妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦.doc

妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦，常因凝血機(jī)能障礙易在分娩過(guò)程中引起大出血及新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，因而其麻醉處理一直是被關(guān)注的話題，如何既能保障產(chǎn)婦及新生兒的安全，又能有效減輕麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)有著十分重要的意義。下面筆者將重點(diǎn)陳述針對(duì)此類(lèi)患者術(shù)前評(píng)估、術(shù)中和術(shù)后麻醉管理等方面的一些個(gè)人意見(jiàn)，以期與大家共同學(xué)習(xí)進(jìn)步。 一、術(shù)前評(píng)估 （一）妊娠對(duì)凝血功能的影響 1. 在妊娠期間，由于子宮胎盤(pán)接觸面持續(xù)存在，因此除PLT、凝血因子、外，凝血因子、及均增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)。 2 . 纖維蛋白肽A、-凝血血球蛋白原、血小板因子及纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯增加，孕前纖維蛋白原含量約3 g/L，妊娠晚期增加至4.5 g/L，增加4050。 3. 纖維蛋白原改變了紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷，出現(xiàn)紅細(xì)胞線串樣反應(yīng)，使紅細(xì)胞沉降率加快。 4. 妊娠晚期凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）稍縮短，但凝血時(shí)間無(wú)明顯改變。 5. 纖維蛋白原增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng)，妊娠期間纖維蛋白溶解活性降低，易形成高凝狀態(tài)。 6. 抗凝血酶和蛋白C、蛋白S下降。 （二）妊娠期血小板的變化 1. 妊娠期PLT減少的主要原因包括：妊娠相關(guān)性血小板減少癥、妊娠高血壓、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)以及原因不明的血小板減少。 2. 血小板減少分級(jí)：PLT減少的主要依據(jù)為PLT計(jì)數(shù)減少，國(guó)內(nèi)一般以100109/L為定義PLT減少，PLT減少可以分為四級(jí)。（1）輕度：100109/L（10萬(wàn)/mm3）PLT50109/L，只在外傷處出血；（2）中度：50109 /LPLT25109/L，尚無(wú)廣泛出血；（3）重度：25109/LPLT10109/L，可見(jiàn)廣泛出血，外傷處出血不止。（4）極重度：PLT10109/L，自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。 （三）檢測(cè)方法 1. 血小板功能檢測(cè)：血塊濃縮時(shí)間（CRT）、血小板黏附試驗(yàn)、血小板聚焦試驗(yàn)、血小板釋放功能、血小板抗體、網(wǎng)織血小板檢測(cè)、血小板血型。 2 . 凝血功能檢測(cè)：血漿PT、PT活動(dòng)度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原、APTT、血漿凝血酶時(shí)間（TT）。 （四）麻醉方式 1. 對(duì)于PLT減少的產(chǎn)婦，麻醉可選擇細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰硬聯(lián)合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。 2. 對(duì)于PLT計(jì)數(shù)50109/L的產(chǎn)婦應(yīng)摒棄椎管內(nèi)麻醉，一律選擇全身麻醉，技術(shù)不成熟的醫(yī)療單位可選擇局部浸潤(rùn)麻醉。筆者認(rèn)為，此類(lèi)患者應(yīng)嚴(yán)格把握硬膜外麻醉禁忌證（INR1.5、APTT40 s、PLT計(jì)數(shù)50109/L），對(duì)不能選擇硬膜外麻醉的，應(yīng)該考慮患者的舒適度以及術(shù)中可能存在的不確定因素，選擇全身麻醉。 （五）對(duì)輕度血小板減少的產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng) 涉及硬膜外腔的麻醉應(yīng)用于PLT減少的產(chǎn)婦給麻醉醫(yī)師帶來(lái)了許多困惑，考慮到孕婦PLT減少的特殊性以及孕產(chǎn)婦處于高凝狀況的事實(shí)，許多學(xué)者建議對(duì)這類(lèi)產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外腔麻醉時(shí)需要注意以下問(wèn)題：1. 嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估；2. 合理輸注血小板；3. 合理應(yīng)用激素；4. 應(yīng)用嫻熟的穿刺技術(shù)；5. 及時(shí)合理的處理措施；6. 重視術(shù)后隨訪。 （六）麻醉藥物對(duì)凝血功能的影響 1. 局部麻醉藥：大量文獻(xiàn)報(bào)道，局部麻醉藥可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板顆粒的釋放和血小板的聚集，同時(shí)抑制血栓烷A2信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制凝血功能。 2. 靜脈麻醉藥：（1）丙泊酚。近年來(lái)關(guān)于丙泊酚對(duì)凝血功能的影響有很多報(bào)道，認(rèn)為丙泊酚對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有顯著的抑制作用，而對(duì)血小板數(shù)目和反映凝血因子功能的PT、APTT等無(wú)明顯抑制。（2）咪唑安定。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其機(jī)制可能主要是引起血小板膜的構(gòu)象改變，導(dǎo)致蛋白激酶C活性改變，繼而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最終抑制細(xì)胞內(nèi)的Ca2+的活動(dòng)和P47的磷酸化作用。