醫(yī)院感染病例上報(bào)管理規(guī)定.doc

醫(yī)院感染病例上報(bào)管理規(guī)定鑒于我院臨床科室某些醫(yī)生對(duì)感染病例上報(bào)的責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)常出現(xiàn)漏報(bào)甚至不報(bào)現(xiàn)象，我院感染病例漏報(bào)情況普遍，漏報(bào)率很高，難以通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查的要求，經(jīng)醫(yī)院感染委員會(huì)研究決定，特制訂以下管理規(guī)定。1、我院醫(yī)生必須按要求如實(shí)完整填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。2、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。報(bào)告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)師。3、醫(yī)院感染管理辦公室發(fā)現(xiàn)院感流行趨勢(shì)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科。4、醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行和爆發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)。5、對(duì)于漏報(bào)或者不報(bào)感染病例的醫(yī)生，一經(jīng)查實(shí)，按每份病例50元扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。注：以上規(guī)定自頒布之日實(shí)行。醫(yī)院感染管理辦公室2006年8月15日關(guān)于強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定為了進(jìn)一步地提高門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到三級(jí)優(yōu)秀醫(yī)院的管理標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況特作如下規(guī)定：1、門(mén)診各級(jí)醫(yī)生必須按規(guī)定填寫(xiě)門(mén)診日志，門(mén)診部將把門(mén)診日志登記病人數(shù)和掛號(hào)卷數(shù)通報(bào)給財(cái)務(wù)科作為考核醫(yī)生工作量的依據(jù)，同時(shí)與獎(jiǎng)金分配掛鉤（門(mén)診日志登記病人數(shù)由分診護(hù)士統(tǒng)計(jì)）。2、門(mén)診各級(jí)醫(yī)生必須按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、處方和檢查申請(qǐng)單，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部及藥劑科將每天抽查門(mén)診病歷、處方和檢查申請(qǐng)單，每周在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公示醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的人員名單，并要求其限期（自公布之日起一周內(nèi)）到指定部門(mén)進(jìn)行修改。對(duì)逾期不修改者扣罰獎(jiǎng)金（每一張不合格處方扣20元，每一份不合格病歷扣50元，每一張不合格檢查申請(qǐng)單扣20元）。3、檢驗(yàn)科、放射科每天將需要報(bào)疫情的陽(yáng)性結(jié)果通報(bào)給門(mén)診辦公室，由門(mén)診辦公室通知首診醫(yī)生按規(guī)定做好疫情報(bào)告，對(duì)逾期不報(bào)者，每人次扣獎(jiǎng)金50元。此規(guī)定至公布之日起執(zhí)行醫(yī)務(wù)科 門(mén)診部2006年7月24日首診負(fù)責(zé)制度一、門(mén)診患者掛號(hào)后，接診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問(wèn)病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診查。二、首診醫(yī)師、護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心和全心全意為患者服務(wù)的思想，工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)病員認(rèn)真負(fù)責(zé)、主動(dòng)熱情，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，做好急診搶救工作。三、急診患者就診，先由急診科護(hù)士根據(jù)患者病情進(jìn)行分診、掛號(hào)，并在病歷上記錄就診時(shí)間。發(fā)燒患者要測(cè)體溫，危急病人要迅速送至搶救室，組織人員進(jìn)行搶救。四、首診醫(yī)師對(duì)就診病員必須詳細(xì)詢問(wèn)病史。對(duì)外傷、病情復(fù)雜、科室間的“臨界患者”，首診科室接診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，處理確有困難時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，被邀請(qǐng)會(huì)診人員應(yīng)隨叫隨到，通力合作，進(jìn)行搶救；如系轉(zhuǎn)科病人，應(yīng)做好交接班工作，任何人不得以任何借口推諉病人，否則對(duì)其產(chǎn)生的不良后果應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。五、如需留急診科室觀察時(shí)，要建立留觀病歷，醫(yī)師要及時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑，通知護(hù)士執(zhí)行。在留觀期間，醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)巡視病人，記好病程記錄，對(duì)疑難病例要及時(shí)請(qǐng)科主任或?qū)I(yè)組醫(yī)師協(xié)助診治。六、首診醫(yī)師要按急診病歷要求，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，內(nèi)容要力求完整，重點(diǎn)突出，字跡清楚。準(zhǔn)確記錄接診時(shí)間及上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人的診斷和治療意見(jiàn)。七、嚴(yán)格交接班制度，醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)持床邊交接班制度，做好交接班記錄。八、對(duì)疑難、復(fù)雜、科室間的“臨界患者”，首診醫(yī)師應(yīng)首先完成體格檢查和病歷記錄，而后邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。