帶狀皰疹抗病毒、激素、止痛治療誤區(qū).doc

專家談帶狀皰疹抗病毒、激素、止痛治療誤區(qū)多帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染引起的常見(jiàn)皮膚病。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快、工作壓力的不斷增加、艾滋病發(fā)病率持續(xù)上升以及其他造成機(jī)體抵抗力下降因素增多，帶狀皰疹發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。本病呈自限性，極少危及生命，但部分患者，特別是老年人容易并發(fā)后遺神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響患者及家庭成員的生活質(zhì)量。早期不規(guī)范的治療是造成后遺神經(jīng)痛的重要因素之一，而濫用一些不必要的藥物，不僅不能有效地控制癥狀，而且藥物的不良反應(yīng)可造成對(duì)患者的損害。抗病毒：不重視早期規(guī)范應(yīng)用價(jià)值早期積極的治療是否可以改變帶狀皰疹的自然病程一直有爭(zhēng)議，但多認(rèn)為抗病毒治療可及時(shí)控制水皰的形成，促進(jìn)皮損的消退，并可能縮短帶狀皰疹疼痛的時(shí)間，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生，是重要的治療手段?？共《局委熎毡榇嬖诓灰?guī)范現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。抗病毒時(shí)機(jī)選擇不合理在皮疹形成后72 h內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物是最佳時(shí)期，若皮疹發(fā)生在頭部，或皮損較重的患者，也可在1周以內(nèi)應(yīng)用同樣有效。因此，早期及時(shí)抗病毒治療十分重要，1周患者使用多無(wú)價(jià)值，已形成后遺神經(jīng)痛時(shí)更沒(méi)有必要使用抗病毒藥物。藥物種類選擇不合理阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋是治療帶狀皰疹重要的抗病毒藥物，不可隨便替代。更昔洛韋主要針對(duì)巨細(xì)胞病毒感染，且常發(fā)生免疫抑制、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，因此不適合用于已有免疫功能低下的帶狀皰疹患者。磷甲酸鈉也常被用于帶狀皰疹的治療，該藥主要針對(duì)耐藥的皰疹病毒，而VZV罕見(jiàn)產(chǎn)生耐藥，因此常規(guī)使用磷甲酸鈉治療帶狀皰疹顯然也缺乏合理性。給藥途徑選擇不合理阿昔洛韋靜脈給藥是常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，但要了解靜脈給藥速度過(guò)快、劑量過(guò)大、血藥濃度短時(shí)間較高，可給腎臟帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)，甚至有誘發(fā)腎衰的危險(xiǎn)。同時(shí)靜脈輸注阿昔洛韋其血藥濃度并不比口服泛昔洛韋高。泛昔洛韋口服吸收較好，血藥濃度平穩(wěn)，減少靜脈輸液和住院治療，從而可減輕患者的負(fù)擔(dān)。近期的多中心臨床研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈注射阿昔洛韋其療效并不比口服泛昔洛韋高，且不良反應(yīng)發(fā)生率要高于泛昔洛韋。因此，選擇靜脈注射阿昔洛韋治療帶狀皰疹不僅不能提高療效，且風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。劑量選擇不足臨床普遍采用抗單純皰疹病毒(HSV)的劑量用于帶狀皰疹的治療。由于VZV對(duì)常用的核苷類似物抗病毒藥敏感性比HSV低210倍，因此不能用抗單純皰疹病毒感染的劑量治療帶狀皰疹。一般來(lái)說(shuō)，口服泛昔洛韋1 g/次，3次/d，才能有效達(dá)到抗病毒效果。療程不合理通?？共《局委煹寞煶虨?10 d，或皮損結(jié)痂即可，10 d的療程沒(méi)有必要，因?yàn)橐坏┢p結(jié)痂就意味著VZV(帶狀皰疹病毒)在皮膚中停止復(fù)制。糖皮質(zhì)激素：使用價(jià)值被夸大，應(yīng)用時(shí)未權(quán)衡利弊使用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)治療帶狀皰疹一直有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，帶狀皰疹早期給予激素可有效減輕炎癥，阻止對(duì)神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維的破壞作用，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，因而成為臨床上常規(guī)的治療手段。隨著嚴(yán)格的臨床研究，以及循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在帶狀皰疹治療中激素的使用價(jià)值被夸大，甚至存在濫用。