duì)患者言語(yǔ)表達(dá)的 這個(gè)特點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)增加對(duì)患者的理解程度，抓住病人表達(dá)的主旨內(nèi)容，更好的 為病人服務(wù)。 1.3 患者語(yǔ)言的作用 患者語(yǔ)言對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)活動(dòng)具有極其重要的作用。 1.3.1 醫(yī)務(wù)人員診斷疾病的重要依據(jù) 問診是醫(yī)務(wù)人員獲取臨床第一手資料的 重要手段，患者的主訴是最能體現(xiàn)患者語(yǔ)言作用的主要環(huán)節(jié)。在接受問診時(shí)，患 者把自己患病的經(jīng)過、感受、程度等疾病資料親口表述出來(lái)，便于醫(yī)生在掌握病 史的基礎(chǔ)上，做出初步診斷或決定進(jìn)一步作何種輔助檢查。在某些常見的癥狀輕 微的疾病上，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生僅憑患者的答詢，就可以做出初步診斷。在中醫(yī)講究 的望、聞、問、切中，問是行醫(yī)的基本功之一。也就是說，醫(yī)生應(yīng)該用最恰當(dāng)?shù)?語(yǔ)言向患者了解最有價(jià)值的主訴。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，各種高、精、尖儀器設(shè)備齊全， 臨床實(shí)踐中，因不重視患者的口訴，僅憑主觀想象或儀器檢測(cè)草率診治，發(fā)生誤 診的事例經(jīng)常發(fā)生。這也證明了患者語(yǔ)言在醫(yī)務(wù)人員正確診斷疾病的過程中，具 有不可替代的作用。 1.3.2 實(shí)現(xiàn)“知情選擇”的重要前提 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求，患者在就診過程中， 應(yīng)享有充分的知情選擇權(quán)利。俗語(yǔ)說，久病成良醫(yī)，是說患者在自己患病過程中 長(zhǎng)期與醫(yī)務(wù)人員交往，勤問勤學(xué)，了解到較多的醫(yī)學(xué)常識(shí)。在這里，患者咨詢語(yǔ) 言的作用也是十分重要的。此外，患者咨詢語(yǔ)言，還有利于全社會(huì)健康知識(shí)的普 及。 1.3.3 融洽醫(yī)患關(guān)系的“潤(rùn)滑劑” 在就醫(yī)過程中，醫(yī)生和患者因?yàn)樵谕粋€(gè) 空間的長(zhǎng)時(shí)間交流，不可避免地會(huì)發(fā)生正常的人際交往?；颊哒?dāng)有益的交際語(yǔ) 言，會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)和診療情緒產(chǎn)生積極影響，融洽醫(yī)患關(guān)系。 作為醫(yī)生我們要學(xué)會(huì)傾聽，傾聽的目的一方面是給對(duì)方創(chuàng)造表達(dá)的機(jī)會(huì)，另一方 面是使自己能更好地了解對(duì)方，以便進(jìn)一步與其交往和溝通。學(xué)會(huì)傾聽，首先要 靜聽他人的談話，不要打斷對(duì)方，也不要插話，認(rèn)真記憶、記錄，以免影響他人 的談話思路，更不要胡亂下結(jié)論。其次，要鼓勵(lì)患者講下去，可以用不同的方法 引導(dǎo)。傾聽要達(dá)到的目的有，收集主要診斷信息、更好的尊重患者、有利于聽出 弦外之音。 當(dāng)然，我們?cè)诔浞终J(rèn)識(shí)患者語(yǔ)言積極作用的同時(shí)，也應(yīng)該知道，患者語(yǔ)言也像其 他事物一樣具有兩重性?；颊叩牟徽鎸?shí)的答詢語(yǔ)言，無(wú)疑會(huì)給醫(yī)務(wù)人員正確診斷 疾病帶來(lái)困難；不恰當(dāng)?shù)慕浑H語(yǔ)言可能會(huì)使醫(yī)患關(guān)系緊張，一些病人常把自己的 痛苦發(fā)泄在醫(yī)護(hù)人員身上。例如有一位腫瘤患者說：“ 我怎么這么倒霉, 咋不 讓你們醫(yī)生護(hù)士得病? ”這些無(wú)疑是值得醫(yī)務(wù)人員在工作中加以注意的。 病例一 2011.5.7 呼吸內(nèi)科，患者 65 歲, 男, 離退休人員，經(jīng)診斷為肺癌 1 周 住院治療，等待手術(shù)。