Sheu J R等研究發(fā)現(xiàn)咪唑安定發(fā)揮上述作用是有劑量相關(guān)性的，當(dāng)咪唑安定濃度在626 mol/L時(shí)，可抑制人體血小板的聚集功能。（3）硫噴妥鈉。對(duì)凝血功能的影響通?？梢院雎圆挥?jì)。 3. 吸入麻醉劑：盡管關(guān)于吸入麻醉劑對(duì)凝血功能的影響有很多不同的觀點(diǎn)，但氟烷和七氟烷對(duì)血小板功能的抑制基本上已達(dá)成共識(shí)，這種抑制作用是有劑量相關(guān)性的。使用臨床常用濃度的異氟烷、安氟烷、地氟烷和笑氣對(duì)凝血功能的影響基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉劑對(duì)凝血功能的影響還有待進(jìn)一步的研究。 4. 阿片類(lèi)藥物和肌松劑：對(duì)凝血功能基本上沒(méi)有影響，但某些阿片類(lèi)藥物（如舒芬太尼）的使用可減少靜脈麻醉藥物或吸入麻醉劑的用量，從而間接地減少血液丟失。 （七）導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因 產(chǎn)后出血有4大原因：1. 子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50；2. 軟產(chǎn)道撕裂約占20；3. 胎盤(pán)殘留或滯留占510；4. 凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血極少，除非DIC、羊水栓塞等繼發(fā)性全身凝血功能障礙等情況。 二、術(shù)中管理 （一）全身麻醉藥物的選擇 胎盤(pán)膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)。凡脂質(zhì)性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過(guò)胎盤(pán)。絕大多數(shù)麻醉藥物都能以被動(dòng)擴(kuò)散方式通過(guò)胎盤(pán)。很多因素可以影響藥物的擴(kuò)散速度，包括胎盤(pán)兩側(cè)的藥物濃度差、膜的厚度以及擴(kuò)散面積、子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物因素包括分子量的大?。ù笥?00道爾頓）、高脂血性、低蛋白結(jié)合率、低離解度都是藥物容易透過(guò)胎盤(pán)屏障的因素。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛藥都能迅速通過(guò)胎盤(pán)。而對(duì)于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性或大分子或高離解度而不易通過(guò)胎盤(pán)，因此對(duì)胎兒影響不大。 （二）全面評(píng)估產(chǎn)婦凝血功能 對(duì)于妊娠女性凝血功能的判斷，目前還沒(méi)有明確依據(jù)。PLT在凝血過(guò)程中具有非常重要的作用，表現(xiàn)為：1. 激活的PLT為凝血因子提供磷脂表面，參與內(nèi)、外源性凝血途徑因子和凝血酶原的激活；2. PLT質(zhì)膜表面結(jié)合許多凝血因子，激活加速凝血；3. PLT激活后釋放顆粒的內(nèi)容物，增加纖維蛋白，加固凝塊。孕產(chǎn)婦本身血液即已存在高凝狀態(tài)，臨床工作中要正確認(rèn)識(shí)妊娠期PLT減少，PLT計(jì)數(shù)檢查僅反映PLT數(shù)量，而不能反映PLT功能，因此，僅憑PLT計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)及選擇麻醉方式，都是片面的。 （三）術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 對(duì)于PLT減少的產(chǎn)婦，為了預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)大量出血，極有必要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，做到提前“搶救”，以防發(fā)生危險(xiǎn)。進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)，以便及時(shí)進(jìn)行處理。監(jiān)測(cè)CVP可以評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的容量情況，指導(dǎo)液體治療。但是同樣要注意，如果該產(chǎn)婦血小板極低，在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)應(yīng)盡量輕柔，避免操作引起的出血。 （四）孕產(chǎn)婦出現(xiàn)血小板數(shù)量或功能異常時(shí)輸注血小板的方式 輸注1 U PLT理論上可以提高患者PLT計(jì)數(shù)（510）109/L，也有報(bào)道顯示輸入一個(gè)機(jī)采量PLT可提升PLT計(jì)數(shù)（1020）109/L，但具體的增加數(shù)量和存活時(shí)間還取決于病因和血小板新鮮程度。輸注方法是：對(duì)PLT計(jì)數(shù)50109/L的產(chǎn)婦，輸注PLT 2030 U；對(duì)PLT計(jì)數(shù)50109/L的產(chǎn)婦，輸注PLT 1020 U；對(duì)PLT計(jì)數(shù)在（5080）109/L的產(chǎn)婦，輸注PLT 1020 U；速度為10 U/15 min。在凝血時(shí)間正常的情況下，可于術(shù)前輸注PLT至1/2量時(shí)行硬膜外穿刺，余1/2量于術(shù)中再輸注。但在現(xiàn)實(shí)情況下，PLT采集非常困難，很難使PLT數(shù)量及功能恢復(fù)至正常后，再進(jìn)行麻醉和手術(shù)，具體情況仍需具體分析。其次在輸注濃集PLT后10 min60 min應(yīng)復(fù)查PLT計(jì)數(shù)，如果未見(jiàn)升高，表明患者產(chǎn)生同種免疫抗體，需給予與組織相容性白細(xì)胞抗原（HLA）相同的單采血小板。 三、術(shù)后管理 （一）患者術(shù)后血小板繼續(xù)減少的原因分析 1. 手術(shù)操作必然會(huì)消耗一定數(shù)量的PLT，導(dǎo)致PLT數(shù)量減少。 2. 對(duì)于急診患者，術(shù)前未完善相關(guān)檢查，診斷不明，不能排除ITP、白血病等疾病。 3. 可能有抗PLT抗體存在，輸注的PLT常迅速被孕婦體內(nèi)的抗PLT抗體所破壞，因此PLT數(shù)量減少。 4. 由于術(shù)前及術(shù)中多次輸注PLT，有產(chǎn)生同種抗PLT抗體的危險(xiǎn)，導(dǎo)致PLT數(shù)量減少。 