痛風(fēng)的研究進展ppt課件.ppt

痛風(fēng)的研究進展 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科特需楊錫燕主任 概述 一 定義痛風(fēng) gout 為嘌呤代謝紊亂和 或 尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組異質(zhì)性疾病 臨床特點是高尿酸血癥 急慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 急慢性泌尿系尿酸結(jié)石 尿酸性腎病 痛風(fēng)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié) 近年研究表明尿酸是代謝綜合征的重要組成部分 高尿酸是心腦腎疾病發(fā)病和進展的重要原因 本病屬于中醫(yī)學(xué)中的痹證范疇 二 流行病學(xué)高尿酸血癥是痛風(fēng)的最重要的發(fā)病因素 其他因素尚有 種族 性別 年齡 遺傳 飲食 社會生活 文化狀況和精神應(yīng)激等 一般認為上述危險因素都是通過血尿酸濃度或通過改變關(guān)節(jié)局部條件 有利于尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)形成而起作用的 1 痛風(fēng)發(fā)病率與飲食密切相關(guān) 約半數(shù)痛風(fēng)患者超過理想體重或肥胖 3 4患者伴有高脂血癥 特別是高甘油三酯血癥 高蛋白飲食可增加尿酸合成 酗酒影響較飲食更為明顯 常食海鮮 嗜酒者高尿酸血癥的患病率為不食者的2 25和2 37倍 尤其是嗜酒可能是男性尿酸水平和發(fā)病率較高的相關(guān)因素之一 2 性別及年齡對血尿酸值的影響 青春期前的男子血尿酸平均值為198umol L 青春期以后 男性血尿酸值增加較女性快 維持高峰恒態(tài) 為312umol L 中年后逐漸增高 于50歲達到頂峰 青春期后 女性血尿酸值上升不明顯 于更年期后才迅速上升達到與男性相似的血尿酸值 這可能是由于雌激素對腎臟排泄尿酸有促進作用 原發(fā)性痛風(fēng)多見于中 老年人 大多在40歲以上發(fā)病 男性占95 以上 女性多見于更年期后發(fā)病 常有家族遺傳史 3 痛風(fēng)的發(fā)病率與地區(qū)和種族有關(guān) 在西方國家 痛風(fēng)是40歲以上男性最常見的炎性關(guān)節(jié)疾患 而在我國人群中本病所占比例相對要小 新西蘭毛利族成年男性痛風(fēng)發(fā)病率高達8 而新西蘭的白種人發(fā)病率僅有0 5 三 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的分類 原發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng)特發(fā)性高尿酸血癥 1 原發(fā)性痛風(fēng) 1 尿酸排泄減少腎小球尿酸濾過減少 腎小管重吸收增多 腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積 痛風(fēng)患者中80 90 的個體具有尿酸排泄障礙 而且上述異常都不同程度地存在 但以腎小管尿酸的分泌減少最為重要 而尿酸的生成大多數(shù)正常 0 2 50 8 12 腎小球 近曲小管 100 再吸收 分泌 再吸收 2 尿酸生成增多若限制嘌呤飲食5天后 如每日尿酸排出超過3 57mmol L 600mg 可認為是尿酸生成過多 導(dǎo)致尿酸生成增多的主要原因 酶的缺陷 嘌呤代謝簡圖 核酸與磷酸 ATP PRPP PRPP合成酶 谷氨酰酶 APRT PRA 次黃嘌呤核苷酸 鳥嘌呤核苷酸 核酸 腺嘌呤核苷酸 核酸 鳥嘌呤核苷 鳥嘌呤 次黃嘌呤核苷 次黃嘌呤 腺嘌呤核苷 黃嘌呤 尿酸 XO XO HGPRT 1 PRPP 1 焦磷酸 5 磷酸核糖 合成酶活性增高 2 次黃嘌呤 鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶部分缺乏 使鳥嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少 以致對嘌呤代謝的負反饋作用減弱 3 黃嘌呤氧化酶活性增加 加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變黃嘌呤 黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?2 繼發(fā)性痛風(fēng) 