記錄對(duì)話內(nèi)容如下： 醫(yī)生：老爺子身體經(jīng)過幾天的治療感覺好些了沒？ 患者（嘆氣）：一點(diǎn)也沒有，心里慌，我這一輩子算是完了，這樣活著受罪 醫(yī)生：您不能這樣想啊，家里人都希望您健康啊，而且治療之后一定會(huì)有好轉(zhuǎn)的 患者：我這幾天還是胸悶有些許疼痛，是不是病發(fā)了？ 醫(yī)生：您放心，治療過程是會(huì)有些輕微癥狀的，我們這里都有全天的值班醫(yī)生 患者：哦，話說還有就是前幾天的咳血好多了 醫(yī)生：是啊，經(jīng)過手術(shù)之后好轉(zhuǎn)的會(huì)更加快的 患者：謝謝醫(yī)生了? 醫(yī)生：您好好休養(yǎng)，過兩天手術(shù)的我們會(huì)盡全力的 此病例對(duì)話,是在住院查房時(shí)的詢問檢查，醫(yī)生除了使用了問句了解病情。但患 者迅速出現(xiàn)對(duì)絕癥的恐懼，醫(yī)生馬上進(jìn)行安慰。在之后病人講述了近兩日身體情 況，醫(yī)生了解到病人恢復(fù)情況，并精心鼓勵(lì)，同時(shí)告知接下來(lái)的治療步驟。過程 中，醫(yī)生引入家人元素進(jìn)行安慰，讓病人感到溫暖。因病人年齡較大，所以語(yǔ)速 平均較慢。 2、 患者的非言語(yǔ)表達(dá)方式 非語(yǔ)言交流是組成人際傳播中人與人之間面對(duì)面直接的信息交流的重要部 分。據(jù)統(tǒng)計(jì)非語(yǔ)言表達(dá)占醫(yī)患交流信息量的 65%。非言語(yǔ)行為是醫(yī)患雙方交流信 息、溝通感情、建立良好護(hù)患關(guān)系的基本條件之一, 借助非言表達(dá)醫(yī)生可以更全 面的了解患者的心理活動(dòng), 同時(shí)也可以更好的表達(dá)自己對(duì)患者的支持和理解。在 Telling lies一書中有這樣一個(gè)案例，一名自殺 3 次未遂的中年婦女被送入 醫(yī)院接受治療，在 3 個(gè)月后檢查時(shí)她表示自己現(xiàn)在很好，并且希望請(qǐng) 1 個(gè)星期的 假期，醫(yī)院研究后同意，但在周中的第 4 天這位婦女再次試圖自殺被送回，Dr Ekman 對(duì)之前的錄像作了分析之后發(fā)現(xiàn)這位婦女的微動(dòng)作和表情暴漏了輕生的表 現(xiàn)。這個(gè)案例告訴我們語(yǔ)言表達(dá)固然重要，但是非語(yǔ)言的關(guān)注和分析也是醫(yī)療人 員不可放過的。 2.1 2.1.1 患者非語(yǔ)言的類型 軀體動(dòng)作 表情可以看出病人痛苦的神情，和急于表達(dá)的心態(tài)；頭的運(yùn) 動(dòng)包括眼、眉的運(yùn)動(dòng) 、目光、視線、 嘴；肩部的輕微聳起可以是病變表現(xiàn)或者 對(duì)所說的癥狀不確定的表現(xiàn)；手的攥握表示了一種對(duì)診斷結(jié)果緊張的態(tài)度，還有 就是等待的急切心理；腿、腳的不規(guī)則畫圈可能是患者心不在焉的表現(xiàn)；呼吸加 速可以是病理性或者是生理學(xué)緊張的結(jié)果。 2.1.2 次語(yǔ)言 語(yǔ)言中可以傳遞出其他的內(nèi)容，這些內(nèi)容能傳遞出基本的情緒 狀態(tài)。其中包含音量、音調(diào)、語(yǔ)速的變化；流暢性與言語(yǔ)錯(cuò)誤；停頓、沉默；無(wú) 聲的停頓表明患者在思考、回憶、回避；有聲的停頓可以表現(xiàn)在口吃、詞語(yǔ)重復(fù)、 口誤、講錯(cuò)話等方面，還有焦慮、警覺；沉默可以表現(xiàn)為減慢會(huì)談進(jìn)度、給對(duì)方 時(shí)間思考、把發(fā)言輪加給對(duì)方 ，處理辦法可以開導(dǎo)患者使之降低焦慮。 2.2 非言語(yǔ)表達(dá)的部分行為含義 肢體語(yǔ)言表述 手勢(shì) 行為含義 柔和的手勢(shì)表示友好、商量，強(qiáng)硬的手勢(shì)則意味著： “我是對(duì)的，你必須聽我的”。 臉部表情 眼神 姿態(tài) 微笑表示友善禮貌，皺眉表示懷疑和不滿意。 盯著看意味著不禮貌，但也可能表示興趣，尋求支持。 雙臂環(huán)抱表示防御，開會(huì)時(shí)獨(dú)坐一隅意味著傲慢或不 感興趣。 聲音 抑揚(yáng)頓挫表明熱情，突然停頓是為了造成懸念，吸引 注意力。 