導(dǎo)管消融治療快速性心律失常PPT課件.ppt

目前的主流術(shù)式 肺靜脈電隔離 1 階段性肺靜脈電隔離 SPVI 2 環(huán)肺靜脈消融 CAPV 1 HaywoodG BMJ2006 2 目前非主流術(shù)式 碎裂電位消融步進式個體化房顫消融術(shù) 3 當前的消融終點 PV完全電學(xué)隔離 AF終止且不能被誘發(fā) 不尋求肺靜脈隔離 4 個體化的心房病基改良消融方法 目標 通過消融直接將轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 創(chuàng)新性 1 消融終止AF 2 可靠的AF誘發(fā)程序 3 不追求PVI 而以AF的誘發(fā)性作為主要終點 5 LSPV LAA RAA SVC ABC IVC CS LIPV MVA TVA RSPV RIPV 6 病例 病基消融后房顫被終止 7 永久房顫的心率控制介入治療 對于年齡 65歲 心室率較快的患者 主要是控制心室率 如藥物無效或副作用較大 可對房室結(jié)進行消融 然后植入VVI R 起搏器 迷宮手術(shù)或消融 8 室性心動過速 VT 特發(fā)性室性心動過速 特發(fā)性左室速 ILVT 右室流出道室速 RVOTVT 左室流出道室速 LVOTVT 心梗后室速 心肌病室速 例如ARVD或ARVC 擴張型心肌病等多伴發(fā)的室速 一般不進行消融 9 器質(zhì)性心臟病室速 相對于特發(fā)性室速的單純和低風險 器質(zhì)性室速的臨床表現(xiàn)更為多樣 致命性更高 消融療效相對較差 需強調(diào) 目前ICD加藥物治療對所有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速均應(yīng)當治療首選 而導(dǎo)管消融更多的是以減少發(fā)作 改善癥狀為主要目標 或是在無法或不能耐受ICD治療時的次選方法 10 特發(fā)性室性心動過速 11 1 RVOTVT LBBB 電軸向下 RVOTVT占國外IVT約2 3RMVT約占60 PACE2000 12 RVOTVT的解剖基礎(chǔ) 13 RVOTVT 14 RVOTVT 15 16 2 ILVT RBBB LAD 左后分支 附近 起源 占絕大多數(shù) RBBB RAD 左前分支 附近 起源 罕見 17 ILVT 18 4 左室流出道 LVOT VT LBBB 電軸向下 R波時限指數(shù)和R S比值高 58 3 56 7 ASC起源 Rs或RV2 V3 Valsalva起源 R移行在V3之前 I導(dǎo)聯(lián)rS CS起源 I導(dǎo)聯(lián)R切跡 非CS起源 RV1寬鈍 JACC2002 JACC2001 19 LVOTVT 20 21 左室流出道室性早搏 22 3 左室游離壁 LFW VT 年齡20 70歲 無明顯的器質(zhì)性心臟病 ECG RBBB RAD I aVL呈QS 下壁導(dǎo)聯(lián)RS 胸前R移行在V3之前 VT周長 PVC聯(lián)律間期多在550 400ms 23 24 器質(zhì)性心臟病室速 包括致心律失常性右室心肌病 缺血性心臟病 擴張性心肌病 肥厚性心肌病等等 絕大多數(shù)為折返性機制 致死風險高 消融難度大 消融所要求的技術(shù)條件和操作水平高 25 器質(zhì)性心臟病室速 目前消融現(xiàn)況 主要限于單形性室速 心肌梗死后室速即刻成功率介于57 90 復(fù)發(fā)率17 50 右室心肌病室速成功率介于30 70 阜外醫(yī)院消融資料即刻成功率和近期隨訪成功率達到80 以上 26 1 致心律失常性右室心肌病 ARVCVT 多發(fā)于青壯年 心電圖可能有特征性改變 超聲或MRI主要特點 RV大 室壁薄 部分心肌被脂肪和纖維組織替代 往往伴發(fā)VT 猝死風險較高 27 1 ARVCVT 阜外經(jīng)驗 28例 13 70 39 2 14 2 歲 11例有暈厥 黑朦史 采用心內(nèi)非接觸式標測 部分病例結(jié)合拖帶標測 所有患者均有局部碎裂電位 共有60種VT VFL 75 有 2種VT 平均頻率214 4 37 9 130 310 次 分 包括9種VFL 均進行片狀消融 即時消融成功率為82 1 5例明顯改善 頻率 160次 分 難誘發(fā)且普羅帕酮可終止 28 2 缺血性VT 目前心梗后單形性VT消融狀況 29 2 心肌梗死后VT 男 側(cè)壁和后壁MI VT VF 消融后隨訪4年無發(fā)作 未服藥 無發(fā)作 男 65歲 2次PTCA 1次CABG 難點 1 標測定位 2 在梗死區(qū)域的穿透力 30 3 束支折返性VT 占DCM持續(xù)性VT的41 TchouP Circulation1989HPS的傳導(dǎo)異常關(guān)鍵因素 室內(nèi)傳導(dǎo)延遲或束支阻滯 SR時H V多 60ms 消融RBB后AVB發(fā)生率10 15 MehdiradAA JACC1994 消融LBB是否可取 31 束支折返性室速 目前唯一折返徑路最為清楚的折返性室性心動過速 