九、會(huì)診科室必須安排高年資醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)真檢查后，如不屬本科疾病應(yīng)寫(xiě)好會(huì)診記錄和擬診意見(jiàn)，請(qǐng)病人回原首診科室進(jìn)一步檢查處理。十、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應(yīng)根據(jù)病人的主要病情收住院，如有爭(zhēng)議，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情決定。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯(cuò)事故，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。十一、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負(fù)責(zé)任、相互推諉而造成醫(yī)療差錯(cuò)和事故，要追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。十二、病人掛上與本科無(wú)關(guān)的號(hào)，接診醫(yī)師應(yīng)給予認(rèn)真處理，同時(shí)熱情向病人講明，如有診治困難，首診醫(yī)師簽字到掛號(hào)室退號(hào)，另掛有關(guān)科號(hào)就診。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、三級(jí)醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）查房每周12次，應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）、一級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，查房一般在上午進(jìn)行。二級(jí)醫(yī)師查房每日12次，應(yīng)有一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加；對(duì)新病人首次查房應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)危重患者隨時(shí)查看。一級(jí)醫(yī)師查房每日至少2次。二、對(duì)危重、急診病人，一級(jí)醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)可請(qǐng)二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前的病情并提出需要解決的問(wèn)題。三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)性醫(yī)療原則。四、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。五、查房?jī)?nèi)容：1、三級(jí)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；對(duì)搶救患者負(fù)責(zé)組織和主持會(huì)診、搶救；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，考核下級(jí)醫(yī)師的理論和技能水平；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷治療及護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2、二級(jí)醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查批改病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定會(huì)診、轉(zhuǎn)科出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。3、一級(jí)醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析化驗(yàn)結(jié)果，閱讀影像學(xué)資料，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。六、院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。七、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要的陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例，入院3日內(nèi)未能確診，應(yīng)及時(shí)組織全科人員進(jìn)行討論，明確診斷及治療方案；7日內(nèi)仍未確診或療效不確切，應(yīng)組織全院相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行討論，也可邀請(qǐng)外院有關(guān)專家參加。二、疑難病例討論時(shí)，科內(nèi)討論要由三級(jí)醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，全院討論時(shí)應(yīng)由科主任主持?？剖胰w醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科人員參與討論。三、疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析以及預(yù)后評(píng)估。四、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)資料，認(rèn)真匯報(bào)病史、體檢、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，明確提出討論目的，并在疑難病例討論本上記錄討論的詳細(xì)內(nèi)容。參與討論人員應(yīng)認(rèn)真審核病史及體檢資料，依據(jù)專業(yè)知識(shí)發(fā)表意見(jiàn)，并對(duì)討論內(nèi)容保密。五、經(jīng)治醫(yī)師在討論結(jié)束后應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)疑難病例討論記錄，討論意見(jiàn)欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見(jiàn)，不記錄每個(gè)人的發(fā)言意見(jiàn)。主持醫(yī)師審閱、修改并簽名，保存于病歷中。六、討論結(jié)束后，由該患者的二線醫(yī)師（責(zé)任組長(zhǎng)）按照討論最終意見(jiàn)，負(fù)責(zé)對(duì)患者及其近親屬解釋病情、治療方案和預(yù)后。