2012年護理質量檢查標準160分.doc

湖北省衛(wèi)生廳2012年“三好一滿意”及“醫(yī)療質量荊楚行”活動考評細則（護理質量檢查標準160分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分1、醫(yī)院組織領導（15分）1.1醫(yī)院高度重視優(yōu)質護理服務工作，切實加強組織領導（6分）1.1.1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組（1分）；1.1.2.領導小組成員符合工作需要，至少包括人事、財務、后勤等部門（1分）；1.1.3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施，醫(yī)院領導定期進行行政查房，協調相關部門解決問題（1分）；1.1.4.根據推進優(yōu)質護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（1分）；1.1.5.醫(yī)院采取多種形式宣傳“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，積極創(chuàng)建護理文化品牌，營造創(chuàng)建優(yōu)質護理服務的氛圍(1分)； 1.1.6.有專項活動經費和年度護理專項經費(如護理培訓、科研、護理用具等護理預算經費)(1分)。檢查方法：查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄、醫(yī)院預算和決算表等。 1.2建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責(6分)1.2.1.根據護士條例和醫(yī)院功能任務，實行護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長三級護理管理或護理部主任、病區(qū)護士長二級護理管理(1分)； 1.2.2.護理部分工合理，職責明確，有體現護理工作深入臨床具體措施(1.5分)；1.2.3.護理部對臨床科室開展優(yōu)質護理服務工作定期進行檢查考核(1.5分)；1.2.4.制定護士長考核標準，明確護士長工作職責，確定護士長考核方法，實行護士長績效掛鉤（2分）。 檢查方法：查閱有關文件；抽查l位護理部工作人員掌握職責分工、規(guī)劃計劃和深入臨床情況；抽查2名護士長，詢問護理部、科護士長深入臨床情況。 1.3制訂并落實工作方案（3分）1.3.1.護理部有本部門的五年發(fā)展規(guī)劃，近期護理工作目標、月工作安排(1分)； 1.3.2.有創(chuàng)建優(yōu)質護理服務示范工程可操作性的工作方案（1分)；1.3.3.工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施（1分）。 檢查方法：查閱相關文件資料。 2、職責制度落實(10分) 2.1建立健全護理工作規(guī)章制度、 規(guī)范及標準 (3分)根據責任制整體護理要求和臨床護理實踐指南（2011版)，制定與完善以下內容： 2.1.1.醫(yī)院護理工作規(guī)章制度、崗位職責(1分)；2.1.2.常用臨床護理技術服務規(guī)范、操作規(guī)程和工作標準(1分)； 2.1.3.?？瞥Ｒ娂膊∽o理常規(guī)(1分)。檢查方法：隨機抽查護理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制定修訂情況，是否能體現責任制整體護理和指南的要求。2.2制訂并落實各級護理人員的培訓與考核制度(5分)2.2.1.醫(yī)院有各級各類護理人員的培訓工作方案或培訓計劃(1分)；2.2.2.院內年培訓率達到100，院外培訓率20（1分)；2.2.3.護士在職培訓應當按照崗位職責有具體的培訓安排、培訓內容、經費保障和相關規(guī)定(2分)；2.2.4.醫(yī)院應建立并實施護理人員考核制度(1分)。 檢查方法：查閱近3年在職培訓工作計劃和實施記錄、護理管理人員、護理骨干、?？茘徫蛔o士、新護士的培訓制度。 2.3規(guī)范執(zhí)業(yè)人員管理(2分) 2.3.1.未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動(0.5分)；2.3.2.醫(yī)療機構應及時辦理護士執(zhí)業(yè)變更注冊和延續(xù)注冊(0.5分)；2.3.3.護理臨床實習人員在護士指導下工作（0.5分)； 2.3.4.護工不得從事臨床護士工作(0.5分)。 檢查方法：隨機抽查人事部門或護理部及病區(qū)的護士執(zhí)業(yè)證書；隨機抽查2個病區(qū)實習人員及護工工作情況。3、人力資源管理(35分)3.1制訂護士分層級管理制度，體現能級對應(5分)3.1.1.實行護理崗位管理，按職稱、經驗、學歷、技術水平和能力分層級使用，根據患者病情、護理難易程度不同分管不同數量的患者(2分)； 3.1.2.對每一層級護士均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責(1分)； 3.1.3.每一層級護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)(1分)；3.1.4.按照護士分層級崗位要求對護士進行系統性培養(yǎng)與培訓(1分。 檢查方法：查閱有關文件；抽查3名護士分層管理情況，著重體現工作能力和技術水平。 3.2建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（5分）3.2.1.制定各級各類護理人員崗位職責和工作流程(2分)；3.2.2.