基礎(chǔ)心臟病常見擴張性心肌病和缺血性心肌病 國外報道占心肌病室速的40 阻斷右束支或左束支即可根治 消融成功率達100 簡單 費用低 為首選治療 擴張性和缺血性心肌病的單形持續(xù)性室速均應(yīng)首先排除此型室速 避免不恰當ICD治療 32 男 35歲 DCM 伴暈厥史 EPS誘發(fā)2種VTs LBBB型BBR VT RBBB型BBR VT 33 特殊病例 與ICD電極插入點相關(guān)的心肌病VT 男 24歲 家族性HCM晚期全心擴大 心衰 因多形性VT伴暈厥植入雙腔ICD 1年后發(fā)生無休止右室VT 形態(tài)與心室起搏時一致 藥物及DC無效 BP50 30mmHg 0mmHg LVED75mm LVEF22 34 1月后間斷出現(xiàn)頻發(fā)VPC 形態(tài)類似心室起搏 緊張 活動時加重 心室輸出由6V 閾值 降低至1V VPC消失 程控前 DDD模式 AV均奪獲 頻發(fā)VPC 程控降低V輸出 DDD模式 僅A奪獲 VPC消失 35 三維標測下對器質(zhì)性室速的射頻消融治療已有一定實踐經(jīng)驗積累 并顯示該治療的有效性和進一步發(fā)展提高的前景 對某些治療棘手病人而言 是必不可少的救命措施 36 近年IVT消融經(jīng)驗成熟 除常規(guī)病例外 起源左室流出道 游離壁 房室瓣環(huán) 鄰希氏束等特殊部位的消融例數(shù)增加 成功率提高 相關(guān)經(jīng)驗報道不少 消融適應(yīng)證范圍擴大到頻發(fā)室早 37 特發(fā)性室速射頻消融開展情況 1992年3月阜外醫(yī)院開展國內(nèi)首例IVT射頻消融治療幾家醫(yī)療中心相繼開展并將治療技術(shù)推廣至1996年全國消融資料統(tǒng)計 VT消融289例 其中IVT255例 成功率88 2 左室IVT166例 90 9 右室IVT89例 83 1 2000年全國當年的消融資料統(tǒng)計IVT消融總數(shù)為518例 左室IVT285例 右室IVT233例 成功率分別為94 4 和90 6 復(fù)發(fā)率5 9 38 特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況 阜外醫(yī)院92 2000年總結(jié)190例IVT的消融資料 左室IVT113例 右室IVT77例 成功率分別為90 5 和89 7 復(fù)發(fā)率9 左右 2004 2005年消融例數(shù)208例 左室IVT73例 右室IVT135例 包括頻發(fā)室性早搏 平均年消融例數(shù)達百例2009年初統(tǒng)計特發(fā)性室性心律失常總消融例數(shù)近千例 39 特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況 根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院近千例特發(fā)性室性心律失常消融資料分析能夠反映消融治療技術(shù)的進展變化 病例選擇由特發(fā)性單形持續(xù)性室速 反復(fù)單形性室速 RMVT 到頻發(fā)性室性早搏 成功消融病灶由左室間隔部 右室流出道的經(jīng)典起源部位到近乎所有非典型起源部位 左室流出道 游離壁 鄰希氏束 房室瓣環(huán)等 及內(nèi)膜深層或心外膜病灶 年消融數(shù)量占消融病例總量的比例逐年提高 40 室性早搏 室早是最常見的室性心律失常 正常心臟者預(yù)后大多良好 但對生活質(zhì)量有不良影響 消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬 對符合指征的此類患者應(yīng)建議首選治療 41 室性早搏 流行病學(xué) 多數(shù)正常人可有 僅5 5次 小時 一組資料712例 正常心臟 無高血壓者 18年隨訪證實室早次數(shù)與死亡率無關(guān) 而心臟病與高血壓伴室早者的死亡率較無室早者高2倍 機制 頻發(fā)室早 無心臟病者 機制不明 假說 1 無病癥的心肌炎微小心肌瘢痕2 心肌衰老退化 42 室性早搏 多項研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早可誘發(fā)心肌病 心肌功能降低 通常室早頻率 20 易發(fā)生 室早誘發(fā)心肌病經(jīng)射頻消融根治后6 8月心臟可恢復(fù)正常 對室早 5 天者需隨訪可能出現(xiàn)的心肌病 如左室功能降低又無其他的心衰病因即可考慮室早導(dǎo)致的心肌病 需積極根治或藥物治療 43 室早消融指征 頻發(fā)室早 1萬 24hHolter有明顯自覺癥狀 藥物無效或不愿服藥希望根治非頻發(fā)的室早 無癥狀者不屬適應(yīng)征 44 右室和左室流出道并存病灶的室早 45 右室流出道病灶消除后 46 消融成功后 47 起源于二尖瓣環(huán)的室早 48 激動標測起搏標測 49 消融靶點影像 50 消融成功后 51 射頻消融可能的并發(fā)癥 一 心臟破裂 心包填塞 栓塞