5. 圍術(shù)期的液體治療，可能導(dǎo)致稀釋性PLT減少。 （二）血小板減少患者行椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后處理 1. 需時(shí)常評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能阻滯情況，直至患者阻滯作用完全消失。 2. 術(shù)中使用低濃度局部麻醉藥，以利于評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。 3. 詳細(xì)注明硬膜外導(dǎo)管拔除的要求。 4. 硬膜外導(dǎo)管拔除的時(shí)機(jī)，取決于患者的具體情況，如果當(dāng)前的凝血功能狀態(tài)不正常，則需糾正后方可拔除。 5. 如果PLT計(jì)數(shù)偏低，非甾體抗炎藥（NSAIDs）為相對(duì)禁忌，因?yàn)榇祟?lèi)藥物可干擾PLT功能。 6. 注意隨訪患者，評(píng)估椎管內(nèi)血腫的相關(guān)癥狀和體征。 （三）可能存在凝血功能障礙孕產(chǎn)婦的術(shù)后注意事項(xiàng) 1. 密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的顱內(nèi)出血等情況。 2. 定期觀察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、陰道出血量和引流袋內(nèi)的引流量。 3. 每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能。 四、小 結(jié) 總體來(lái)說(shuō)，體會(huì)如下：1. PLT數(shù)量并非產(chǎn)科麻醉方式選擇的唯一因素。2. 對(duì)于不適合區(qū)域阻滯的產(chǎn)婦，全身麻醉用于產(chǎn)科是安全方便的選擇。3. 良好的子宮收縮能引起生物性結(jié)扎止血的作用，是防止產(chǎn)后出血最重要的因素。4. 導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素很多，但是單純因?yàn)槟δ苷系K而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血發(fā)生率不高，DIC、羊水栓塞等繼發(fā)性全身凝血功能障礙等情況除外。 返回專(zhuān)題頁(yè)面 骨科手術(shù)麻醉（二） 四川省骨科醫(yī)院 麻醉科 主任 張?zhí)m：高齡下肢骨折麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES 關(guān)鍵字： 高齡 骨折 麻醉 2013-11-14 14:30 老年患者術(shù)前評(píng)估原則：高度警惕衰老引起的常見(jiàn)疾病，將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評(píng)價(jià)其相關(guān)器官功能情況，主要包括：心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估、心臟儲(chǔ)備功能評(píng)估、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評(píng)估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性疼痛評(píng)估及控制。 隨著人口老齡化和人均壽命的延長(zhǎng)，老年患者骨折的治療也帶來(lái)了一系列新的議題。疾病的治療模式已從“骨折”為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患者”為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的智慧，也考驗(yàn)著當(dāng)今我國(guó)的麻醉技術(shù)水平。2011英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）成人髖部骨折指南1,2中明確提出：如果內(nèi)科條件許可，推薦早期（受傷后2448小時(shí)）手術(shù)；立即治療可以糾正的疾病，以避免手術(shù)不被延誤；圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必須貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，強(qiáng)調(diào)對(duì)所有患者盡可能使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。這對(duì)麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確及時(shí)的評(píng)估高齡髖部骨折患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、完美的麻醉技術(shù)、有效地圍手術(shù)期疼痛治療。英國(guó)CEPOD分析得出由各風(fēng)險(xiǎn)成分獨(dú)立導(dǎo)致的死亡率：患者自身為1/870，手術(shù)因素為1/2860，麻醉因素為1/185,0563。從中可以看出，圍手術(shù)期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各種術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保證患者術(shù)中術(shù)后的安全，降低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。老年患者術(shù)前評(píng)估原則：高度警惕衰老引起的常見(jiàn)疾病，將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評(píng)價(jià)其相關(guān)器官功能情況，主要包括：心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估、心臟儲(chǔ)備功能評(píng)估、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評(píng)估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性疼痛評(píng)估及控制。一、心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理ACC/AHA 2007年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)價(jià)及處理指南4中根據(jù)患者臨床特點(diǎn)分為低危、中危和高危。