制定各級各類護理人員量化考核指標（1.5分)；3.2.3.制定各級各類護理人員工作質量考核標準(1.5分)。 檢查方法：查閱護理人員職責、工作流程及各級各類護理人員考核標準。3.3建立并完善科學的績效考核制度，調動護士工作積極性(8分)3.3.1.根據責任制整體護理要求，制定與完善護士績效考核制（2分)； 3.3.2.績效考核側重護士的實際工作能力，包括：護理工作量(數量、技術難度等)、工作效果(質量、患者滿意程度、工作表現、工作態(tài)度、協作精神)等(2分)；3.3.3.將績效考核結果與護士的薪酬分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等相結合(2分）；3.3.4.績效考核指標應體現按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬(2分)。檢查方法：查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要求；詢問3位不同級別護士對績效考核的滿意程度。 3.4根據醫(yī)療護理工作量、患者病情動態(tài)和床位使用率(加床情況)，科學配置護理人力資源(8分)3.4.1.臨床一線護士占全院護士總數的比例95(1分)； 3.4.2.全院病房護士數與實際患者之比0.4：1；一級護理患者平均比例為60以上的病房，注冊護士與患者之比0.6：1(2分)； 3.4.3.ICU護士與患者之比達到2.53.1(1分)；3.4.4.手術室護士與手術床之比3:1(1分)； 3.4.5.母嬰同室、新生兒護士與患兒之比0.6：1(1分)；3.4.6.NICU、PICU護士與患者之比達到1.51.8：1(1分)；3.4.7.病房夜班實行雙人在崗值班，尤其是一級護理病人較多的科室，確保2名以上的護士夜間值班(1分)。檢查方法：查閱護理人力資源配置方案、各科室的護士配置；抽查3個加床最多科室人力配置情況。3.5統籌調配護士人力，滿足臨床工作需要(5分) 3.5.1.護理部動態(tài)管理全院護士人力資源信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況(1分)；3.5.2.護理部制訂有護士人力調配方案或措施，對全院護士進行彈性調配(1分)； 3.5.3.科護士長、病區(qū)護士長分別可以在科室及病房層面調配護士(1.5分)； 3.5.4.建立機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時進行調配(1.5分)。檢查方法：查閱護士崗位設置及分布、人力調配方案、調配記錄、機動護士名單及使用情況。 3.6加強護士培訓，促進護理專業(yè)化發(fā)展（4 分）3.6.1.建立臨床?？谱o士培養(yǎng)和管理制度，ICU、手術室、急診、腫瘤專業(yè)的護士參加國家、省級?？谱o士培訓率5，獲得臨床?？谱o士證書的護士在相應崗位工作并有相應待遇（2分）；3.6.2.發(fā)揮?？谱o士作用，?？?或具有一定專長)護士定期開展門診坐診等服務，為患者進行護理方面的?？谱稍?2分)。檢查方法：查閱護理部及病區(qū)相關資料；隨機詢問2名?？谱o士；查看有關現場。 4、臨床護理服務(50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病區(qū)住院環(huán)境整潔、安靜、舒適、溫馨、安全(1分)：4.1.2.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度(1分)；4.1.3.注重對患者隱私保護，杜絕男女混居現象(1分)；4.1.4.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者(1分)； 4.1.5.陪伴和探視人員管理有序，陪護率20(1分)。檢查方法：查閱相關制度；實地查看3個病區(qū)。4.2公示并落實服務項目(3分)4.2.1.根據綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)，結合科室?？茖嶋H，細化分級護理標準和服務內涵(1分)；4.2.2.細化后的內容能夠充分體現本科室疾病特色(1分)；4.2.3.將細化后的內容在病房的醒目位置公示(1分)。 檢查方法：實地查看3個病區(qū)的有關情況。 4.3改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式(8分)4.3.1.病房實行責任制分工方式，根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理分工(2分)；4.3.2.責任護士職責清晰，分工實現扁平化，使有資質的護士獨立分管患者(2分)； 4.3.3.每名責任護士平均負責患者數量不超過8人(2分)； 4.3.4.根據患者病情和護士的意愿科學合理地實施彈性排班，減少交接班次數，保證夜班、節(jié)假目的護理人力配置(2分）。檢查方法：抽查內科、外科各2個病區(qū)的排班，1個病區(qū)未體現責任制整體護理模式的，扣4分；每個病區(qū)詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式的掌握情況。4.4全面落實責任制整體護理工作職責(22分) 4.4.1.責任護士的工作內容應當包括：病情觀察、基礎護理、治療、康復和健康指導等(5分）；4.4.2.護理服務體現對患者的人文關懷，根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(2分)。4.4.3.