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心房顫動(dòng)的規(guī)范化治療 銅川市人民醫(yī)院閆偉 房顫的定義 體表心電圖顯示R R間期絕對(duì)不規(guī)則 心電圖沒有明確的P波 但部分導(dǎo)聯(lián) 尤其是V1導(dǎo)聯(lián) 可見大致規(guī)則的心房電活動(dòng)波 f波 顯示f波者 心房周期長(zhǎng)度通常 200ms 心房率 300次 分 心房顫動(dòng)的流行病學(xué) 正常人群的0 4 1 0 65歲以上人口的2 5 80歲以上人口的8 8 估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬(wàn) 0 2 4 6 8 10 12 14 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 男性 女性 年齡 歲 TheFraminghamHeartStudy JAMAMarch16 1994 心房顫動(dòng)的流行病學(xué) 相關(guān)研究 醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況 總發(fā)生率 35 7 與性別的關(guān)系男性 37 2 女性 28 6 心房顫動(dòng)的流行病學(xué) 相關(guān)研究 醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況 與年齡的關(guān)系90歲 54 76 臨床表現(xiàn) 心絞痛與心力衰竭栓塞查體 1第一心音強(qiáng)弱不等 2心律絕對(duì)不規(guī)則 3脈搏短絀 一旦房顫患者心室律變得規(guī)則 應(yīng)考慮以下情況 1 恢復(fù)竇性心律 2 房性心動(dòng)過速 3 房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率 4 發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速 如心室律變?yōu)槁?guī)則 30 60次 分 提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖檢查有助確立診斷 老年房顫發(fā)生相關(guān)因素 相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 增齡 P 0 0001 是首位器質(zhì)性心臟病 如心肌缺血心功能不全 心房壓力過高瓣膜病 尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 老年房顫發(fā)生相關(guān)因素 據(jù)相關(guān)研究提示 增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化 結(jié)構(gòu)重構(gòu) 電重構(gòu) 房顫 房顫的分類 既往 新發(fā)現(xiàn)的房顫 陣發(fā)性房顫1 3 能自行終止 持續(xù)性房顫3 不能自行終止 7天 永久性房顫2 房顫的 3P 分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF 1持續(xù)時(shí)間 7天 絕大多數(shù) 24小時(shí)2復(fù)律無(wú)效或無(wú)指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā) 房顫最新分類歐洲心臟學(xué)會(huì) ESC 2016房顫指南 初發(fā)性房顫 initialevent 陣發(fā)性房顫 paroxysmalAF 持續(xù)性房顫 persistentAF 永久性房顫 permanentAF 1 初發(fā)性房顫 firstdiagnosedAf 第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫 無(wú)論持續(xù)時(shí)間或房顫相關(guān)臨床狀況的嚴(yán)重程度 2 陣發(fā)性房顫 paroxymalAf 房顫持續(xù)小于48小時(shí) 可自行終止 雖然房顫發(fā)作可能持續(xù)到7天 但48小時(shí)是個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn) 有重要的臨床意義 超過48小時(shí) 房顫自行終止的可能性會(huì)降低 需考慮抗凝治療 3 持續(xù)性房顫 persistentAf 房顫持續(xù)超過7天 或者需要轉(zhuǎn)復(fù)治療 藥物轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù) 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫 long standingpersistentAf 房顫持續(xù)時(shí)間超過1年 擬采用節(jié)律控制策略 即接受導(dǎo)管消融治療 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的名詞 導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能 因此 房顫已不再是 永久性 4 永久性房顫 permanentAf 房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受 從而不再考慮節(jié)律控制策略的類型 換言之 一旦決定采取節(jié)律控制策略 該型房顫將重新定義為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫 靜寂性房顫 SilentAf 或無(wú)癥狀性房顫 是分類外較為特殊的一種情況 患者可能以缺血性卒中或心動(dòng)過速心肌病為首發(fā)癥狀 可以是上述五種類型中的任何一種 房顫的癥狀分級(jí)歐洲心律學(xué)會(huì) EuropeanHeartRhythmAssociation EHRA EHRAI 無(wú)任何癥狀 EHRAII 癥狀輕微 日?；顒?dòng)不受影響 EHRAIII 癥狀嚴(yán)重 日常活動(dòng)受到影響 EHRAIV 致殘性癥狀 無(wú)法從事日?