主動脈夾層查房簽到.doc

丹陽市人民 醫(yī) 院護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄日 期2016-09-27主查人陳立音主持人何嫦娥查房主題主動脈夾層護(hù)理查房參加者簽 名N3：N2：N1：查房內(nèi)容：一、病史匯報：1、現(xiàn)病史: 患者因“腹痛二小時”于2016-09-07 14:20入搶救室，查體：T36.3，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，GCS15分（4+5+6）， Braden評分20分，跌倒危險因素評分4分，Barthel指數(shù)評分40分，Autar評分10分，NRS疼痛評分10分，病情分級二級。入院后予雙鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，心電圖等。于09-0723：45轉(zhuǎn)九病區(qū)。2、既往史：高血壓、腦梗塞病史。3、個人史：無。4、過敏史：無食物藥物過敏史。 5、家族史: 否認(rèn)家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性病,家族中存在“糖尿病、高血壓”等家族性遺傳性疾病史。2、 護(hù)理查體：T:36.3，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部無隆起。三、輔助檢查： 心電圖示：竇性心律 血常規(guī)示：白細(xì)胞11.32109/L,紅細(xì)胞 5.961012/L，血紅蛋白218g/L 電解質(zhì)：血葡萄糖6.32mmol/L，鉀2.25mmol/L，氯90.2mmol/L四、護(hù)理問題、措施：09-0714:20疼痛：與胃腸道痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：1、囑患者臥床休息，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。09-0714:20焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間焦慮感減輕護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向患者解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動。09-0715:15潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間如發(fā)生心律失常得到及時發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、搶救藥品物品完好無損，處于備用狀態(tài)。2、嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時處理。3、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時通知醫(yī)生并配合搶救 。4、遵醫(yī)囑予補鉀治療，監(jiān)測電解質(zhì)變化。09-0715:15知識缺乏:缺乏低鉀血癥的相關(guān)知識目標(biāo)：患者主動了解低鉀血癥的相關(guān)知識護(hù)理措施：1、告知患者低鉀血癥的病因、發(fā)展、危害。2、向患者解釋檢查治療的目的、重要性，取得合作。3、告知患者如有胸悶心悸，疼痛的性質(zhì)和變化情況要隨時報告。4、指導(dǎo)患者平時進(jìn)食含鉀高的飲食，告知食物名稱及種類：橙汁、土豆、菇類。09-0717:10潛在并發(fā)癥：夾層破裂護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間血壓控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施：1、患者絕對臥床休息，床檔保護(hù)防止墜床意外。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3、遵醫(yī)囑用藥治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，除顫儀、呼吸機等。5、避免使用腹壓的動作，如用力排便、咳嗽等。09-0717:10疼痛：與血管撕裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：1、囑患者絕對臥床休息，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、使用疼痛評分量表對患者進(jìn)行動態(tài)疼痛評估。09-0717:10恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，講解本病的可治愈性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動。09-0717:10知識缺乏:缺乏主動脈夾層的相關(guān)知識目標(biāo)：患者主動了解主動脈夾層的相關(guān)知識護(hù)理措施：1、告知患者保守治療的重要性。2、向患者解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。