（一）低危因素：如高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲(chǔ)備低下（如活動(dòng)能力低）、卒中史及控制不佳的高收縮壓。以上情況為非獨(dú)立因素，無(wú)需進(jìn)一步檢查。其中對(duì)于房顫患者應(yīng)注意：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；（2）控制過(guò)快的心室率，以防心衰發(fā)生；（3）高度關(guān)注血栓問(wèn)題。老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達(dá)5，為非房顫患者的6倍。（二）中危因素：例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。需要詳細(xì)評(píng)估身體狀態(tài)。陳舊性心梗患者具有下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中3個(gè)者，需要密切關(guān)注圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生：（1）心絞痛；（2）年齡大于70歲；（3）糖尿??；（4）心電圖上有Q波；（5）需治療的室性早搏。（三）高危因素：如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯竭、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情況需要重癥監(jiān)護(hù)和推遲或取消非急診手術(shù)。需要特別注意：（1）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤其心梗后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對(duì)于有心梗病史患者主張擇期手術(shù)推遲至心梗后6個(gè)月（至少3個(gè)月）以后施行，只有緊急手術(shù)才可在3個(gè)月內(nèi)施行。（2）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是4周內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)的所謂急進(jìn)型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加，只有急診手術(shù)才可施行；對(duì)一般手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)，進(jìn)行積極內(nèi)科治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。（3）重度房室傳導(dǎo)阻滯，慢心率，特別是合并有眩暈、暈厥的患者，一般需要安裝起搏器；完全性房室傳導(dǎo)阻滯者即使沒(méi)有癥狀也必須安置心臟起搏器；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，即使是雙支阻滯，必須建立一條緊急情況下可以立即安裝臨時(shí)起搏器的中心靜脈通道。二、心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估對(duì)于老年患者，心臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估非常重要，主要包括：射血分?jǐn)?shù)和體能狀態(tài)評(píng)估。1. 射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)越大。正常左室射血分?jǐn)?shù)為50；右室射血分?jǐn)?shù)為40。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)35，手術(shù)危險(xiǎn)性較高。2. 體能狀態(tài)評(píng)估：日常生活中運(yùn)動(dòng)耐力是圍手術(shù)期心臟儲(chǔ)備功能的重要預(yù)見(jiàn)因素之一，運(yùn)動(dòng)耐力低下可以反映潛在疾病的嚴(yán)重性或反映心功能較低下。心臟功能可以用代謝當(dāng)量（MET）表示。1 METs代表一個(gè)40歲的70 Kg體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，大約為3.5 mL/Kgmin，患者可在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，可走12街區(qū)；3.5 METs代表患者可在家中干活（清潔工作或洗衣服），可平地行走3.24.8 Km；4 METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短距離跑步或干重活，能參加中等度體育活動(dòng)（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。10 METs代表患者可參加較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)（游泳、打籃球、踢足球或滑雪等）。能達(dá)到10 METs以上的患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)可能性很小，幾乎不用做額外的術(shù)前心臟檢查。若患者體能評(píng)估小于4 METs，則患者心臟儲(chǔ)備功能差，耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，若體能評(píng)估大于4 METs，則臨床危險(xiǎn)性相對(duì)較小。三、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一， 其中9095為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。高血壓患者的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器損害有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；3級(jí)高血壓的患者（收縮壓180 mm Hg，舒張壓110 mm Hg），危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)，應(yīng)權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。