2.3 非語(yǔ)言表達(dá)的交流方法 面對(duì)非言語(yǔ)表達(dá)醫(yī)生要有基本的交流方法才能更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通，達(dá)到順 利診斷的目的。一、醫(yī)生的坐姿稍前傾放松，做出傾聽患者病情的姿勢(shì)。如患者 有以上緊張不安的表現(xiàn)，醫(yī)生可用握手、拍肩等方式表示關(guān)懷，可使患者放松一 些；二、保持目光的接觸，這樣可以鼓勵(lì)病人繼續(xù)傾訴。但需注意目光宜注視病 人面頰的下部，而不宜一直盯著病人的眼睛看，否則會(huì)給人以高高在上的感覺并 使病人不安；目光不能斜視病人，斜視表示輕視；目光不要游移，目光游移表示 另有所圖；在病人的講述離題太遠(yuǎn)的情況下，醫(yī)生是可將目光移開，這樣可使患 者語(yǔ)言簡(jiǎn)潔。三、醫(yī)生的表情應(yīng)與病人的感情合拍，當(dāng)病人講述他的痛苦時(shí)，醫(yī) 生的表情應(yīng)該莊重、專注，甚至眉頭緊鎖；當(dāng)病人講到興奮之處時(shí)醫(yī)生的表情應(yīng) 該是面帶微笑，表示分享其快樂；當(dāng)病人訴述原委時(shí)，醫(yī)生應(yīng)以深沉的點(diǎn)頭表示 理解；當(dāng)病人述及隱私時(shí)醫(yī)生應(yīng)將上身前傾，將與病人的距離縮小，以表示傾聽 并為其保密；這種“支持動(dòng)作”將使醫(yī)生的形象和藹可親。 病例二: 2011.5.8 神經(jīng)內(nèi)科，患者約 20 歲, 女, 打工人員，突然四肢痙攣。記 錄對(duì)話內(nèi)容如下： 醫(yī)生: 好像好點(diǎn)了哦? 前兩天是差不多每天都發(fā)的啊? 患者: 嗯。上個(gè)星期三開始的。 醫(yī)生: 那我問你, 你自己覺得你的性格怎么樣? 內(nèi)向還是外向? 患者（雙手不斷來(lái)回搓）: 比較內(nèi)向吧。 醫(yī)生: 比較內(nèi)向, 有事情喜歡憋著還是和朋友說說? 患者: 在宿舍說得比較多一點(diǎn), 在外面和家里說得比較少一點(diǎn)。 醫(yī)生: 因?yàn)槟氵@種情況好像是焦慮發(fā)作, 但是從你的性格,你現(xiàn)在的狀況, 沒有 心理因素影響, 所以不太成立, 知道嗎?（患者此時(shí)神態(tài)較緩和） 在此病例對(duì)話中, 醫(yī)生除了使用了問句的形式外, 還用了省略的方法。 比如: “好 像好點(diǎn)了哦? 內(nèi)向還是外向? 知道嗎? ”等等。醫(yī)生為什么會(huì)使用這種方式呢? 因?yàn)樗裱硕Y貌原則中的同情準(zhǔn)則: 減少自己與他人在感情上的對(duì)立。因?yàn)閷?duì) 于患者來(lái)說, 在醫(yī)院中不是一件令人高興的事, 所以對(duì)于患者有必要給予其同 情。醫(yī)生的問話聽起來(lái)讓人感到真切。 患者的非言語(yǔ)表達(dá)含義復(fù)雜，正確理解患者的姿勢(shì)、表情、眼神等態(tài)勢(shì)語(yǔ)言， 從患者的各種姿勢(shì)、動(dòng)作中“讀”出其語(yǔ)言涵義，是醫(yī)生做好本職工作的基本功。 熟練“閱讀”患者的體態(tài)語(yǔ)言的關(guān)鍵在于要勤觀察。根據(jù)觀察所見，結(jié)合病理、 生理、解剖等醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，加以綜合分析，往往能發(fā)現(xiàn)未經(jīng)患者口訴的問題。 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員可從患者的體態(tài)姿勢(shì)等無(wú)聲語(yǔ)言中，觀察出患者的內(nèi)心活動(dòng)和 病情變化。對(duì)患者體態(tài)語(yǔ)言的“閱讀”和理解是一門學(xué)問，需不斷地在實(shí)踐中加 強(qiáng)鍛煉，在實(shí)際工作中，正確讀解患者的體態(tài)語(yǔ)言，往往要求和有聲語(yǔ)言結(jié)合起 來(lái)，方能提升醫(yī)務(wù)人員的判斷準(zhǔn)確率，從而提高醫(yī)患溝通的效率和質(zhì)量。 3、言語(yǔ)與非言語(yǔ)的關(guān)系 患者言語(yǔ)和非言語(yǔ)表達(dá)是不可分開理解的，他們之間存在復(fù)雜的聯(lián)系，具體 表