腦血管病總論-甲組.ppt

腦血管病總論 CerebrovascularDiseases 目的及要求 了解急性腦血管病的分類 掌握短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網膜下腔出血的臨床表現 診斷和治療原則 概念 腦血管疾病 cerebrovasculardiseases CVD 是各種病因使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾病的總稱 腦卒中 stroke 是指急性起病 迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管病性臨床事件 高發(fā)病率 高死亡率 高致殘率 高復發(fā)率 腦卒中 卒中的負擔 全球3大死亡原因之一后天性殘疾的第1大原因癡呆的第2大原因腦卒中后有50 出現抑郁個人和家庭的巨大痛苦天文數字的社會經濟學代價可能增加 期望壽命 吸煙 糖尿病 肥胖 2001年中國人群前四位死亡原因 癌癥 腦卒中 心臟病 呼吸系統(tǒng)疾病 城市 農村 20 21 19 20 第五屆世界卒中大會 溫哥華 2004 6每年6月24日世界卒中日 臨床流行病學 流行病學資料和臨床表明 腦血管病并非僅僅是老年人所患的疾病 在發(fā)病上有明顯年輕化的傾向 45歲腦卒中6305例 45歲卒中病例58253例 36家醫(yī)院調查總數統(tǒng)計 9 77 90 23 全部卒中病例64 558 北京神經病學學術沙龍調查36家醫(yī)院 歷時5年 于2002年6月完成 腦血管解剖 腦由4條大動脈供血 即左 右頸內動脈和椎動脈 前循環(huán) 兩條頸內動脈 起自頸總動脈 入顱后分支主要包括 眼動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈 供應眼部 大腦半球前3 5部分 額 顳 頂 基底節(jié) 前循環(huán) 大腦前動脈 在大腦半球內側走行 分支供應大腦半球內側面前3 4及額頂背外側面上1 4的皮質及皮質下白質 深穿支為基底節(jié)區(qū)前部 內囊前肢 部分膝部 尾狀核及豆狀核前部 前循環(huán) 大腦中動脈 供應大腦半球背外側面2 3深穿支 內囊膝 后肢前2 3 殼核 蒼白球 尾狀核 后循環(huán) 兩側椎動脈 發(fā)自鎖骨下動脈 行走于兩側頸1 6橫突孔內 入顱后在腦橋腹側合成基底動脈 主要分支 小腦后下動脈 小腦前下動脈 腦橋支 小腦上動脈 大腦后動脈 供應大腦半球后2 5及小腦 腦干 丘腦 交通動脈Willis環(huán) 前交通動脈 雙大腦前動脈之間后交通動脈 大腦后動脈與頸內動脈之間 調節(jié) 代償作用 左右 前后 顱內和顱外的血管間也有吻合支 當某些動脈發(fā)生閉塞時 可以提供一定的側支循環(huán) 有一定的代償作用 但腦深部的穿動脈吻合支少 且細小 所以代償作用差 腦血循環(huán)的病生理特點 腦血流量豐富 占每分心搏出量的20 腦代謝旺盛 耗氧 耗糖量占全身供給的20 25 幾乎無能量儲備所以腦對缺血 缺氧十分敏感 腦血管病分類 腦血管疾病分類 1995年 全國第四屆腦血管病學術會議通過 一 短暫性的腦缺血發(fā)作 頸動脈系統(tǒng) 椎 基底動脈系統(tǒng) 二 腦卒中 蛛網膜下腔出血1 動脈瘤破裂引起 先天性動脈瘤 動脈硬化性動脈瘤 感染性動脈瘤2 血管畸形3 顱內異常血管網癥4 其它5 原因未明 腦出血1 高血壓腦出血2 繼發(fā)于梗塞的出血3 腫瘤性出血4 血液病引起5 淀粉樣腦血管病6 動脈炎引起7 藥物引起8 腦血管畸形或動脈瘤引起9 其他10 原因未明 腦梗死1 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2 腦栓塞 心源性 動脈源性 其他3 腔隙性梗死4 出血性梗死5 無癥狀性梗死6 其它7 原因未明 三 椎 基底動脈供血不足四 腦血管性癡呆五 高血壓腦病六 顱內動脈瘤 先天性動脈瘤 動脈硬化性動脈瘤 感染性動脈瘤 外傷性假動脈瘤 其它 七 顱內血管畸形 腦動靜脈畸形 海綿狀血管瘤 靜脈性血管畸形 Galen靜脈瘤 