責任護士應每天評估與掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理：(1) 一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師(2分)；(2) 主要診斷、第一診斷(1分)； (3) 主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等(2分)；(4) 治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期(2分)； (5) 主要輔助檢查的陽性結果(1分)；(6) 主要護理問題及護理措施(1分)；(7) 病情變化的觀察重點(2分)。4.4.4.患者的護理級別和病情、自理能力相符(2分)；4.4.5.護士長每天評估科室重點患者，有調整護士的原則，參與并指導重點病人的臨床護理工作，實施有效管理(2分）。檢查方法：抽查內科、外科各2個病區(qū)，請每個病區(qū)2位責任護士陳述每日工作內容和流程，每人缺一項扣l分；對照病歷抽查內科、外科各2個病區(qū)各2名責任護士，對所負責3名患者情況的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名護士長。4.5不斷提高患者滿意度（5分）4.5.1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意度95(2分)；4.5.2.定期進行患者滿意度調查；調查內容客觀，調查資料可信度高(1分)； 4.5.3.根據患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施(1分)；4.5.4.對患者的投訴及時進行調查處理(1分)。檢查方法：詢問3名患者；查閱2012年3月7月滿意度調查資料和改進措施的記錄與落實情況；查閱投訴的調查處理記錄。4.6規(guī)范護理文件書寫(4分)4.6.1.制訂醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質量控制和考核標準(0.5分）；4.6.2.完善各專科護理記錄，突出?？铺攸c(0.5分)； 4.6.3.采用表格式護理文書，書寫客觀、真實、及時、完整、字跡清晰、使用醫(yī)學術語(1 分)； 4.6.4.護士書寫時間每班應少于30分鐘(1分)； 4.6.5.護理部定期對全院護理文書進行質量檢查、分折評價、指導改進(1分)。 檢查方法：查閱護理文件書寫和管理的相關規(guī)定；抽查2份護理記錄；詢問2名護士，任1名護士的書寫時間超過30分鐘扣1分。4.7規(guī)范護理員管理(3分)4.7.1.建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓、考核和調配(1分)；4.7.2.護理員協助護士完成非技術性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作(2分）。檢查方法：適用于有護理員的病房，如無護理員此項得滿分；查閱相關制度及l(fā)名護理員操作。5、護理質量管理(30分) 5.1護理質量持續(xù)改進(12分)5.1.1.有持續(xù)護理質量改進的實施計劃和管理目標(1分)； 5.1.2護理質量考核評價標準嚴格按照。湖北省護理質量管理手冊各項要求執(zhí)行(5分)；5.1.3.有護理質量(安全)管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施(1分)； 5.1.4護理部定期對護理質量效果進行督導檢查、分析評價，制定切實可行的改進措施(5分） 檢查方法：查閱護理部及2個病區(qū)相關資料；按基礎護理質量、?？谱o理質量標準各抽查1個病區(qū)護理質量。5.2建立并實施?？谱o理質量標準(5分) 5.2.1.加強?？谱o理質量管理，制定?？谱o理質量評價標準(2分）； 5.2.2.定期進行質量考評，提高?？谱o理質量(3分)；檢查方法：查閱相關質量評價標準；抽查手術科室和非手術科室各l個；現場查看?？谱o理落實情況。5.3完善基礎護理質量標準(3分)5.3.1.按分級護理質量要求，完善臨床基礎護理質量評價標準(2分)； 5.3.2.進一步細化和量化護理質量考核指標，并將考核結果作為科室與護士個人的工作業(yè)績、工作效果及評先、評優(yōu)的依據（1分）。檢查方法：查閱質量評價標準；查閱相關文件記錄。5.4建立疑難、危重癥患者的護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施(2分)。建立疑難、危重癥患者的護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施。 檢查方法：查閱護理部及病區(qū)相關資料，缺一項扣0.5分。5.5規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全(6分) 5.5.1.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應定量存放，專人負責，專柜專鎖；用后及時記錄并補充，每天清點(2分)；5.5.2.高濃度藥如l0氯化鉀應專柜專鎖存放；特殊治療、特殊用藥、輸血等應標有醒目標識(2分)；5.5.3.處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，由轉抄和執(zhí)行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執(zhí)行(2分)： 5.6制定危重患者安全管理措施，加強急救藥品和搶救儀器設備管理(2分) 制定危重患者安全管理措施，確保急救藥品、搶救儀器設備性能良好。檢查方法：查閱相關資料；現場查看。一項不符合要求此項不得分。6、支持保障措施(20