；顒?dòng) EHRA分級(jí)是治療策略選擇的重要依據(jù) 推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度 I B 臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià) 病史和體檢 房顫的癥狀 房顫的臨床類型 首次 陣發(fā) 持續(xù) 永久 首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 發(fā)作頻率 持續(xù)時(shí)間 誘發(fā)因素 終止方式 藥物療效 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià) 心電圖 心律 證實(shí)房顫 有無(wú)左室肥厚 既往心梗 有無(wú)預(yù)激 束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù) 判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常胸片 肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常 臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià) 超聲心動(dòng)圖 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化驗(yàn) 甲狀腺功能檢查 臨床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇 c類藥物時(shí)除外心肌缺血Holter 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲 檢測(cè)有無(wú)左房附壁血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查 了解寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療 房顫的治療目標(biāo) 預(yù)防栓塞 心率控制 心律控制 藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面 藥物是第一選擇 LA消融則是二線治療 多用于孤立性Af 手術(shù)治療Af僅用于個(gè)別病人 多與其他心臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行不管使用什么方法 抗凝的選擇應(yīng)針對(duì)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 確定長(zhǎng)期 短期治療目標(biāo) 對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者 起始的治療是抗凝加上控制心率 長(zhǎng)期的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律 當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時(shí) 如果房顫已經(jīng)超過48小時(shí)或是未知 短期抗凝會(huì)使病人受益 如果心率控制不能完全緩解癥狀 恢復(fù)竇律則成為明確的長(zhǎng)期目標(biāo) 房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重 需要早期復(fù)律治療 對(duì)老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善 提示不需要恢復(fù)竇性心律 房顫病因已經(jīng)去除者 不需要長(zhǎng)期維持治療 房顫的治療 策略 糾正病因和誘因 復(fù)律并維持竇律 藥物及非藥物治療 不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療 房顫 復(fù)律 轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮 有無(wú)指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng) 藥物復(fù)律 治療建議 1 I類推薦氟卡胺 多非利特 普羅帕酮 伊布利特推薦用于房顫的藥物復(fù)律 A IIa類推薦應(yīng)用胺碘酮進(jìn)行房顫藥物復(fù)律是合理選擇 A 如果沒有竇房結(jié) 房室結(jié)功能異常 束支阻滯 Brugada綜合征 器質(zhì)性心臟病 QT間期延長(zhǎng) 并且證明應(yīng)用安全的情況下 頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于院外結(jié)束持續(xù)房顫 在房撲發(fā)生時(shí) 開始抗心律失常治療前 應(yīng)該給予 受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 如維拉帕米 阻止房室結(jié)的快速傳導(dǎo) C 對(duì)于不需要馬上恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人 應(yīng)用胺碘酮是有益的 C 治療建議 2 IIb類推薦應(yīng)用奎尼丁 普魯卡因胺也可以應(yīng)用于房顫復(fù)律 但它們的療效未被確定 C III類推薦應(yīng)用地高辛 索他洛爾進(jìn)行房顫復(fù)律可能有害 不推薦使用 A 奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 多非利特不能在院外進(jìn)行房顫復(fù)律 B 房顫 復(fù)律 目前國(guó)內(nèi)常用藥物 普羅帕酮胺碘酮其次依布利特 復(fù)律 索他洛爾 維持竇律 房顫復(fù)律 藥物 1 普羅帕酮 靜脈 1 5 2 0mg kg 10 15min 必要時(shí)重復(fù)1 2次頓服 對(duì)于癥狀不明顯者 450mg 次 體重70kg 房顫復(fù)律 藥物 2 胺碘酮靜脈 3 5mg kg 20min 1mg min 6h 0 5mg min 12 36 h口服 0 2 tid 7d 0 2 bid 7d維持量 0 1 0 2 d 房顫復(fù)律 藥物 3 依布利特靜脈 1 2mg靜脈緩?fù)瞥晒β?