顱內動脈海綿竇瘺 毛細血管擴張癥 毛細血管瘤 腦 面血管瘤病 顱內顱外血管交通性動靜脈畸形 其它 八 腦動脈炎 感染性動脈炎 大動脈炎 主動脈弓綜合癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結節(jié)性多動脈炎 顳動脈炎 閉塞性血栓性脈管炎 其它 九 其它動脈疾病 腦動脈盜血綜合癥 顱內異常血管網癥 動脈肌纖維發(fā)育不良 淀粉樣血管病 動脈壁夾層病變 其它 十 顱內靜脈病 靜脈竇及腦部靜脈血栓形成 海綿竇血栓形成 上矢狀竇血栓形成 直竇血栓形成 橫竇血栓形成 其它 腦血管病的病因 血管壁病變 如高血壓性動脈硬化 動脈粥樣硬化 動脈炎 先天性血管病 血管損傷 腫瘤等 腦血管病的病因 心臟及血液動力學改變 高血壓 低血壓 各種心功能障礙如心衰 房顫 傳導阻滯 心瓣膜病等 腦血管病的病因 血液成分及血流變學改變 血粘稠度升高 如高血脂 高血糖 脫水 紅細胞增多 血小板增多 白血病等 凝血機制異常 紫癜 血友病 抗凝劑應用 DIC 產前 產后 避孕藥應用等 腦血管病的病因 其他 血管外因素 頸椎病 腫瘤壓迫血管血管內因素 各種栓子 脂肪 空氣等 卒中的危險因素 可以改變的危險因素 無法改變的危險因素 高血壓 Hypertention 吸煙 Smoking 心臟病 Heartdisease 高膽固醇水平 Hypercholesterolemia 糖尿病 Diabetes 肥胖 無癥狀性頸動脈狹窄過量飲酒 alcohol 紅細胞比積升高 即紅細胞增多 口服避孕藥 特別是吸煙的女性 高同型半胱氨酸血癥 吸毒和長期應用麻醉藥 久坐的生活習慣精神緊張 年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史 短暫性腦缺血發(fā)作 Transientischemicattack TIA 頸動脈或椎 基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足 導致供血區(qū)的局灶性功能障礙 歷時短暫 每次發(fā)作持續(xù)數分鐘至2小時 24小時內完全緩解 不留后遺癥 經常反復發(fā)作 病因機制 血流動力學型 微栓塞型 動脈 動脈 心源性 梗死型 短暫性腦缺血發(fā)作 不同血管的TIA表現頸內動脈系統(tǒng) 椎基底動脈系統(tǒng) 頸內動脈系統(tǒng)TIA偏身運動障礙偏身感覺障礙單眼一過性黑蒙一過性語言障礙 椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復視吞咽困難和構音不良交叉性運動障礙和 或感覺障礙猝倒發(fā)作 治療 1 去除危險因素 積極治療高血壓 一般血壓在140 90mmHg以下 糖尿病患者在130 85mmHg以下 戒煙 合理治療冠心病 心律失常 心衰和瓣膜病 禁止過度飲酒 輕中度飲酒 1 2drinks d 可減少卒中的危險 治療血脂異常 ATPIII 空腹血糖 126mg dl 體力活動 每次30 60分鐘 每周3 4次 停用絕經后雌激素替代治療 治療 2 藥物治療 治療 3 手術治療 頸動脈內膜剝脫術 血管內治療 腦梗死 cerebralinfarction 腦血液供應障礙 導致局限性腦組織的壞死和腦軟化包括 腦血栓形成 腦栓塞 分水嶺腦梗死 腔隙性腦梗死 腦血栓形成 cerebralthrombosis 各種原因導致腦動脈管腔狹窄 閉塞 血栓形成 使血流中斷 供血區(qū)發(fā)生缺血 缺氧 腦組織壞死原因 動脈粥樣硬化 病理生理 血栓形成機制 凝血瀑布 神經細胞缺血性損傷機制 缺血瀑布 凝血瀑布 coagulationcascade 神經細胞缺血性損傷機制 Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization PICA PosteriorInferiorCerebellarArtery InternalCarotidArtery VertebralArtery Athroscleroticplaque Thrombus Embolus Occlusivethrombus