腎臟疾病致尿酸排泄減少骨髓增生性疾病致尿酸生成增多某些藥物抑制尿酸的排泄 3 特發(fā)性高尿酸血癥 一種原因不明的無癥狀性高尿酸血癥 四 中醫(yī)對痛風(fēng)的認識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)與中醫(yī)的歷節(jié)病 或稱歷節(jié)風(fēng) 白虎病 白虎歷節(jié)風(fēng) 相類似 在中醫(yī)文獻中 歷節(jié) 和 痛風(fēng) 統(tǒng)屬于痹證范疇 痛風(fēng)一證 靈樞 謂之 賊風(fēng) 素問 謂之 痹 金匱 名曰 歷節(jié) 后世更名白虎歷節(jié) 目前認為歷代醫(yī)家所論的痛風(fēng)不能等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng) 僅與現(xiàn)代的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有類似之處 多數(shù)醫(yī)家認為痛風(fēng)根據(jù)其臨床表現(xiàn) 以急慢性關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)時 應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的痹癥 痛風(fēng) 白虎歷節(jié)的范疇 在以尿路結(jié)石 腎結(jié)石為主要表現(xiàn)時 當(dāng)屬于淋證 石淋 腰痛范疇 在以腎臟病變 腎功能不全為主要表現(xiàn)時 則屬于腰痛 虛勞 水腫 關(guān)格之類 病因與病機 一 西醫(yī)原發(fā)性痛風(fēng)的病因約1 一2 是由于酶缺陷引起的 而大多數(shù)尚未闡明 繼發(fā)性者可由腎臟病 血液病及藥物等多種原因引起 病機為尿酸鹽結(jié)晶在組織內(nèi)沉積造成痛風(fēng)的組織學(xué)改變 但高尿酸血癥者僅一部分發(fā)展為臨床痛風(fēng) 確切機制未明 二 中醫(yī)內(nèi)因 先天稟賦不足和正氣虧虛外因 風(fēng) 寒 濕 熱之邪病機 脾腎功能失調(diào) 脾虛或脾胃濕熱 濕濁排泄減少 痰濕流注經(jīng)脈關(guān)節(jié) 內(nèi)而留滯臟腑 性質(zhì) 本虛 標(biāo)實 脾腎虧虛 脾運失調(diào) 臟腑蘊熱 濕濁 毒邪 痰瘀 臨床癥狀與體征 一 無癥狀期僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420 mol L 7 0mg dl 絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 mol L 5 8mg dl 稱為高尿酸血癥 二 急性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)的首發(fā)癥狀 常午夜起病 因疼痛而驚醒 突發(fā)下肢遠端單一關(guān)節(jié)紅 腫 熱 痛和功能障礙 最常見為足拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié) 90 為單關(guān)節(jié) 可有發(fā)熱 血白細胞增高 血沉增快 初次發(fā)作常呈自限性 一般經(jīng)1 2天或多至幾周后可自行緩解 受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢 高尿酸血癥 關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶 三 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石可發(fā)生于任何關(guān)節(jié) 肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織 導(dǎo)致骨 軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性 是痛風(fēng)的一種特征性損害 通常多關(guān)節(jié)受累 且多見于關(guān)節(jié)遠端 受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹 僵硬 畸形 無一定形狀且不對稱 嚴重時痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮 菲薄 容易向皮膚表面破潰 