會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，為了確保醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，現(xiàn)對(duì)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院事宜制訂以下規(guī)定：一、院內(nèi)會(huì)診（一）科間會(huì)診：1、凡遇疑難、危急病例，需其他科室協(xié)助診治者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填好會(huì)診單，寫(xiě)出病情摘要、會(huì)診目的，二線醫(yī)師審閱簽字后由病區(qū)護(hù)士送至被邀請(qǐng)會(huì)診科室。重大搶救應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。3、平診會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診；急診會(huì)診應(yīng)在收到會(huì)診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診；搶救危急病人的會(huì)診可先電話聯(lián)系，再補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診單，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到電話后立即前往會(huì)診科室。4、對(duì)于部分有特殊要求的患者，可采用限時(shí)會(huì)診，會(huì)診單上注明“限時(shí)會(huì)診”字樣，被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診單后8小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。5、會(huì)診完畢會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好會(huì)診記錄。應(yīng)提出明確會(huì)診意見(jiàn)及處理方案，如遇不能處理的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助，不得敷衍草率處理。6、平診會(huì)診及限時(shí)會(huì)診由副主任醫(yī)師以上人員會(huì)診（或科主任認(rèn)可的高年資主治醫(yī)師）；非行政班時(shí)間的急會(huì)診，先由值班醫(yī)師會(huì)診（包括門(mén)診科間會(huì)診），如遇不能解決的問(wèn)題，由會(huì)診醫(yī)師報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師或科主任解決。（二）多科會(huì)診：1、由該病區(qū)二線醫(yī)師提出，科主任同意，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，科主任確定會(huì)診時(shí)間，通知被邀請(qǐng)科室高年資主治醫(yī)師以上人員參加，并主持多科會(huì)診。2、會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師陪同并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。（三）院外會(huì)診1、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的范圍：（1）經(jīng)院內(nèi)會(huì)診，確屬我院不能解決的疑難危重病例，而患者轉(zhuǎn)院存在各種困難，科室主任認(rèn)為有必要邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的病例；（2）患者明確要求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的病例；2、科室必須向接受會(huì)診的患者或患者代理人明確說(shuō)明會(huì)診目的和相關(guān)事項(xiàng)，必須有患者本人或患者代理人書(shū)面簽字認(rèn)可。3、院外會(huì)診由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，并寫(xiě)明病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)對(duì)象、會(huì)診時(shí)間等項(xiàng)目。4、醫(yī)務(wù)科在接到科室院外會(huì)診申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)分管副院長(zhǎng)審批。5、在分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（醫(yī)務(wù)處）聯(lián)系，確定會(huì)診人員及時(shí)間，申請(qǐng)科室指派人員接送會(huì)診醫(yī)師。6、院外會(huì)診由醫(yī)務(wù)科或由科室主任主持，重大會(huì)診須分管副院長(zhǎng)參加。7、會(huì)診專家所需的交通、住宿、餐飲等由科室負(fù)責(zé)聯(lián)系安排，其費(fèi)用由接受會(huì)診的患者承擔(dān)。8、會(huì)診專家的勞務(wù)費(fèi)（含其個(gè)人所得稅，勞務(wù)費(fèi)的20）由接受會(huì)診的患者支付，繳入住院費(fèi)用之中，患者科室開(kāi)具收費(fèi)單并記帳后送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將稅后部分勞務(wù)費(fèi)從醫(yī)院財(cái)務(wù)科領(lǐng)出，交付給會(huì)診專家所在醫(yī)院，其個(gè)人所得稅由醫(yī)院代繳。9、會(huì)診專家的勞務(wù)費(fèi)參考省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，大致參考范圍為非手術(shù)會(huì)診5001000元，手術(shù)會(huì)診10002000元，此金額不含個(gè)人所得稅。待物價(jià)部門(mén)制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（1）會(huì)診后，確需轉(zhuǎn)科者，被邀會(huì)診科室應(yīng)積極解決，妥善安排，平診患者在2天內(nèi)轉(zhuǎn)入，急診病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入（無(wú)床時(shí)加床）。轉(zhuǎn)科病人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)出”、“轉(zhuǎn)入”記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（3）確定患者轉(zhuǎn)往外院，應(yīng)采用慎重態(tài)度，先經(jīng)科內(nèi)討論，提出轉(zhuǎn)院理由，科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)教科和分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。重?；颊邠尵戎贫纫弧⒅匚；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位颍ㄕ└敝魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終未消毒。