動脈血?dú)夥治隽椒?協(xié)和醫(yī)院).doc

動脈血?dú)夥治隽椒?協(xié)和醫(yī)院) 來源： 陸富釗的日志 第一步 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- o 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的 pH 估測 H+ (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥 o 通常這就是 原發(fā)異常 o 記?。杭词筽H值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 o 你需要核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙 第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同 酸中毒 呼吸性 pH PaCO2 酸中毒 代謝性 pH PaCO2 堿中毒 呼吸性 pH PaCO2 堿中毒 代謝性 pH PaCO2 第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45） 異常 預(yù)期代償反應(yīng) 校正因子 代謝性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 = PaCO2 /10 3 慢性呼吸性酸中毒（3-5天） HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 ) 代謝性堿中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- ) 急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 ) o 如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 o 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L o 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L） o 如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙 . AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋 . 懷疑中毒 o OSM間隙 =測定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 ) . OSM間隙應(yīng)當(dāng) 10 第六步 如果陰離子間隙升高，評價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 o 計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 . 如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒 o 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步） 表1：酸堿失衡的特征 異常 pH 原發(fā)異常 代償反應(yīng) 代謝性酸中毒 HCO3- PaCO2 代謝性堿中毒 HCO3- PaCO2 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3- 表2：呼吸性酸中毒部分病因 氣道梗阻 . 上呼吸道 . 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS） 神經(jīng)肌肉異常 通氣受限 CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加 錯誤的機(jī)械通氣設(shè)置 表3：呼吸性堿中毒部分病因 CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染 低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2 化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動脈栓塞 藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素 妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 錯誤的機(jī)械通氣設(shè)置 表4：代謝性堿中毒部分病因 低血容量伴 Cl- 缺乏 o GI 丟失 H+： 嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染 o 腎臟丟失 H+： 袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后） 低血容量 o 腎臟丟失 H+： 水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征）， 醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療 表5：代謝性酸中毒部分病因 陰離子間隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒癥 o 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 異煙肼 o 尿毒癥 o 甲醇中毒 o 乳酸酸中毒a o 乙醇b 或乙二醇b 中毒 o 水楊酸中毒 a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因 b 常伴隨滲透壓間隙升高 陰離子間隙正常： Cl- 升高 o GI 丟失 HCO3- 腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道 o 腎臟丟失 HCO3- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） o 腎小管疾病 ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA， 醛固酮抑制劑或缺乏， 輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+ 表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡 異常 特點(diǎn) 部分病因 呼吸性酸中毒 伴 代謝性酸中毒 pH HCO3- PaCO2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭 呼吸性堿中毒 伴 代謝性堿中毒 pH HCO3- PaCO2 肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣 呼吸性酸中毒 伴 代謝性堿中毒 pH 正常 HCO3- PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑, 嘔吐 NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥 呼吸性堿中毒 伴 代謝性酸中毒 pH 正常 HCO3- PaCO2 全