CerebralCirculationandThromboembolicLesions 圖 為傳統(tǒng)概念的缺血性半暗帶的 模型 淺顏色代表 的異常區(qū) 為梗死的核心區(qū) 黃顏色代表灌注異常區(qū) 為半暗帶區(qū) 圖 為新的缺血性半暗帶的 模型 分四個區(qū)域 良性低灌注區(qū) 粉紅色 灌注異常區(qū) 黃色 彌散異常區(qū) 淺藍色 核心壞死區(qū) 深藍色 淺藍色及黃色為半暗帶區(qū) 缺血性半暗帶的 模型 影像表現 CBF和腦組織改變的關系 臨床表現 臨床類型 完全型 進展型 可逆性腦缺血性神經功能缺失 RIND 數小時至數天到達高峰不同動脈閉塞的表現 缺血性卒中的臨床證候 輔助檢查 CT 低密度灶MRI 長T1長T2信號時間問題 輔助檢查 頭顱CT頭顱MRIDWIPWI血管造影CTAMRADSATCD頸部血管彩超腰穿檢查 各類型缺血性腦卒中鑒別診斷簡表 治療 原則 超早期溶栓 減少再灌注損傷 早期康復卒中單元 strokeunit 的概念 TIMEisBRAIN 卒中單元 新的病房管理模式 集藥物治療 肢體功能康復 語言訓練 心理康復和健康教育為一體 按不同時間分期來確定治療方針 卒中分類定義治療方針 超早期 指發(fā)病6小時之內 此時半暗帶還存在 為治療的最關鍵時期 溶栓 降纖 抗凝 抗血小板聚集劑 血液稀釋療法 腦保護劑等 早期 指發(fā)病后6 72小時 此時半暗帶已消失 此期溶栓治療已無意義 降纖可試用 但時間不宜過長 抗凝也可試用 但效果不一定 抗血小板聚集劑可用 腦保護劑應在此時使用 急性期后期 指發(fā)病后72小時到1周 仍然處于急性期 但病期相對延長 此期主要控制感染和其他并發(fā)癥 治療以抗血小板聚集劑為主 溶栓 降纖意義不大 抗凝可試用 但效果不肯定 腦保護劑應在此期用 恢復期 指發(fā)病1周以后 此期病情穩(wěn)定 肢體功能逐步恢復 治療以抗血小板聚集劑為主 腦保護劑也重要 應積極配合康復治療 腔隙性腦梗死 lacunarinfarct 腦深部組織的缺血性微梗死腔隙狀態(tài)常見的腔隙綜合征 腦栓塞 cerebralembolism 各種栓子進入顱內動脈系統(tǒng)造成血流阻塞 引起供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙栓子來源 最常見為心源性臨床表現 發(fā)病最為急驟 數秒 數分鐘 分水嶺腦梗死 cerebralwatershedinfarction 由于血流動力學因素引起相應較大血管供血區(qū)的局限性缺血 腦出血 intracerebralhemorrhage 非外傷性的腦實質內出血原因 高血壓動脈硬化是最常見原因長期高血壓 形成微動脈瘤 血壓突然升高 造成破裂腦出血動脈 豆紋動脈 臨床表現 數分鐘至數小時達到高峰一般癥狀不同部位的癥狀輔助檢查 CT高密度影與其他昏迷的鑒別治療 內科治療 注意降壓方法 外科治療 蛛網膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 血液流入蛛網膜下腔的統(tǒng)稱原發(fā)性 軟腦膜血管破裂繼發(fā)性 其他部位出血破入蛛網膜下腔病因 先天性動脈瘤 腦血管畸形 高血壓動脈硬化性動脈瘤 臨床表現 發(fā)病急驟 數分鐘 頭痛 腦膜刺激征 并發(fā)癥 血管痙攣 再出血 腦積水輔助檢查 CT 腦脊液 DSA CTA MRA治療 制止繼續(xù)出血 預防腦血管痙攣 去除出血原因 防止復發(fā) 出血性腦卒中鑒別簡表 治療 內科治療外科治療 急性中風治療6D原則 Detection 發(fā)現 早期發(fā)現癥狀Delivery 輸送入院 迅速將患者送到醫(yī)院Door 住院 經急診室分類后收住普通病房 中風診療所或ICUData 數據 迅速開始CT檢查 體檢和病史采集Decision 決斷 應用藥物還是其他治療Drug 藥物 適時開始治療 腦血管病的三級預防 一級預防 控制腦卒中的主要危險因素 控制高血壓 防治心臟病 糖尿病和高脂血癥 特別防治老年人常見的房顫 以免引起腦栓塞 具有腦梗死的危險因素但還沒有發(fā)生腦梗死的高危人群進行預防 以防止腦梗塞的發(fā)生 二級預防 通過早期診斷和早期治療 防