卒中后肩痛的預(yù)防與治療PPT精品醫(yī)學(xué)課件.ppt

1 卒中后肩痛的預(yù)防和治療 中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率和影響 中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率肩痛的發(fā)生率各家報(bào)道不一 估計(jì)為48 84 最早兩周就可以出現(xiàn) 經(jīng)典的發(fā)病在中風(fēng)后2 3個(gè)月 最近的一項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)道中風(fēng)后34 的患者出現(xiàn)肩痛 28 發(fā)生在兩周 87 發(fā)生在兩個(gè)月 病后6個(gè)月80 的患者肩痛得到解決 中風(fēng)后肩痛的不利影響增加患者的痛苦 影響患者的轉(zhuǎn)移 體位轉(zhuǎn)換 日常生活動(dòng)能力延緩上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 妨礙康復(fù)治療 延長(zhǎng)住院時(shí)間 加重整體殘損程度肩痛本身可以造成嚴(yán)重的殘疾 主要內(nèi)容 肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學(xué)偏癱肩痛的分類(lèi)偏癱肩痛的預(yù)防與治療 肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學(xué) 1盂肱關(guān)節(jié)Glenohumeral2胸鎖關(guān)節(jié)Sternoclavicular3肩鎖關(guān)節(jié)Acromioclavicular4肩胛胸壁關(guān)節(jié)Scapulothoracic 1 2 3 4 肩袖 肩袖的4塊主要肌肉固定并且旋轉(zhuǎn)肱骨 4塊肌肉的肌腱融合到一起 構(gòu)成一個(gè)袖筒樣結(jié)構(gòu)圍繞盂肱關(guān)節(jié)崗上肌 外展肱骨 抑制肱骨頭向上 崗下肌 外旋和水平伸展肱骨小圓肌 外旋和伸展肱骨肩胛下肌 內(nèi)旋肱骨 肩胛肱骨聯(lián)動(dòng)節(jié)律 上肢外展包括了肩胛骨的旋轉(zhuǎn)和盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)功 當(dāng)上肢外展3 時(shí) 盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生2 的運(yùn)動(dòng) 另外1 是肩胛骨旋轉(zhuǎn)所致外展120 時(shí) 肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰接觸更進(jìn)一步的外展靠肩胛骨的旋轉(zhuǎn) 主要內(nèi)容 肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學(xué)偏癱肩痛的分類(lèi)偏癱肩痛的預(yù)防與治療 肌張力降低 肌張力增高 肩袖撕裂 撞擊綜合征 粘連性改變 RSD 周?chē)窠?jīng)損傷 丘腦綜合征 肩關(guān)節(jié)半脫位 肌張力異常 軟組織損傷 神經(jīng)性改變 異位骨化 NormalshoulderX ray Shouldersubluxation 偏癱發(fā)生后 以三角肌 尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉癱瘓 肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位的特點(diǎn) 中風(fēng)后早期開(kāi)始坐或站時(shí) 由于抗重力作用而自然發(fā)生的 患臂在體側(cè)懸垂時(shí)間過(guò)久 有下墜的不舒服感或疼痛 這種疼痛可以由于上肢的被動(dòng)上舉或把患肢支持在身前的桌子上而立即緩解 肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷 肌張力異常 肌張力異常是比較肯定的中風(fēng)后肩痛的因素軟癱期肩關(guān)節(jié)周?chē)M織由于重力的原因而受到過(guò)度的牽拉硬癱期肌肉附著的骨膜部位受到持續(xù)牽拉 