新近發(fā)生房顫約70 主要不良反應(yīng)尖端扭轉(zhuǎn)VT 2 4 房顫復(fù)律 維持竇律如何選藥 下列情況首選普羅帕酮無(wú)器質(zhì)性心臟病高血壓無(wú)明顯左室肥厚及心衰 房顫復(fù)律 維持竇律如何選藥 下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提 無(wú)明顯心衰及COPD 房顫復(fù)律 維持竇律如何選藥 下列情況可選胺碘酮 心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人 直流電復(fù)律 直流電轉(zhuǎn)復(fù)Af是在麻醉狀態(tài)下實(shí)行的同步復(fù)律方式 推薦以單相波200J為起始能量 雙相波也同樣推薦200J 電轉(zhuǎn)復(fù)Af的即刻成功率在70 99 與患者Af持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān) 植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律 放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變 因此應(yīng)重新檢測(cè)起搏器 根據(jù)需要調(diào)整參數(shù) 電復(fù)律的風(fēng)險(xiǎn) 主要是血栓栓塞 發(fā)生率約為1 7 心律失常 治療建議 1 I類推薦1 存在心肌缺血 癥狀性低血壓 心絞痛或心衰的房顫病人 快速心室率對(duì)于藥物治療沒有適時(shí)的反應(yīng) 推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律 C 2 合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動(dòng)過速或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí) 推薦立即給與直流電復(fù)律 B 3 無(wú)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時(shí) 推薦電復(fù)律 復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫 可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療 C 治療建議 2 IIa類推薦1 直流電復(fù)律來(lái)恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長(zhǎng)期治療策略的一部分 B 2 在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來(lái)治療復(fù)發(fā)房顫和房顫癥狀時(shí) 應(yīng)該合理考慮病人的選擇 C III類推薦1 盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物 電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫 且房顫之間的竇性心律間期很短 不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律 原 C 2 有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥 C 房顫的治療 控制心室率 控制室率主要用于以下情況 初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快維持竇律失敗的持續(xù)性房顫無(wú)癥狀的老年患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍 安靜時(shí) 60 80bpm活動(dòng)時(shí) 90 115bpm 治療建議 1 類 1 持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 B 2 對(duì)于不伴有WPW的快室率患者 推薦靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 但對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用 B 3 無(wú)經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮 B 4 對(duì)于活動(dòng)時(shí)因房顫產(chǎn)生癥狀的患者 應(yīng)調(diào)整藥物使其活動(dòng)時(shí)的室率在生理范圍 B 5 口服地高辛對(duì)于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的 C 治療建議 2 IIa類 1 地高辛與一種 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動(dòng)時(shí)的心室率的做法是合理的 藥物選擇應(yīng)個(gè)體化 使用劑量應(yīng)避免心動(dòng)過緩 B 2 藥物治療效果不佳或存在副作用應(yīng)考慮射頻消融房室結(jié)或旁路以控制心室率 B 3 靜脈應(yīng)用胺碘酮可以用來(lái)控制那些其他措施無(wú)效或存在禁忌的患者的心室率 C 4 對(duì)于有旁路的房顫患者如無(wú)需電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特 C 2020 1 29 40 可編輯 2020 1 29 41 可編輯 治療建議 3 IIb類 1 在單獨(dú)使用或合用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛?xí)r無(wú)法控制靜息或活動(dòng)時(shí)心室率時(shí)加用胺碘酮 C 2 房顫合并旁路血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺 依布利特 丙吡胺 C 3 對(duì)于藥物無(wú)法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié) C 治療建議 4 III類 1 在陣發(fā)房顫的病人中單獨(dú)使用洋地黃控制室率 B 2 未用藥物治療的房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融 C 3 房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)的惡化 C 4 房顫合并WPW時(shí)靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦 C 治療建議 5 合并WPW時(shí)的室率控制禁用靜脈洋地黃 鈣拮抗劑和 受體阻滯劑 因房顫時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快 致心室率明顯加快 產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 甚或誘發(fā)室性心動(dòng)過速和 或心室顫動(dòng) 存在血流動(dòng)力學(xué)障礙 應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者 可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和 受體阻滯劑 控制心室率的藥物應(yīng)用 受體阻滯劑 是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 