3、告知患者要隨時報告疼痛的性質(zhì)和變化情況。09-07自理能力下降：與醫(yī)源性限制及疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者搶救室期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者呼叫護(hù)士及護(hù)工尋求生活上的需要。2、經(jīng)常巡視病房，滿足患者的需要。3、保持床單元的整潔，為患者提供一個安靜整潔舒適的環(huán)境 。轉(zhuǎn)運護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死、夾層破裂護(hù)理目標(biāo)：患者轉(zhuǎn)運期間如發(fā)生心律失常等得到及時發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、轉(zhuǎn)運前評估患者生命體征能否轉(zhuǎn)運，根據(jù)患者病情備齊搶救藥品物品，處于備用狀態(tài)。2、通知轉(zhuǎn)運科室準(zhǔn)備患者病床、監(jiān)護(hù)儀器等。通知電梯等待接送患者，做到轉(zhuǎn)運無縫銜接，首席醫(yī)生護(hù)士全程陪護(hù)保證患者安全。3、轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密觀察患者病情變化，心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓的變化，及時聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時處理。4、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時通知醫(yī)生并配合搶救 。五、討論、補充發(fā)言：何嫦娥:今天有幸請到各位護(hù)士長來參加我們科室的護(hù)理查房，我們今天查房主題為“主動脈夾層患者的護(hù)理”。隨著主動脈夾層患者手術(shù)的開展，對我們護(hù)理的要求從對癥護(hù)理過渡到為手術(shù)創(chuàng)造條件的?？谱o(hù)理，現(xiàn)查房護(hù)士已對該患者病情大致解釋，請大家提寶貴意見。徐紅艷：患者跌倒、墜床評分4分，疼痛煩躁不安有跌倒、墜床的危險，可提出一個跌倒、墜床危險的護(hù)理診斷，在搶救室期間給予措施；床檔保護(hù)；保護(hù)帶約束；告知家屬陪護(hù)；醫(yī)護(hù)人員密切觀察。何嫦娥：疼痛評估流程？（針對該患者）蔣鶯鶯：該患者為清醒患者，可使用疼痛評估工具，數(shù)字評價量表（NRS）。向患者解釋評估量表內(nèi)容：0表示不痛，10表示劇痛，讓患者自行選擇疼痛程度；疼痛評估要素：部位、強度、程度、性質(zhì)、時間（開始、持續(xù)）、加重或者緩解、伴隨癥狀、有無影響因素。王雨珂：該患者疼痛難忍，大汗淋漓，要注意保暖。朱志萃：患者為主動脈夾層，如發(fā)生心跳呼吸停止，DeBakeyI型、型患者需抽吸主動脈血腫再行CPR，型患者則直接CPR?；颊呓祲核幬锸褂孟跛岣视停瑧?yīng)注意觀察藥物的作用及副作用，在搶救室期間患者血壓居高不下，使用硝酸甘油是否合適？應(yīng)該使用受體阻滯劑：如拉貝洛爾、普奈洛爾。鄒璐璐：患者為病重患者，應(yīng)該評估病情早期預(yù)警評估表（MEWS）評分。金燕：查房中未注明四肢血壓、脈搏，未行對比；護(hù)理診斷中目標(biāo)應(yīng)將住院期間改為搶救室期間，護(hù)理診斷5中措施第一條不妥，“病情允許的情況下盡早下床活動”沒有針對該患者。潘丹霞：我覺得搶救室的患者應(yīng)采取降階梯式思維來評估護(hù)理患者，如來了一位胸腹痛患者，應(yīng)先考慮患者急性心梗，行ECG檢查；主動脈夾層，給予四肢肢體血壓、脈搏監(jiān)測對比，病情觀察，盡早識別；是否肺栓塞；如排除這些再考慮輕癥！張婷婷：該患者沒有血氧飽和度的監(jiān)測。潘麗芬：護(hù)理診斷5潛在并發(fā)癥：夾層破裂是否可改為潛在并發(fā)癥：有效循環(huán)銳減：與夾層破裂有關(guān)；轉(zhuǎn)運中使用的藥物未注明；患者搶救室期間血壓未降至目標(biāo)值是否需與醫(yī)生聯(lián)系更換其他藥物；患者疼痛有墜床的危險。戴琪：患者低鉀，在搶救室滯留期間未復(fù)查血鉀。張佳琴：這類患者最重要的為病情觀察，疼痛是非常重要的一個臨床表現(xiàn)，如患者由胸痛轉(zhuǎn)變?yōu)楦雇?，你就要考慮是否為主動脈夾層，是否行增強CT檢查；注意并發(fā)癥的觀察：如夾層在冠狀動脈開口處可并發(fā)心梗；頸動脈可并發(fā)腦梗。做好血壓控制，護(hù)理診斷6目標(biāo)：疼痛1小時后較前緩解時間狀語是否妥當(dāng)。李凌：護(hù)理措施具體化，如使用藥物東崀菪堿，宣教含鉀高的食物告知具體食物。李迎春：患者用藥后未反饋，患者于18:35嘔吐一次，在轉(zhuǎn)運時需攜帶轉(zhuǎn)運吸引器。何嫦娥：我們急診跟病區(qū)區(qū)別：急診為先治療再把定目標(biāo)；病房則為先把定目標(biāo)再治療；在搶救室期間應(yīng)為分時間段護(hù)理診斷、措施這很好，體現(xiàn)了急診特色。這位患者控制血壓最重要，使用受體阻滯劑最佳，臨床上常用的有拉貝洛爾，此藥物使用中注意點和禁忌癥是什么？