同時(shí)又缺乏反射性肌肉活動(dòng) 軟組織損傷 肩袖撕裂 中風(fēng)后由于肌力 肌張力的改變 喪失了患股保護(hù)肩袖的正常機(jī)制 同時(shí)可能伴有某些退變 這均可導(dǎo)致肩袖損傷 研究顯示 22 肩痛患者有肩袖撕裂 軟組織損傷 肩撞擊綜合征 肩撞擊綜合征又稱(chēng)肩疼痛弧綜合征 是由于肩峰下間隙中組織發(fā)生病變 造成上肢上舉時(shí)肩袖與肩峰發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列的癥狀 軟組織損傷 肩關(guān)節(jié)粘連性改變 缺乏主動(dòng)活動(dòng) 血循環(huán)緩慢 組織水腫內(nèi)有漿液纖維性滲出物 關(guān)節(jié)囊和肌腱產(chǎn)生粘連 影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度 無(wú)菌性炎癥 神經(jīng)性改變 肩手綜合征 在病側(cè)上肢的手突然浮腫 疼痛及病側(cè)肩疼痛 使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制 嚴(yán)重的是可引起手及手指變形 手功能完全喪失 其發(fā)生率約12 5 74 1 常在患中風(fēng)后一至三個(gè)月內(nèi)發(fā)生 肩手綜合征發(fā)生的原因 長(zhǎng)時(shí)間患肢不活動(dòng)非良肢位機(jī)械作用直接導(dǎo)致浮腫繼發(fā)性外傷肌無(wú)力失去泵的作用治療者過(guò)度腕關(guān)節(jié)伸展導(dǎo)致的炎癥樣的浮腫和疼痛 長(zhǎng)時(shí)間患手輸液 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用患手 長(zhǎng)時(shí)間腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈 Stages 分期 Stage1 疼痛 水腫 溫?zé)?毛發(fā)指甲過(guò)度生長(zhǎng)持續(xù)3 6月 Stage2 疼痛明顯 劇烈水腫 早期萎縮 骨質(zhì)疏松 晚期 持續(xù)3 6月 Stage3 皮膚變涼干燥 肌肉萎縮 攣縮畸形 肩手綜合征的預(yù)后 1期 持續(xù)3 6個(gè)月 立即治療?？煽刂瓢l(fā)展 且自然治愈 2期 平均持續(xù)3 6個(gè)月 預(yù)后不良 3期 不可逆 患手完全廢用 診斷 X Rays 初始期X線可正常 關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松在后期也許可見(jiàn) 脫鈣30 50 X線才能檢測(cè)到 運(yùn)用此法診斷時(shí)需考慮到 卒中一個(gè)月后癱瘓上肢的骨密度也開(kāi)始下降 periarticularosteopenia 神經(jīng)性改變 周?chē)窠?jīng)損傷 臂叢神經(jīng)腋神經(jīng)肩胛上神經(jīng) 神經(jīng)性改變 丘腦綜合征 少數(shù)中風(fēng)患者的肩痛是因丘腦 丘腦外側(cè)核的損害引起 NeurogenicHeterotopicOssification NHO 神經(jīng)元性異位骨化 神經(jīng)元性異位骨化是指與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病有關(guān)的異位骨化 病因不清腦外傷 SCI患者比腦卒中患者更常見(jiàn)NHO從我們的臨床實(shí)踐來(lái)看 NHO在中風(fēng)患者是常見(jiàn)的 偏癱肩痛的治療與預(yù)防 運(yùn)動(dòng)療法 被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)肩胛骨的控制訓(xùn)練 物理因子治療 電刺激療法磁熱療法微波療法超聲波藥物導(dǎo)入治療 藥物治療 1 口服藥物治療2 注射藥物療法3 神經(jīng)阻滯治療 對(duì)乙酰氨基酚 雖然單用對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于需要強(qiáng)烈止痛的病人來(lái)說(shuō)效果不好 但是 用它作為輕中度疼痛的主要的或者是輔助的止痛藥來(lái)緩解疼痛是有效的 它被確認(rèn)作為沒(méi)有炎性體征的髖膝關(guān)節(jié)炎患者的一線用藥 對(duì)乙酰氨基酚 泰諾 Tylenol 與對(duì)乙酰氨基酚是經(jīng)?？