冠心病 心衰病人 交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑 維拉帕米 地爾硫卓 口服或靜脈 COPD 肺心病病人首選 高血壓合并房顫 急癥情況下靜脈注射地爾硫卓 安全 作用快 效果較好 控制心室率的藥物應(yīng)用 洋地黃制劑 心衰合并房顫可首選 可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好 比較復(fù)律及控制心室率 復(fù)律優(yōu)于控制心室率 結(jié)論 1 目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果 轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果 比較復(fù)律及控制心室率 復(fù)律優(yōu)于控制心室率 結(jié)論 2 竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向 尋找安全 有效的方法來(lái)轉(zhuǎn)律及維持竇性心律 心房顫動(dòng)的并發(fā)癥 血栓 栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對(duì)心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長(zhǎng)期過快的心室率可導(dǎo)致心肌病 血栓栓塞并發(fā)癥 影響左房血栓形成相關(guān)因素 左房 LA 的大小左心耳 LAA 血流速度的快慢左室 LV 功能血栓栓塞的機(jī)制 LA LAA血流緩慢或淤滯內(nèi)皮功能不全全身或局部高凝狀態(tài) 房顫的抗栓治療 抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫 NVAF 每年發(fā)生腦卒中率5 比一般人群高5倍瓣膜病房顫 VAF 每年發(fā)生腦卒中率比非瓣膜病房顫高17倍 NVAF缺血性栓塞的危險(xiǎn)分層 高危 既往有缺血性中風(fēng) TIA 或體循環(huán)血栓栓塞史 年齡 75歲且伴有高血壓 糖尿病或血管病變 臨床有心臟瓣膜病變 心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危 年齡65 74歲 不伴危險(xiǎn)因素 年齡 65歲伴有糖尿病 高血壓或血管病變低危 年齡 65歲 不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?ACC AHA ESC制定的房顫抗凝治療的指南 對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化 并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 效益比例除非有禁忌癥 對(duì)有腦卒中高危因素的患者 應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物 并調(diào)整劑量 使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用 因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林 而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加 治療建議 1 I類推薦1 房顫發(fā)作48小時(shí)以上或時(shí)間不明 無(wú)論用什么方法復(fù)律 推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復(fù)前至少3周 后4周 INR2 3 B 2 房顫時(shí)間超過了48小時(shí)又因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人 要求同時(shí)給予肝素 開始靜脈注射后持續(xù)靜滴 使APTT延長(zhǎng)到對(duì)照值的1 5 2倍 與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣 至少口服抗凝劑4周 INR2 3 C 3 對(duì)于那些房顫時(shí)間少于48小時(shí) 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心絞痛 心梗 休克 肺水腫 的病人 應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù) 不應(yīng)因抗凝延遲 C 治療建議 2 II類推薦1 房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi) 轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險(xiǎn)因素來(lái)考慮的 C 2 對(duì)于房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝的選擇 可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓 B 2a 證實(shí)沒有血栓 可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復(fù) 彈丸注射后持續(xù)靜滴 APTT為對(duì)照值1 5 2倍 用維生素K拮抗劑使INR 2 同擇期復(fù)律 轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)持續(xù)口服抗凝劑至少4周 INR2 3 B 2b 證實(shí)存在血栓 在復(fù)律前要口服抗凝劑至少3周 轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周 INR2 3 因?yàn)榇祟惒∪搜ㄋㄈｋU(xiǎn)較高 即便轉(zhuǎn)復(fù)成功 增長(zhǎng)抗凝時(shí)間也是適當(dāng)?shù)?C 3 房撲病人轉(zhuǎn)復(fù)后 按照對(duì)于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的 C 房顫抗凝治療的建議 總結(jié) ACC AHA ESC 臨床背景 風(fēng)濕性心臟病高危因素 年齡75歲年齡 60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者 治療 華法林 INR2 0 3 0 華法林 INR2 0 3 0 華法林 INR1 5 2 6 阿司匹林325mg day阿司匹林325mg day 復(fù)律的抗凝原則 總結(jié) 房顫持續(xù)時(shí)間不明或 48h 華法令 INR2 0 3 0 