李迎春：拉貝洛爾的禁忌癥：1、對本品過敏者不可使用；2、支氣管哮喘患者不可使用；3、重度心力衰竭患者；4、心源性休克，重度房室傳導(dǎo)阻滯患者；竇性心動過緩患者；注意：需用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，副作用：頭昏、乏力、感覺異常、哮喘加重等，偶有體位性低血壓。六、護(hù)士長總結(jié)：何嫦娥：那我們請護(hù)士長給我們指導(dǎo)。陳杏華護(hù)士長：以前對主動脈夾層的知曉來自于新聞報道，比較罕見，現(xiàn)在隨著高血壓患者的增多，越來越多的主動脈夾層。腹痛為患者第一主訴，易漏診、誤診，做好疼痛護(hù)理，醫(yī)護(hù)合作給予治療護(hù)理解除患者疼痛，控制血壓很重要，動態(tài)評估患者生命體征。非常感謝大家學(xué)到很多知識。湯明娣護(hù)士長：要關(guān)注患者的四肢肢體血壓、脈搏變化，該患者使用了硫酸鎂，要觀察藥物的副作用、不良反應(yīng)；剛剛談到妊娠婦女也容易引起該病，特別是高齡孕婦合并高血壓患者要注意，謝謝大家。符麗娜科護(hù)士長：通過此次查房學(xué)到了很多知識，此次查房從內(nèi)容、診斷、措施均比較全面。這位患者是否可以增加一個診斷：潛在并發(fā)癥：組織灌注量改變，病情觀察中也要關(guān)注尿量，四肢末梢；如便秘患者應(yīng)解釋在排便過程中勿用力，增加腹壓，加重病情引發(fā)夾層破裂死亡；臨床上要注意區(qū)別主動脈夾層與主動脈瘤；患者臥床休息期間要注意觀察下肢血栓的發(fā)生，做好踝泵運動；護(hù)士在護(hù)理此類患者時要注意：1、做到急救藥品、物品完好率100%；2、觀察生命體征、尿量變化；3、體位，頭偏向一側(cè)，如有休克應(yīng)為休克體位；4、開通靜脈通路，給予鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等，并做好觀察；5、有無并發(fā)癥發(fā)生。何嫦娥：謝謝各位護(hù)士長的指導(dǎo)，查房的目的是為在臨床工作中護(hù)理此類患者時，能更加熟練，整體化護(hù)理患者；如確診為主動脈夾層時，一定要測量四肢血壓、脈搏；主動脈夾層撕裂破口處的部位可提示一些癥狀，引發(fā)一些并發(fā)癥：如冠狀動脈開口心梗；脾動脈神栓塞；髂總動脈下肢血壓變化，肢體活動障礙；此類患者血壓控制很重要，應(yīng)用合適藥物將血壓控制至目標(biāo)值（收縮壓100110mmHg），做好疼痛護(hù)理，必要時與醫(yī)生溝通使用藥物，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，病情監(jiān)測；在明確診斷前，使用降階梯、評判思維評估患者。預(yù)防患者墜床等意外事件。今天我們都學(xué)到了很多知識，希望大家通過此次查房能更好地為主動脈夾層患者護(hù)理。再次感謝各位護(hù)士長的指導(dǎo)。護(hù)士長：疼痛評估的時機。 徐紅艷：入院2小時評估，術(shù)后、發(fā)生病情變化，用藥：口服30分鐘，靜脈給藥1小時后評估，硝酸甘油3-5分鐘評估，記錄。 護(hù)士長：胸痛病人評估哪些方面。蔣鶯鶯：部位、強度、程度、性質(zhì)、時間（開始、持續(xù)）、加重或者緩解、伴隨癥狀、有無影響因素。護(hù)士長：疼痛患者如何分診？韋志英：先問患者疼痛部位，如中上腹部應(yīng)為內(nèi)科，如下腹部疼痛排除婦科問題為內(nèi)科，如腰背部疼痛無結(jié)石病史為內(nèi)科；疼痛的性質(zhì)，如胸部為壓榨樣絞痛應(yīng)內(nèi)科考慮心血管問題；疼痛的時間，如飯后疼痛為胃部潰瘍、飯前疼痛為十二指腸潰瘍。護(hù)士長：此類患者的入搶救室初步處理。 李凌：匯報醫(yī)生，建立靜脈靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測患者生命體征，做好患者的心理安慰工作。護(hù)士長：Autar評分高?；颊呷绾螠y量腿圍？豐燕萍：膝關(guān)節(jié)下10公分，不超過15公分。護(hù)士長:拉貝洛爾的禁忌癥？李迎春：拉貝洛爾的禁忌癥：1、對本品過敏者不可使用；2、支氣管哮喘患者不可使用；3、重度心力衰竭患者；4、心源性休克，重度房室傳導(dǎo)阻滯患者；竇性心動過緩患者。護(hù)士長：使用時的主要點？潘麗芬： 注意：需用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，副作用：頭昏、乏力、感覺異常、哮喘加重等，偶有體位性低血壓。護(hù)士長：鉀的正常范圍？低鉀有什么癥狀？徐紅艷：鉀：3.55.5，低于3.5為低鉀。低鉀表現(xiàn)為1神經(jīng)肌肉：肌無力和發(fā)作性軟癱；2心血管系統(tǒng)：竇性心動過速、心房纖顫；3泌尿系統(tǒng)護(hù)士長：低鉀患者如何健康教育？張萍：如患者四肢麻木感、乏力不能站立，感胸悶心悸等等應(yīng)及時告知，飲食中增加含鉀高的食物：土豆、橙汁、菇類！護(hù)士長：患者發(fā)生墜床如何處理？潘麗芬：一旦發(fā)生墜床，立即趕到患者身邊查看患者；匯報醫(yī)生并配合檢查患者的受傷著力點，有無外傷骨折；應(yīng)用正確的方法搬運患者至病床；遵醫(yī)囑給予治療；了解此次墜床的原因防止再次發(fā)生；重新評估患者的跌倒、墜床評分并制定相應(yīng)措施；按不良事件上報制度上報。護(hù)士長：患者轉(zhuǎn)運途中突然發(fā)生病情變化的處理？蔣鶯鶯：發(fā)生病情變化，