并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出 一般見于耳輪 跖趾 指間和掌指等處 四 腎病變 1 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一 早期為間歇性蛋白尿 隨著病情的發(fā)展 蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性 腎濃縮功能受損 出現(xiàn)夜尿增多 等滲尿 晚期可發(fā)生腎功能不全 表現(xiàn)為浮腫 高血壓 血尿素氮和肌酐升高 最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡 2 尿酸性尿路結(jié)石約20 25 的痛風(fēng)患者有尿酸結(jié)石 呈泥沙樣結(jié)石 常無癥狀 較大者有腎絞痛 血尿 五 高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥患者常伴有肥胖 冠心病 血脂異常 高血壓 糖耐量減低及2型糖尿病 統(tǒng)稱代謝綜合征 目前認為 原發(fā)性痛風(fēng)可顯著加重動脈粥樣硬化的發(fā)展 使痛風(fēng)患者心肌梗死 腦卒中 周圍血管阻塞的發(fā)生率顯著增高 臨床中醫(yī)分型 1 濕熱壅盛型 關(guān)節(jié)劇痛突然發(fā)作 多在夜間發(fā)作 關(guān)節(jié)紅腫熱痛 得冷則舒 痛不可觸 或發(fā)熱 大便秘結(jié) 小便黃赤 舌紅苔黃膩 脈弦數(shù)或滑數(shù) 2 風(fēng)寒濕盛型 關(guān)節(jié)腫痛 屈伸不利 或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石 風(fēng)邪偏盛則關(guān)節(jié)游走疼痛或惡風(fēng)發(fā)熱等 寒邪偏盛則關(guān)節(jié)冷痛劇烈 痛有定處 濕邪偏盛者 肢體關(guān)節(jié)重著疼痛 痛有定處 肌膚麻木不仁 舌苔薄白或白膩 脈弦緊或濡緩 3 瘀血阻絡(luò)型 關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛 夜間尤甚 痛不可近 局部腫脹 可見畸形 關(guān)節(jié)僵硬 活動不利 面色暗滯 舌紫暗 苔薄白 脈弦澀 4 痰瘀互結(jié)型 皮下硬結(jié) 觸之不痛 皮色不變 或潰破形成瘺管 舌質(zhì)暗紅有瘀斑 苔厚膩 脈沉滑 5 膀胱濕熱型 尿中時挾砂石 小便困難 尿頻 尿急 尿道澀痛 甚則血尿 舌紅 苔黃脈數(shù) 6 脾腎陽虛型 氣短乏力 納呆嘔惡 腹脹便溏 腰膝痿軟 畏寒肢冷 面部及下肢浮腫 面色胱白 舌苔簿白 脈沉細無力 關(guān)于痛風(fēng)研究的新理論 尿酸性腎病又稱高尿酸血癥腎病 痛風(fēng)性腎病和尿酸鹽腎病 主要致病原因是血尿酸濃度過高 在腎臟形成尿酸鹽結(jié)晶 以腎髓質(zhì)病變?yōu)橹?伴有或不伴有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作 近來研究表明尿酸升高的初期 腎臟沒有尿酸鹽結(jié)晶形成 但已經(jīng)出現(xiàn)腎臟內(nèi)分泌功能 血流動力學(xué)的改變 腎內(nèi)高壓和腎間質(zhì)的纖維化表現(xiàn) 近來的一些研究還證實高尿酸對心 腎有直接的致病作用 是慢性腎臟疾病進展的獨立危險因素 對腎功能的影響風(fēng)險高于蛋白尿 是終末期腎病的獨立預(yù)測因素 特別是女性患者 研究者近來提出重新評價血尿酸在腎臟疾病進展中的作用及找到安全可行的治療模式勢在必行 高尿酸血癥早期引起腎小球入球動脈高壓可以通過降尿酸治療改善 但是隨著病情的進展血壓將由腎臟獨立調(diào)節(jié) 降尿酸治療不再對血壓調(diào)節(jié)起作用 有人提出高尿酸血癥導(dǎo)致的腎纖維化具有可逆性 因此早診斷早治療具有重要的意義 現(xiàn)代機理研究 1 損傷血管內(nèi)皮細胞 尿酸通過增加NO的滅活和抑制內(nèi)皮細胞的增殖加速內(nèi)皮細胞損傷 2 損傷血管平滑肌細胞 尿酸刺激血管平滑肌細胞的增殖和細胞因子的釋放 引起動脈高壓 血管平滑肌肥大 腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球內(nèi)高壓 導(dǎo)致腎臟血管收縮 3 影響腎臟血流動力學(xué)和內(nèi)分泌功能 血尿酸是血管受累的重要標(biāo)志物 高尿酸損傷腎前動脈的自調(diào)節(jié)系統(tǒng) 