食管超聲 3W 心房無(wú)血栓 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 靜注肝素 華法令 4W 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 肝素或華法令直到INR為2 0后停用肝素 心房有血栓 房顫非藥物治療的方法 房?jī)?nèi)復(fù)律器 除顫器起搏治療導(dǎo)管消融外科消融 心臟起搏治療房顫 植入型心房除顫器 IAD 適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作 藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫缺點(diǎn)價(jià)格昂貴疼痛目前情況 逐漸棄用 起搏預(yù)防房顫 機(jī)制 起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長(zhǎng)短間期超速抑制房性早搏提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性 起搏預(yù)防房顫 結(jié)論 尚無(wú)確切證據(jù)顯示起搏器的 抗房顫 功能有效對(duì)無(wú)常規(guī)起搏器指征者 不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫3 對(duì)陣發(fā)房顫合并SSS 具備起搏治療指征 應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式 DDD或AAI 應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏 房顫的外科手術(shù)治療 左房隔離術(shù) Williams 1980年 走廊術(shù) Guiraudor 1985年 心房迷宮手術(shù) Cox 1989年 I III型心房隔離術(shù) 1996年 單純左房術(shù) 1997年 放射手術(shù) radialapproach 1999年 外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是 1 消除房顫 2 保持竇房結(jié)功能 3 保持房室傳導(dǎo)功能 4 恢復(fù)心房收縮功能 心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療射頻消融冷凍球囊消融 1 無(wú)器質(zhì)性心臟病或藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者2 慢性房顫 伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療 房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)癥 房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀 成功率 約70 復(fù)發(fā)率 約20 存在的主要問題機(jī)制復(fù)雜 迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一 手術(shù)終點(diǎn)不統(tǒng)一成功的標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)技術(shù)難度較大費(fèi)用昂貴 心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀 導(dǎo)管消融手術(shù)方法仍處于摸索階段多數(shù)患者目前還沒有條件接受消融治療現(xiàn)階段藥物治療仍然是房顫治療的主流 房顫隨訪注意事項(xiàng) 危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化 是否具有抗凝指征 治療后癥狀是否改善 是否需更換治療方案 是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn) 是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案 在服用抗心律失常藥物 AAD 的情況下 陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性 永久性房顫 是否需要更換治療方案 室率控制的療效如何 目標(biāo)心率是否實(shí)現(xiàn) 特殊類型房顫的處理 特殊類型房顫的種類 術(shù)后房顫急性心肌梗死后房顫WPW預(yù)激綜合征伴房顫甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫懷孕期房顫肥厚性心肌病并發(fā)房顫肺部疾病伴有房顫 急性心肌梗死后房顫 I類推薦在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或難治性缺血 或藥物不能達(dá)到有效的心率控制的AMI伴有房顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) C 房顫導(dǎo)致的快速心室率中 推薦胺碘酮降低心率和改善左室功能 C 在無(wú)臨床左室功能不全 支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的AMI出現(xiàn)Af時(shí) 靜脈 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低心室率 C 除非有抗凝禁忌癥 使用普通肝素延長(zhǎng)APTT1 5 2倍 C IIa類推薦在嚴(yán)重左心衰的Af中 靜脈使用地高辛降低心室率及改善心功能 C 06下降為 a級(jí)水平 III類推薦不推薦使用 C類抗心律失常藥物 C WPW預(yù)激綜合征伴有Af I類推薦在有癥狀患者中 推薦導(dǎo)管消融旁路 B Af導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫 可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) B 在寬QRS或快速預(yù)激但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變的Af 可靜脈使用普魯卡因胺或伊布利特維持竇律 C a類推薦旁路導(dǎo)致快速心室率 可靜脈氟卡胺或電轉(zhuǎn)復(fù) B b類推薦在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中 可靜脈使用奎尼丁 普魯卡因胺 異丙胺 伊布利特或胺碘酮控制旁路導(dǎo)致的快速心率 B III類推薦在預(yù)激伴有Af中 不推薦使用地高辛或非二氫吡啶類鈣拮