六、安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。術(shù)前討論制度一、所有住院患者大、中手術(shù)病例（急診入院當(dāng)天手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，疑難手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)和其他特殊手術(shù)應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或二線醫(yī)師以上人員主持，科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉、影像、特檢、檢驗(yàn)、病理、器械師及其他有關(guān)科室人員參加。三、討論內(nèi)容：診斷及診斷依據(jù)；手術(shù)指征及手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備情況（如特殊檢查、手術(shù)備血等）；手術(shù)方式和麻醉方式的選擇；術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、困難和意外，以及防范措施、補(bǔ)救措施；術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；術(shù)后護(hù)理；手術(shù)人員的安排。四、經(jīng)治醫(yī)師在討論結(jié)束后應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)疑難病例討論記錄，討論意見(jiàn)欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見(jiàn)，包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，不記錄每個(gè)人的發(fā)言意見(jiàn)。主持醫(yī)師審閱、修改并簽名，保存于病歷中。五、手術(shù)前由術(shù)者或第一助手按照討論綜合意見(jiàn)與患者或其代理人談話簽字。手術(shù)中必須按照討論綜合意見(jiàn)實(shí)施手術(shù)。特殊情況須報(bào)科主任同意。關(guān)于加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的規(guī)定為加強(qiáng)圍手術(shù)期的質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)常規(guī)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，針對(duì)圍手術(shù)期管理作出如下規(guī)定。一、手術(shù)前管理1、經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。對(duì)所有擇期手術(shù)和限期手術(shù)均須做好合理的術(shù)前檢查（在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病特點(diǎn)開(kāi)展特殊檢查），為評(píng)價(jià)病人全身狀況、確立手術(shù)方式提供詳實(shí)可靠的依據(jù)。2、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前三級(jí)查房制度，明確手術(shù)指征。急診病人術(shù)前必須有二線值班醫(yī)師查房及記錄。3、各手術(shù)科室必須認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度。凡大中手術(shù)、疑難病例手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論，并認(rèn)真做好記錄，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉、影像、特檢、檢驗(yàn)、病理、器械師及其他有關(guān)科室人員參加。對(duì)討論中決定的治療方案必須認(rèn)真執(zhí)行。4、術(shù)前談話和簽字制度是保障患者知情同意權(quán)的必要措施，是爭(zhēng)取病人家屬對(duì)手術(shù)理解、支持和配合的重要內(nèi)容，也是預(yù)防醫(yī)療糾紛不可缺少的工作程序。術(shù)前談話包括手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等內(nèi)容，必須由術(shù)者或第一助手進(jìn)行病情和手術(shù)方式、預(yù)后等情況的告知，不允許其他人員（特別是進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師）單獨(dú)談話簽字。談話、簽字對(duì)象必須是患者本人或其有書(shū)面代理協(xié)議的代理人。遇重大、疑難手術(shù)時(shí)，科主任（或副主任）須親自談話。如遇特殊情況，須通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，同意后方可實(shí)施手術(shù)。5、手術(shù)通知單應(yīng)按規(guī)定如實(shí)、逐項(xiàng)、清晰、詳細(xì)填寫(xiě)，若有嚴(yán)重合并癥者（如心肺血管疾?。?。平診手術(shù)由副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)具手術(shù)通知單，并由科主任簽字；急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)通知單，方能生效。凡未按要求簽字或弄虛作假者一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、擇期手術(shù)通知單上開(kāi)具的手術(shù)時(shí)間為手術(shù)切皮時(shí)間，上午手術(shù)不得遲于9:00。手術(shù)科室在接病人前完成所有護(hù)理準(zhǔn)備工作。麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士應(yīng)在病人抵達(dá)手術(shù)間后及時(shí)完成手術(shù)前各項(xiàng)工作。手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照所開(kāi)具的時(shí)間提前到達(dá)手術(shù)室，做好準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)的準(zhǔn)備。7、開(kāi)展重大手術(shù)、特殊手術(shù)、新手術(shù)應(yīng)由科主任申報(bào)、醫(yī)務(wù)科審批，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意。8、擇期手術(shù)通知單在手術(shù)前一天上午10:30以前，由手術(shù)室派人到病區(qū)收取。心臟手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前兩天通知手術(shù)室；請(qǐng)外院專家教授來(lái)院會(huì)診手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明，并提前兩天通知手術(shù)室，以便麻醉科、手術(shù)室合理安排工作。