導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓 血管壁增厚導(dǎo)致血管閉塞引起嚴重的血管收縮 動脈高壓和局部缺血是導(dǎo)致腎間質(zhì) 小管炎癥反應(yīng)和纖維化的潛在因素 尿酸影響腎髓質(zhì)內(nèi)分泌功能 2 氧嗪酸誘導(dǎo)的輕度高尿酸血癥大鼠模型4周時腎臟組織沒有尿酸結(jié)晶 免疫組化提示已經(jīng)有腎臟纖維化 腎素合成增加 致密斑一氧化氮合成酶 NOS1 和NOS3表達降低 證實輕度高尿酸血癥對腎臟損害通過刺激RAS系統(tǒng)和抑制NOS1等非結(jié)晶途徑實現(xiàn) 4 可溶性尿酸作為前炎性介質(zhì) 刺激單核細胞產(chǎn)生白介素 IL 1 IL 6 腫瘤壞死因子 a TNF a 上調(diào)人血管平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞C反應(yīng)蛋白mRNA的表達 這些研究表明可溶性尿酸具有致病作用 并發(fā)生在疾病的早期 臨床研究發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高血壓 微量蛋白尿和NAG N 乙酰 B 氨基葡萄糖苷酶 的升高證實 腎臟在早期受累 尿酸排泄的能力進一步惡化 形成惡性循環(huán) 痛風(fēng)研究的新治法 1 解決痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎給患者帶來的痛苦 目前主要靠非甾體類抗炎藥 中藥和外用藥也可以加快疼痛緩解 2 長期降尿酸治療造成的損傷 藥物主要有別嘌醇和苯溴馬隆 兩者對大多數(shù)患者有效 但是副作用也會在治療中產(chǎn)生 而且相當(dāng)廣泛 阻礙持續(xù)用藥 中西醫(yī)結(jié)合治療可以一定程度上起到降尿酸的作用 3 治療和預(yù)防痛風(fēng)腎病的發(fā)生和發(fā)展 實驗研究采用ACEI藥物作為陽性藥物觀察尿酸造成的腎損害有一定療效 但臨床使用和報道還較少 這些現(xiàn)狀給了中醫(yī)藥很大的空間和機遇 目前 對痛風(fēng)治療 從血分論治得到許多醫(yī)家的共識 痛風(fēng)日久必入血絡(luò) 通過活血化瘀 以開通脈絡(luò) 消除淤積 達到止痛的目的 現(xiàn)代研究亦認識到活血化瘀藥物的療效機制主要是改善微循環(huán) 抗炎 免疫調(diào)節(jié)和抑制結(jié)締組織增生 這對痛風(fēng)抗炎以及降低血尿酸有很大作用 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療大多認為其屬于中醫(yī)痹癥的范疇 也有認為與中醫(yī)腳氣病相通 從治療的現(xiàn)狀來看兩者兼而有之 中醫(yī)認為五體痹癥日久必導(dǎo)致五臟痹 這一病情發(fā)展趨勢與痛風(fēng)長期控制不良導(dǎo)致腎臟 心血管疾病具有一致性 目前認為尿酸性腎病屬于中醫(yī)痹癥 淋證 尿血 腰痛 水腫 關(guān)格 癃閉 虛勞等范疇 病機以脾腎不足為本 濕濁熱毒瘀血痰濁為標(biāo) 標(biāo)本兼治是臨床常用治則 痛風(fēng)病防治中心簡介 我院開展痛風(fēng)專病研究10余年 1997年在國家中醫(yī)藥管理局立項 是國內(nèi)痛風(fēng)病系統(tǒng)研究最早的醫(yī)院 2000年在醫(yī)院的支持下成立痛風(fēng)病治療中心 該中心設(shè)在內(nèi)科特需 我科醫(yī)護人員一直致力于痛風(fēng)病的防治研究 以中醫(yī)藥治療為主 走中西醫(yī)結(jié)合之路 開發(fā)研制出具有抑制尿酸生成促進尿酸排泄并能保護腎功能的內(nèi)服及外用系列中藥制劑 配套中醫(yī)特色的護理學(xué)和營養(yǎng)學(xué)指導(dǎo) 臨床效果顯著 痛風(fēng)病防治中心簡介 還成立了痛風(fēng)患者俱樂部 經(jīng)常組織痛風(fēng)病人開展學(xué)術(shù)講座交流 宣傳防治痛風(fēng)病的各種知識 多次在電臺 電視臺講座 為痛風(fēng)病人的保健 預(yù)防 治療做出了應(yīng)有貢獻 目前我們正在努力創(chuàng)新完善痛風(fēng)及并發(fā)癥的規(guī)范化診治方案 對痛風(fēng)病的三級防治開展全方位 多途徑 深層次的研究 我院現(xiàn)有的痛風(fēng)中藥制劑 痛風(fēng)湯劑 土茯苓 山慈菇 萆薢 當(dāng)歸 百合 銀藤等痛風(fēng)膠囊痛風(fēng)止痛涂膜劑 外用 謝謝 后