從新版指南看糖尿病治療-鄭州.ppt

主任醫(yī)師 教授 醫(yī)學(xué)博士 碩士研究生導(dǎo)師 現(xiàn)為解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任 第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系獲學(xué)士學(xué)位 解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院內(nèi)分泌專業(yè)獲碩士學(xué)位 博士學(xué)位 2002 1 2004 12美國(guó)BlanchetteRockefeller神經(jīng)研究所和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 NIH 博士后研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員和糖尿病學(xué)會(huì)青年委員 北京內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主任委員 解放軍內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員 中華內(nèi)分泌代謝雜志 中國(guó)糖尿病雜志等編委等 竇京濤教授 從新版指南看糖尿病治療 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院竇京濤 新版指南修改要點(diǎn)簡(jiǎn)介 糖尿病的患病率 更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制目標(biāo) 新變化治療 有更新中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制 主要內(nèi)容 患病率 更新診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制 30年回首 糖尿病發(fā)展迅速 1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn) 0 67 1994年21萬25 64歲WHO1985 2 28 2002年10萬 18歲WHO1999 城市4 5 農(nóng)村1 8 糖尿病患病率 2007中國(guó)2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6萬 18歲WHO1999 接近10 最新流行病學(xué)調(diào)查顯示 中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家 YangWY etal NEJM2010 362 1090 101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 據(jù)此推算 我國(guó)9 240萬成年人有糖尿病 糖尿病前期人群1 47億 新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 主要內(nèi)容 患病率診斷標(biāo)準(zhǔn) 延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制 中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO 1999年 標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容 患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo) 新變化治療特殊人群的血糖控制 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo) 糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因 糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn) 糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大 在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥 有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2 74倍 有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元 是無并發(fā)癥的10倍 陳興寶等 中國(guó)糖尿病雜志2003年第11卷第4期P238 41 糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因 糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因 糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn) ADVANCE研究 HbA1c降至6 5 對(duì)血管并發(fā)癥的影響 主要微血管事件 顯著降低 主要大血管事件 無顯著差異 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 24 2560 72 ACCORD和VADT研究結(jié)果 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 59VADT研究 adaptedfromADA2008 糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因 糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn) HbA1c從10 降低到9 對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7 降低到6 國(guó)際上HbA1c的控制目標(biāo) 新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化 HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為 7 其主要理由是 1 與IDF新指南保持一致2 多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究 如UKPDS DCCT Kumamoto等 證明HbA1c降至7 糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低 HbA1c進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益處 但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加 3 VADT ADVANCE ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險(xiǎn)上存在著明顯的異質(zhì)性 從死亡的風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化 指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段 胰島功能相對(duì)較好 無嚴(yán)重并發(fā)癥 使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物 以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常 如HbA1c 6 主要內(nèi)容 患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療 有更新特殊人群的血糖控制 治療 有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療 新型降糖藥物在中國(guó)上市 GLP 1受體激動(dòng)劑DPP VI抑制劑長(zhǎng)效胰島素類似物 降糖藥物的選擇和治療流程圖 國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費(fèi)用仍然是選擇治療時(shí)的關(guān)鍵因素 對(duì)上市時(shí)間長(zhǎng) 經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性 療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上TZDs類藥物 近年來觀察到了有明確的副作用 如水腫 誘發(fā)或加重心力衰竭 骨折等 羅格列酮被嚴(yán)格限制使用對(duì)于新上市的藥物需要時(shí)間進(jìn)行安全性的觀察 以保證糖尿病患者的最大利益 噻唑烷二酮類藥物或DPP IV抑制劑 或 生活方式干預(yù) 如血糖控制不達(dá)標(biāo) HbA1c 7 0 則進(jìn)入下一步治療 或 治療 有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療 代謝活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰島素抵抗 胰島素水平 細(xì)胞功能 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過程 2型糖尿病患者的 細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要 0 20 40 60 80 100 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰島功能 確診糖尿病 50 25 糖尿病確診之前10 15年 UKPDS研究結(jié)果 研究證明 隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)需要使用胰島素的患者逐漸增加 從UKPDS開始的年數(shù) 接受氯磺丙脲治療的患者 UKPDS提示 在確診6年后 大約50 以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到 6 0mmol L WrightAetal DiabetesCare2002 25 330 336 LusignanSetal BMCFamilyPractice2005 6 13 面對(duì)大量的T2DM患者 中國(guó)醫(yī)生需要有針對(duì)性的胰島素治療方案 針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制需采取的策略 如何更有效地改善胰島素分泌 如何兼顧餐后和空腹血糖 如何快速 持久控制血糖達(dá)標(biāo) 需要解決 胰島素的起始治療 中國(guó)糖代謝異常以餐后高血糖為主 單純空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 單純餐后高血糖 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年間隨訪2666例年齡在20 94歲的上海市居民 針對(duì)中國(guó)人的特點(diǎn) 采用中國(guó)的治療模式 主要改善B細(xì)胞分泌功能缺陷 HbA1c 改善胰島素分泌缺陷 B細(xì)胞 PPG 重視降低餐后血糖 預(yù)混胰島素更適合中國(guó)人有條件的患者可以選擇預(yù)混胰島素類似物 治療 有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療 胰島素的強(qiáng)化治療 治療 有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療 胰島素不斷發(fā)展的過程 胰島素類似物 基因工程人胰島素 單組份胰島素 動(dòng)物胰島素 未來胰島素 治療 有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療 2型糖尿病的手術(shù)治療 手術(shù)治療 對(duì)肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效 甚至超過了各種藥物目前我國(guó)也已經(jīng)開展這方面的治療 增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問題 權(quán)衡利弊 掌握好適應(yīng)癥 避免手術(shù)擴(kuò)大化 治療 有更新 中國(guó)上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療 抗血小板治療 主要修改的內(nèi)容 10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10 的糖尿病患者 常規(guī)小劑量 75 150mg d 應(yīng)用阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5 10 的患者 考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為 5 的患者 不用小劑量阿司匹林 整體心血管評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ) 47 2010年5月31日 ADA AHA ACCF就阿司匹林一級(jí)預(yù)防糖尿病患者心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明 刊登在DiabetesCare JACC Circulation等重要雜志 ADA AHA ACCF發(fā)表阿司匹林一級(jí)預(yù)防DM患者心血管事件的聯(lián)合聲明 DiabetesCareJune201033 1395 1402 主要內(nèi)容 患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制 妊娠糖尿病的血糖控制 兒童及青少年的血糖控制目標(biāo) 糖尿病圍手術(shù)期處理 關(guān)于特殊人群的血糖