幽門螺旋桿菌治療最新指南.ppt

幽門螺旋桿菌 現(xiàn)狀 人群感染率40 70 人是唯一傳染源 主要通過(guò)口口或糞口傳播 感染后引起胃粘膜的慢性炎癥 幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌感染的檢測(cè)幽門螺桿菌根除治療 第五次全國(guó)HP感染若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)2016年12月杭州 2016年杭州共識(shí)推薦的根除HP適應(yīng)癥和推薦強(qiáng)度 HP感染的診斷 一 侵入性方法 依賴于胃鏡活檢 1 快速尿素酶試驗(yàn) RUT 2 胃黏膜直接涂片染色鏡檢3 胃黏膜組織切片染色鏡檢 如HE染色 Warthin Starry銀染 改良Giemsa染色 甲苯胺藍(lán)染色 免疫組化染色等 4 細(xì)菌培養(yǎng)5 基因檢測(cè)方法 如PCR 寡核苷酸探針雜交 基因芯片檢測(cè)等 H pylori感染的診斷 二 非侵入性方法 不依賴內(nèi)鏡檢查 1 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn) UBT 2 糞便HP抗原 HpSA 檢測(cè) 依檢測(cè)抗體分單克隆抗體檢測(cè) 多克隆抗體檢測(cè) 3 血清HP抗體檢測(cè) HP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為HP現(xiàn)癥感染1 胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn) 組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性者2 13C或14C 尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性3 糞便HP抗原 經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法 陽(yáng)性血清HP抗體 經(jīng)臨床驗(yàn)證 準(zhǔn)確性高的試劑 陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染 從未治療者可視為現(xiàn)癥感染 H pylori感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn) 推薦首選非侵入性技術(shù) 應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行 首選13C或14C尿素呼氣試驗(yàn) 符合下述3項(xiàng)之一可視為根除 1 13C或14C UBT陰性者2 糞便HP抗原 單克隆法 陰性3 基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性 HP治療的現(xiàn)狀 隨著HP耐藥率的上升 報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法 PPI 克拉霉素 阿莫西林或PPI 克拉霉素 甲硝唑 已低于或遠(yuǎn)低于80 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7天延長(zhǎng)至10天或14天 根除率僅能提高約5 在HP高耐藥背景下 鉍劑四聯(lián)方案又受重視 經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案 鉍劑 PPI 四環(huán)素 甲硝唑 的療效再次得到確認(rèn) 鉍劑安全性的薈萃表明 在根除HP治療中 含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比 僅糞便黑色 鉍劑顏色 有差異 提示短期服用鉍劑 1 2周 有相對(duì)高的安全性 對(duì)HP耐藥菌株額外地增加30 40 的根除率 但臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意劑量 療程和禁忌癥 我國(guó)HP對(duì)抗生素耐藥情況 我國(guó)HP對(duì)克拉霉素 甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì) 相關(guān)報(bào)道顯示HP的原發(fā)耐藥率克拉霉素為20 50 甲硝唑?yàn)?0 70 左氧氟沙星為20 50 存在一定的地區(qū)差異性 治療失敗后易產(chǎn)生耐藥 原則上不可重復(fù)應(yīng)用 HP對(duì)克拉霉素和甲硝唑的雙重耐藥率超過(guò)15 目前HP對(duì)阿莫西林 四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍然很低 均在0 5 治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥 可重復(fù)應(yīng)用 2016杭州會(huì)議根除方案組成 目前推薦鉍劑四聯(lián) 鉍劑 PPI 2種抗菌藥物 作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除HP方案 14d療程 HP根除率 90 標(biāo)準(zhǔn)劑量 鉍劑 枸櫞酸鉍鉀 果膠鉍 PPI 艾司奧美拉唑 雷貝拉唑 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 艾普拉唑 抗菌藥物的組成有七種 1 阿莫西林 克拉霉素 2 阿莫西林 左氧氟沙星 補(bǔ)救治療備選 3 阿莫西林 呋喃唑酮 4 四環(huán)素 甲硝唑5 