萊城區(qū)預(yù)防接種門診需上報驗收和審核材料材料表格和模板.doc

山東省預(yù)防接種門診驗收申報表接種門診（室）名稱地 址所屬單位單位法人門診（室）負(fù)責(zé)人門診（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號服務(wù)區(qū)域界定范圍服務(wù)區(qū)域覆蓋人口數(shù)工作人員數(shù)專職兼職批準(zhǔn)設(shè)立時間縣級衛(wèi)生行政部門意見年 月 日（蓋章）市級衛(wèi)生行政部門意見年 月 日（蓋章）山東省_年冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表(各級通用) 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）設(shè)備類型總數(shù)量總?cè)莘e（升）正常運轉(zhuǎn)數(shù)量待修數(shù)量報廢數(shù)量備用數(shù)量中央財政省財政市財政縣財政國際項目自購其它來源小計冷藏車疫苗運輸車普通冷庫低溫冷庫普通冰箱冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包冰排備用冷庫制冷機組發(fā)電機填寫說明：各級單位根據(jù)冷鏈設(shè)備檔案表情況每年將上年末的本級和下級冷鏈運轉(zhuǎn)情況匯總后逐級上報。填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： XX鎮(zhèn) (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)預(yù)防接種門診建設(shè)工作報告XX鎮(zhèn)位于XX區(qū)城西北3公里，東鄰XX鎮(zhèn)，西與XX鎮(zhèn)相望，南與城關(guān)鎮(zhèn)毗鄰，北與XX鎮(zhèn)為鄰。XX鎮(zhèn)預(yù)防接種門診位于鎮(zhèn)政府所在地，為全鎮(zhèn)中心，人口比較集中，交通便利，周圍環(huán)境較好。XX鎮(zhèn)預(yù)防接種門診服務(wù)轄區(qū)XX個行政村，全鎮(zhèn)共X萬人，其中06歲兒童XXX人，接種門診總使用面積*M2，設(shè)有預(yù)診室、接種室、觀察室、冷鏈?zhǔn)液唾Y料檔案，其中接種室面積為*M2。各室布局合理、通風(fēng)良好、清潔明亮，有醒目標(biāo)識牌。 一、硬件建設(shè)接種室：地面硬化，均為60*60地磚鋪設(shè)，配備椅凳供兒童家長等候休息，接種室內(nèi)采用消毒劑和固定的紫外線燈定期消毒，接種室備有聽診器、血壓計、體溫表、壓舌板等器材，以及11000腎上腺素、地塞米松、抗過敏藥等搶救藥品和器械，接種室內(nèi)設(shè)4個接種臺，卡介苗為專臺、專區(qū)接種。接種臺清潔、無雜物。每個接種臺配備了專用冰箱及2個帶蓋污物桶。接種區(qū)擺設(shè)醒目的疫苗名稱標(biāo)牌、冷藏包、接種盤、75%乙醇、無菌棉簽、砂輪、安全盒等，安裝空調(diào)1臺及暖氣為兒童接種提供了良好的環(huán)境。預(yù)診室：配備電話1部、計算機*臺、打印機*臺等。計算機為兒童預(yù)防接種信息化專用，實行了接種資料信息化管理，為更好的統(tǒng)計兒童接種信息打下了堅實的基礎(chǔ)，配備了信息化專用U盤，定期進行數(shù)據(jù)備份，保證了數(shù)據(jù)安全。冷鏈?zhǔn)遥号鋫?臺冷藏冰柜、*臺冷凍冰柜、*臺*升的冰箱，都配有溫度計，每天2次監(jiān)測并記錄溫度。配有冷藏包*個，冰排*余塊，整潔完好。保證了預(yù)防接種門診保存疫苗的需要。 二、人員配備 我鎮(zhèn)預(yù)防接種門診現(xiàn)有接種人員*名，其中大專學(xué)歷*名，中專學(xué)歷 * 名，均為取得了預(yù)防接種培訓(xùn)合格證的執(zhí)業(yè)護士、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。所轄*個行政村每村至少安排1名鎮(zhèn)村醫(yī)生負(fù)責(zé)及時收集、準(zhǔn)確上報本行政村適齡兒童信息、每月下發(fā)接種通知單、通知適齡兒童及時進行預(yù)防接種、宣傳普及預(yù)防接種知識等工作。 三、預(yù)防接種服務(wù) 我門診實行日接種的形式為廣大群眾提供接種服務(wù)，嚴(yán)格按照排號、預(yù)檢、告知、登記、核實、接種、記錄、留觀的預(yù)防接種服務(wù)流程開展工作。