梢曰Q使用的 對(duì)乙酰氨基酚有三種主要的口服制劑 表中列出了給藥方案及最大劑量 抗抑郁藥 抗抑郁藥可用于治療慢性良性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的藥物 這些藥物不僅能治療精神性的慢性疼痛 而且有證據(jù)表明它們有獨(dú)立的止痛效果 TCAs阿米替林10 100mgqn口干和鎮(zhèn)靜作用常見(jiàn)SSRIs氟西汀20mgqd 皮質(zhì)激素類(lèi) 康復(fù)科醫(yī)師最常用的兩種口服類(lèi)固醇制劑室強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍 但是類(lèi)固醇可提前掩蓋各種疾病的炎癥反應(yīng) 例如 一個(gè)肩峰撞擊綜合征的患者接受了肩峰下類(lèi)固醇注射后即刻恢復(fù)了上舉過(guò)頭的活動(dòng) 但是撞擊的生物力學(xué)問(wèn)題并沒(méi)有得到解決 抗癲癇藥 加巴噴丁治療神經(jīng)性疼痛的一線藥普加巴林 普瑞巴林 是更為強(qiáng)效的 與加巴噴丁同類(lèi)的藥物 肌肉松弛劑 環(huán)苯扎林初始劑量5 10mgPOtid 非甾體抗炎藥 布洛芬 選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑 塞來(lái)昔布 注射藥物療法 類(lèi)固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部注射類(lèi)固醇激素 對(duì)緩解劇烈肩痛有效 注射部位包括關(guān)節(jié)腔內(nèi) 肩峰下及其它痛點(diǎn) 也可行肩胛上神經(jīng)阻滯 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 患側(cè)上肢的痙攣模式 菱形肌 斜方肌 肩胛周?chē)∪獾寞d攣 肩胛骨內(nèi)收 回縮 上提肩關(guān)節(jié)后伸 外展 外旋 屈肌痙攣 肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前 后 腕和手指屈曲 肉毒素注射研究均證實(shí)BTXA在降低肌張力 增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度 緩解疼痛等方面具有確切療效 注射部位包括岡上肌 胸大肌 肩胛下肌 菱形肌等肌張力增高的肌肉 星狀神經(jīng)結(jié)阻滯 被認(rèn)為是治療RSD的有效方法 脫敏療法 沖擊波療法 神經(jīng)元性異位骨化 預(yù)防 良肢位 預(yù)防 肩帶 在轉(zhuǎn)移期間保護(hù)病人免受損害 在開(kāi)始步行 轉(zhuǎn)移和站立訓(xùn)練時(shí) 允許治療師有足夠的自由度來(lái)控制軀干和下肢 可能防止軟組織牽張 如岡上肌和關(guān)節(jié)囊等 防止上肢過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的懸垂 可以減輕神經(jīng)血管束的壓迫 臂叢和肱動(dòng)脈 支持上肢的重量 使上肢處于無(wú)運(yùn)動(dòng)需求的狀態(tài) 加重習(xí)得性廢用使上肢處于一個(gè)縮短的位置 如內(nèi)旋肌 內(nèi)收肌和屈肘肌 易于使患者遭受肩內(nèi)旋肌縮短而出現(xiàn)的肩痛因?yàn)椴荒芨淖兗珉喂呛蛙|干的對(duì)線 不會(huì)降低半脫位程度行走時(shí)妨礙了上肢交互擺動(dòng) 阻礙了上肢的平衡反應(yīng)在直立姿勢(shì)時(shí) 妨礙了上肢功能 如姿勢(shì)支撐和搬運(yùn) 吊帶使用的爭(zhēng)議 surpport against 預(yù)防 正確處理上肢 教育家屬恰當(dāng)?shù)纳现幚砗娃D(zhuǎn)移技術(shù) 教育家人在移動(dòng)時(shí)不要只牽拉患側(cè)上肢遠(yuǎn)端 還需注意保護(hù)近端 在運(yùn)動(dòng) ADL和步態(tài)活動(dòng)中避免上肢的拖拉 進(jìn)行必要的支