大樣本多中心臨床研究證實(shí)，激素對(duì)預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作用缺乏明確肯定有效的證據(jù)，但可促進(jìn)帶狀皰疹急性期皮損的愈合，減輕疼痛。因此主張50歲的患者，皮損較重，疼痛明顯時(shí)，特別是伴發(fā)聽(tīng)力障礙或面癱的患者，在無(wú)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、感染等情況下，可適當(dāng)使用。起始劑量(成人)潑尼松為3040 mg/d，分23次口服，以后每7 d減少10 mg左右，3周為1個(gè)療程。激素使用應(yīng)權(quán)衡利弊不規(guī)范使用激素體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。缺乏與足量的抗病毒藥聯(lián)合使用，這樣有造成激素誘發(fā)VZV播散的風(fēng)險(xiǎn)。激素可減輕炎癥，縮短皮損愈合的時(shí)間，但如果皮膚已經(jīng)發(fā)生糜爛或潰瘍，不合理長(zhǎng)療程、大劑量應(yīng)用激素反而影響創(chuàng)面的愈合。中青年患者，疼痛較輕，常規(guī)使用激素，沒(méi)有必要。重癥患者，特別是老年人常存在各種合并癥，如高血壓、糖尿病、慢性感染等，此類患者疼痛不明顯時(shí)不加以選擇或不平衡利弊使用激素，顯然加大激素的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用激素存在藥物劑型、劑量選擇不當(dāng)，療程不規(guī)范的問(wèn)題，有時(shí)選擇緩釋劑型，看似十分方便，可提高患者依從性，但早期階段的劑量不足和后期緩釋太長(zhǎng)均屬于不合理用藥。錯(cuò)誤地認(rèn)為激素是有效預(yù)防后遺神經(jīng)痛的重要措施，忽略了早期積極規(guī)范抗病毒的價(jià)值。止痛：控制疼痛策略錯(cuò)誤多帶狀皰疹，特別是后遺神經(jīng)痛是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的重要因素，有效緩解疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)。帶狀皰疹并發(fā)的疼痛從皮疹出現(xiàn)前數(shù)天，到皮疹愈合后數(shù)月，甚至數(shù)年都可以存在。要認(rèn)識(shí)到帶狀皰疹疼痛的發(fā)生機(jī)制主要是神經(jīng)病理性疼痛，周圍和中樞神經(jīng)對(duì)疼痛的敏化是發(fā)生的重要基礎(chǔ)?？刂铺弁闯４嬖谝韵抡`區(qū)。誤區(qū)1不了解在帶狀皰疹皮疹發(fā)生的急性期，特別是疼痛表現(xiàn)較為明顯的患者較早地應(yīng)用抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物如多塞平、阿米替林等，可有效緩解患者的疼痛。誤區(qū)2用止痛藥物代替抑制中樞神經(jīng)興奮性的鎮(zhèn)靜或抗癲癇藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林)，這顯然不了解抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物在降低中樞神經(jīng)敏化的重要性。誤區(qū)3重視疼痛部位局部的治療(如外用藥物、藥物封閉、手術(shù)干預(yù)等)，忽視規(guī)范合理的系統(tǒng)藥物治療的重要性。帶狀皰疹的疼痛多源于中樞或周圍的神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，其局部治療作用有限，且可能帶來(lái)治療局部接觸性皮炎或感染等風(fēng)險(xiǎn)。免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑：臨床應(yīng)用缺乏有效證據(jù)在國(guó)內(nèi)帶狀皰疹治療中，還存在一些不合理的合并用藥現(xiàn)象，不僅不能起到治療作用，還可產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)，并給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。帶狀皰疹發(fā)病的基礎(chǔ)是機(jī)體抵抗力下降，臨床上選擇一些免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等治療，期望能提高患者的抵抗力，這缺乏臨床有效證據(jù)，也沒(méi)有必要。由于帶狀皰疹發(fā)病的基礎(chǔ)是針對(duì)VZV特異性的細(xì)胞免疫功能低下，一旦發(fā)病后，一方面病毒復(fù)制產(chǎn)生皰疹，另一方面復(fù)制的病毒可有效激發(fā)機(jī)體的特異性細(xì)胞免疫，這已足夠使機(jī)體得到保護(hù)。因此，帶狀皰疹患者很少?gòu)?fù)發(fā)。濫用免疫調(diào)節(jié)劑，不僅無(wú)明確療效，甚至有可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，有學(xué)