接種前，向兒童監(jiān)護人告知本次接種疫苗的有關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格按免疫程序和預(yù)防接種工作規(guī)范的要求實施接種，兒童接種疫苗后，現(xiàn)場留觀30分鐘以上，做好預(yù)防接種基本資料的收集、保存、上報,并及時將相關(guān)接種信息及資料錄入兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)。 四、公示資料 預(yù)診室：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、預(yù)防接種認(rèn)證書、責(zé)任區(qū)域示意圖、接種疫苗家長須知、預(yù)防接種流程、第一類和第二類疫苗的品種、免疫程序、接種方法、疫苗禁忌癥、不良反應(yīng)以及注意事項、二類疫苗價格及咨詢電話等。接種室：安全接種制度，常用疫苗的接種部位、途徑和劑量(表)，宣傳畫，留觀醒目提示等。資料室：預(yù)防接種門診工作制度，接種監(jiān)測信息系統(tǒng)管理制度，預(yù)防接種卡、證使用管理制度，預(yù)防接種資料歸檔管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，預(yù)防接種反應(yīng)和事故處理制度，新生兒和流動兒童報告登記制度，預(yù)防接種門診消毒制度等。冷鏈?zhǔn)遥豪滏溤O(shè)備管理制度，疫苗注射器管理制度我們本著以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以群眾健康水平、促進社會經(jīng)濟發(fā)展、滿足群眾的預(yù)防接種服務(wù)需求為目標(biāo)，圍繞落實擴大國家免疫規(guī)劃工作，按照均衡發(fā)展，規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)內(nèi)涵管理，樹立“預(yù)防接種服務(wù)”品牌和形象，提高預(yù)防接種單位服務(wù)能力和水平，保障群眾安全有效，方便的預(yù)防接種服務(wù)，進一步促進免疫規(guī)劃事業(yè)不斷發(fā)展前進。XX鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）預(yù)防接種門診XXXX年X月XX日XX鎮(zhèn) (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)預(yù)防接種門診門診設(shè)備清單 登記室設(shè)備：空調(diào)1個、計算機1臺、打印機1臺、固定電話1臺、硬盤1個、辦公桌椅、排椅6排、檔案柜2組、洗手池1個、垃圾桶2個。 冷鏈?zhǔn)以O(shè)備:冰箱8臺、冷藏包7個。 接種室設(shè)備: 空調(diào)1個、接種臺5個、鑷子5個、棉球杯10個、毀形盒5個及一次性注射器、消毒污桶10個。 急救藥品：氧氣袋、聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、腎上腺素、地塞米松、抗過敏藥、葡萄糖等搶救藥品。 候診室設(shè)備: 電視機1臺、DVD1臺、光盤6盤、空調(diào)1個、痰盂1個、垃圾桶1個。 觀察室設(shè)備: 空調(diào)1個、觀察床2個、空調(diào)1個、飲水機1個、排椅2排、垃圾桶1個、痰盂1個。 9預(yù)防接種門診（室）基本情況登記表填表單位（蓋章）： 填表日期：編號接種門診（室）名稱所屬單位地址單位法人門診負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號接種資質(zhì)認(rèn)證書（有/無）服務(wù)范圍服務(wù)區(qū)域人口工作人員數(shù)批準(zhǔn)設(shè)立時間驗收時間專職兼職1填報人： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： 預(yù)防接種門診（室）工作人員基本情況登記表填表單位（蓋章）： 填表日期：編號姓名性別出生年月門診名稱學(xué)歷職稱從事免疫規(guī)劃工作起始時間專職/兼職工作內(nèi)容（負(fù)責(zé)人/接種/資料管理）執(zhí)業(yè)證書考核合格證發(fā)放時間上崗證發(fā)放時間編號（無編號填寫“無”）發(fā)放時間1李波男1977.10區(qū)疾控大專主管醫(yī)師1996.8兼職資料/接種130371