在老年患者中，部分患者術(shù)前無(wú)高血壓或者血壓控制良好，進(jìn)入手術(shù)室之后，血壓急劇升高導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓恢復(fù)到正常狀態(tài)，這種情況主要原因是患者極度緊張交感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴(yán)重睡眠不足，此類(lèi)患者可以術(shù)前先給予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚實(shí)施鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜之后血壓恢復(fù)正常情況，則可以進(jìn)行手術(shù)。如果鎮(zhèn)靜后依然血壓較高，則需要推遲手術(shù)并進(jìn)行抗高血壓治療。高血壓患者的麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)注意：1. 除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管緊張素拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血壓藥物常規(guī)一直用至手術(shù)晨。Coriat等5發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用ACE抑制劑的患者幾乎100發(fā)生誘導(dǎo)期低血壓，如果術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約為20。許多學(xué)者建議在手術(shù)當(dāng)天早晨停止使用，對(duì)于術(shù)前繼續(xù)使用此類(lèi)藥物的患者可選擇血管加壓素來(lái)治療難治性低血壓。2. 長(zhǎng)期使用受體阻滯劑的患者突然停藥可產(chǎn)生急性缺血。3. 術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個(gè)圍手術(shù)期，要特別注意撤藥綜合征。4. 長(zhǎng)期使用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)型，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮馈Ｋ?、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前呼吸功能評(píng)估及麻醉前準(zhǔn)備的目標(biāo)是預(yù)測(cè)術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)后肺部并發(fā)癥對(duì)非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險(xiǎn)因素，對(duì)于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病并發(fā)癥更能預(yù)示長(zhǎng)期的死亡率。老年患者可能因術(shù)后肺部并發(fā)癥長(zhǎng)期帶管導(dǎo)致肺性腦病死亡。術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：1. 術(shù)前因素：已經(jīng)存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病術(shù)前咳嗽、活動(dòng)期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡60歲、抽煙、ASA分級(jí)；2. 外科因素：手術(shù)時(shí)間3小時(shí)、全麻氣管插管操作、急診手術(shù)。為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所需要的麻醉前準(zhǔn)備有：1. 控制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸鍛煉，但不能一味地強(qiáng)調(diào)控制呼吸道感染，骨科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時(shí)間愈長(zhǎng)，肺部感染越難以控制，同時(shí)下肢深靜脈血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時(shí)間和治療方案；2. 完善的疼痛控制；3. 減輕呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻醉方式對(duì)于減低肺部并發(fā)癥是否有保護(hù)性作用尚不清楚。有研究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為1.83。近期研究認(rèn)為局部麻醉（腰麻硬膜外阻滯神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)在很多骨科手術(shù)都采取局麻聯(lián)合淺全麻不使用氣管插管，而采用喉罩，不刺激呼吸道，對(duì)于控制肺部感染是較為有效的方式；4. 縮短手術(shù)時(shí)間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成手術(shù)。五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DVT患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此DVT的早期正確診斷至關(guān)重要，對(duì)疑似DVT的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)已經(jīng)成為DVT診斷策略的重要基礎(chǔ)。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)師委員會(huì)將Wells評(píng)分法作為DVT診斷指南中預(yù)測(cè)DVT可能性的評(píng)估方法6，結(jié)合D-dimer（D二聚體）結(jié)果綜合評(píng)估深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。Wells評(píng)分0分，DVT臨床可能性較低，12分為中度可能性，3分為高度可能；結(jié)合D-dimer結(jié)果綜合評(píng)估深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。D二聚體監(jiān)測(cè)作