9、急診危重?fù)尵炔∪耍òㄓ砷T(mén)急診直接送入手術(shù)室的危重患者）可先行手術(shù)，但必須在手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)送手術(shù)通知單，避免漏費(fèi)情況發(fā)生；其余的急診手術(shù)應(yīng)先將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。急診手術(shù)病人指征，應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得將平診手術(shù)作為急診手術(shù)安排。10、各病區(qū)手術(shù)的手術(shù)間和手術(shù)臺(tái)次的分配應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)務(wù)科規(guī)定統(tǒng)一安排。特殊情況需要讓臺(tái)或調(diào)換臺(tái)次的，手術(shù)科室的雙方需與手術(shù)室協(xié)商解決；如遇搶救病人需做手術(shù)時(shí)，手術(shù)室有權(quán)推遲或暫停有關(guān)科室的手術(shù)臺(tái)次，但須及時(shí)通知相關(guān)科室。11、各手術(shù)科室原則上應(yīng)在本科規(guī)定的手術(shù)日期安排手術(shù)，因特殊情況需在非本科手術(shù)日手術(shù)時(shí)，應(yīng)提前與麻醉科及手術(shù)室協(xié)商，同意后方可安排手術(shù)，手術(shù)順序由手術(shù)室決定。麻醉科和手術(shù)室應(yīng)在最大程度上滿足各手術(shù)科室的工作需求。12、手術(shù)病人若患有肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病，必須在手術(shù)通知單上注明，以便手術(shù)室合理安排手術(shù)間。13、臨床醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)通知單時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)各項(xiàng)檢查、記錄、診斷依據(jù)，落實(shí)手術(shù)人員，一旦手術(shù)通知單送達(dá)手術(shù)室，除非病人本人原因、病人臨時(shí)發(fā)生不能耐受手術(shù)的并發(fā)癥，或手術(shù)者因特殊原因不能施行手術(shù)時(shí)，不得隨意取消，特殊情況要報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。14、麻醉科醫(yī)師術(shù)前必須由本院醫(yī)師親自訪視病人（手術(shù)前一日下午完成），針對(duì)手術(shù)病人病情和手術(shù)需要合理選擇麻醉方式，并認(rèn)真告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)，簽署麻醉知情同意書(shū)，做好麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。15、發(fā)現(xiàn)下列情況中有一項(xiàng)者手術(shù)室有權(quán)暫停擇期手術(shù)或要求手術(shù)科室作相關(guān)補(bǔ)充準(zhǔn)備：（1）違反各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)、安排超越范圍的手術(shù)或冒名頂替進(jìn)行手術(shù)。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)手術(shù)分級(jí)管理制度。（2）麻醉醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間訪視病人，發(fā)現(xiàn)病人病歷尚未完成、檢查結(jié)果未歸檔或未訪視到病人。（3）手術(shù)麻醉禁忌癥和伴有可能經(jīng)手術(shù)或麻醉造成不良影響的合并癥。（4）擇期大、中、小手術(shù)及全麻手術(shù)病人，術(shù)前有關(guān)化驗(yàn)及特殊檢查不齊全（包括三大常規(guī)、血型、凝血分析、胸透、肝腎功能測(cè)定、心電圖等）。手術(shù)備血病人必須有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乙肝兩對(duì)半、丙肝、艾滋病、梅毒檢查結(jié)果，危重病人及老年病人須檢查血糖及電解質(zhì)。（5）手術(shù)病人病歷上血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重空缺任何一項(xiàng)者。（6）平診手術(shù)病人術(shù)前手術(shù)同意書(shū)未簽字。（7）平診手術(shù)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)通知單。（8）平診手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備未完成。二、手術(shù)中管理1、手術(shù)室必須以服務(wù)病人、服務(wù)臨床的精神創(chuàng)造條件，協(xié)調(diào)好人員設(shè)備、藥品、器材，盡可能滿足病人和臨床手術(shù)醫(yī)師的需要。2、凡急診手術(shù)病人，手術(shù)室須及時(shí)安排手術(shù)，不得推遲或取消、延誤病人治療。合理協(xié)調(diào)人員及設(shè)備，保障手術(shù)安全。3、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度，杜絕超越手術(shù)權(quán)限施行手術(shù)。4、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師不能單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)，需有具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師參加或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。5、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。6、參加手術(shù)人員應(yīng)該做到：（1）遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）嚴(yán)格按手術(shù)通知單安排的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，超過(guò)時(shí)間者手術(shù)室應(yīng)通報(bào)醫(yī)務(wù)科。如遇特殊情況手術(shù)者未能及時(shí)到達(dá)，至少應(yīng)有一位以上參加手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，并向手術(shù)室說(shuō)明情況。（3）嚴(yán)格醫(yī)療保護(hù)性制度，手術(shù)時(shí)不允許喧嘩、嬉鬧、閑談，不允許串臺(tái)參觀手術(shù)。