四環(huán)素 呋喃唑酮6 阿莫西林 甲硝唑7 阿莫西林 四環(huán)素 推薦四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法 AddYourTitle 推薦的四聯(lián)方案中PPI 鉍劑用法 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 均為2次 日 餐前半小時(shí)服 兩種抗菌藥物飯后即服 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 奧美拉唑20mg 泮托拉唑40mg 蘭索拉唑30mg 埃索美拉唑20mg 雷貝拉唑10mg Maastricht共識(shí)推薦20mg 2次 日 標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 枸櫞酸鉍鉀220mg 次 2次 日 果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定 青霉素過(guò)敏者推薦的抗菌藥物組成方案 1 克拉霉素 左氧氟沙星 2 克拉霉素 呋喃唑酮 3 克拉霉素 甲硝唑 4 四環(huán)素 甲硝唑5 四環(huán)素 呋喃唑酮5 四環(huán)素 左氧氟沙星青霉素過(guò)敏者初次治療失敗后 抗菌藥物選擇余地小 應(yīng)盡可能提高初次治療根除率對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)HP耐藥率仍較低的地區(qū) 也可選用非鉍劑方案 包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法 非鉍劑四聯(lián)方案等序貫療法 前5天或7天 PPI 阿莫西林 后5天或7天 PPI 克拉霉素 甲硝唑伴同療法 同時(shí)服用PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑10天或14天混合療法 前5天或7天與序貫療法相同 后5天或7天與伴同療法相同 初次治療失敗后的補(bǔ)救方案 初次治療可選擇6種方案 不含左氧氟沙星的方案 初次治療失敗后 補(bǔ)救治療避免選擇已用過(guò)的方案 可選含有左氧氟沙星方案 含甲硝唑的方案有2種 會(huì)有重復(fù)選擇的可能 重復(fù)應(yīng)用時(shí)需優(yōu)化劑量 甲硝唑增至1600mg d 如初次治療已用了優(yōu)化劑量 則不應(yīng)再次使用 兩次治療失敗后的再治療 如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)治療方案中兩種方案治療 療程均為10天或14天 失敗后再次治療時(shí) 失敗可能性很大 在這種情況下需要再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn) 獲益比 胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 有并發(fā)癥史的消化性潰瘍 有胃癌危險(xiǎn)的胃炎 嚴(yán)重全胃炎 胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎 或有胃癌家族史者 根除HP獲益較大 方案選擇需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估已用藥物 分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上 精心設(shè)計(jì) 如有條件 可進(jìn)行藥敏試驗(yàn) 但作用可能有限 實(shí)施中需注意的問(wèn)題 1 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 方案 療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史 吸煙 藥物過(guò)敏史和潛在不良反應(yīng) 根除適應(yīng)癥 伴隨疾病和年齡等 2 根除治療前停服PPI不少于2周 停服抗菌藥物 鉍劑等不少于4周 如是補(bǔ)救治療 建議間隔2 3個(gè)月 3 告知根治方案潛在不良反應(yīng)和藥物依從性的重要性 特殊人群HP感染 1 不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)HP檢測(cè) 兒童HP感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病 消化性潰瘍 萎縮性胃炎 胃癌 風(fēng)險(xiǎn)低 但是不利因素多 抗菌藥物選擇余地小 對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性低 根除后再感率高 且兒童HP感染有一定的自發(fā)清除率 2 老年人 70歲 根除HP治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加 因此對(duì)老年人根除HP治療應(yīng)進(jìn)行獲益 風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估 個(gè)體化處理 尚在探索中的其它措施 1 聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑 某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除HP治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失蘅 是否可提高根除率有待進(jìn)一步研究 2 中藥 一些研究結(jié)果提示 某些中成藥有提高H