手術(shù)間內(nèi)嚴(yán)禁使用任何移動(dòng)通訊工具。（4）對(duì)全麻插管病人手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)隨同麻醉醫(yī)師一同拔管，并等待病人復(fù)蘇。（5）手術(shù)臨結(jié)束時(shí)，為應(yīng)付意外情況，術(shù)者、一助提前下臺(tái)后不得離開(kāi)手術(shù)室。（6）手術(shù)結(jié)束后應(yīng)協(xié)助麻醉科、手術(shù)室人員把病人抬上擔(dān)架車(chē)。全麻手術(shù)病人，由手術(shù)醫(yī)師同麻醉科人員一同將病人送到病房。（7）手術(shù)完畢時(shí)手術(shù)者或第一助手可于手術(shù)室側(cè)門(mén)處向家屬出示離體標(biāo)本。（8）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按照要求，負(fù)責(zé)填寫(xiě)好病理檢查申請(qǐng)單及處理好手術(shù)標(biāo)本。7、麻醉醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開(kāi)手術(shù)間。對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時(shí)分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。8、對(duì)于手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)麻醉醫(yī)師再次處理。手術(shù)中更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。9、術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，手術(shù)及麻醉醫(yī)師應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，必要時(shí)暫停手術(shù)等待上級(jí)醫(yī)師一同處理。10、手術(shù)中出現(xiàn)新問(wèn)題，手術(shù)者決定更改手術(shù)方式或手術(shù)范圍等，若術(shù)前未與家屬明確交待，手術(shù)者必須再次與家屬談話，告知手術(shù)情況，并再次簽署手術(shù)同意書(shū)，但不允許將家屬領(lǐng)入手術(shù)間內(nèi)觀看手術(shù)現(xiàn)狀。11、涉及本院職工親屬進(jìn)行手術(shù)時(shí)醫(yī)務(wù)人員差錯(cuò)事故登記、報(bào)告及處理制度1、全院各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員必須發(fā)揚(yáng)全心全意為人民服務(wù)的精神，強(qiáng)化醫(yī)療安全意見(jiàn)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，忠于職守，預(yù)防差錯(cuò)，杜絕事故。 2、臨床、醫(yī)技各科均須設(shè)立差錯(cuò)事故登記本和差錯(cuò)事故討論本，并指定專人負(fù)責(zé)記錄保管。對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)詳細(xì)登記，并登記差錯(cuò)事故上報(bào)表，定期進(jìn)行講座，做到事故發(fā)生原因不查清不放過(guò)，防范措施不落實(shí)不放過(guò)。 3、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)，并同時(shí)采取緊急措施，組織全力搶救，盡量減少損失，做好善后工作。一般差錯(cuò)應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)教科或護(hù)理部。 4、嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生后，應(yīng)做好事故發(fā)生有關(guān)器材、殘留藥品的現(xiàn)象保護(hù)；封存原始醫(yī)療文件，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。5、任何科室發(fā)生差錯(cuò)事故，其科主任或護(hù)士長(zhǎng)必須參加差錯(cuò)事故的調(diào)查，及善后工作。 6、醫(yī)院事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療差錯(cuò)事故的鑒定工作。7、對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)事故應(yīng)嚴(yán)肅處理，對(duì)當(dāng)事人應(yīng)視其事故等級(jí)、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)給予處分，直至由司法部門(mén)追究法律責(zé)任。 8、對(duì)差錯(cuò)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，當(dāng)事人必須承擔(dān)其費(fèi)用的5%-10%。9、對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)以及不認(rèn)真執(zhí)行差錯(cuò)登記討論制度的科室，一旦發(fā)現(xiàn)除按上述規(guī)定處理當(dāng)事人外，同時(shí)扣除科主任、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。 10、未經(jīng)醫(yī)院同意，醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或事故，其一切后果由當(dāng)事人承擔(dān)。11、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患、防止發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故的醫(yī)務(wù)人員給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。 附： 缺點(diǎn)、小差錯(cuò)、大差錯(cuò)、事故劃分表缺點(diǎn)1、一般醫(yī)囑錯(cuò)處理，但能及時(shí)糾正者；2、輔助治療一次漏執(zhí)行者3、各種治療時(shí)間，不影響病人者（如五官科用藥、沖洗熏敷、蒸氣吸入、坐浴等）1、口服藥物不按三次分發(fā)，一次給病人者；2、未使病人及時(shí)服藥者1、醫(yī)院一切護(hù)理文書(shū)不按規(guī)格、不準(zhǔn)確、不及時(shí)和不完整填寫(xiě)者；2、飲食標(biāo)記、護(hù)理標(biāo)記、入院卡片未掛或者掛錯(cuò)但未發(fā)生不良情況者；3、基礎(chǔ)護(hù)理不帶盤(pán)，注射不帶盤(pán)，發(fā)藥不帶壺者；4、工作時(shí)間不帶帽、或帶帽留發(fā)在外，和無(wú)菌操作不帶口罩者；5、上班時(shí)間與病人爭(zhēng)吵者6、漏發(fā)飲食者7、標(biāo)本取留不及時(shí)，但對(duì)治療無(wú)影響者；8、一切物品用后不歸還原處或不搞清潔處理者；9、交班不清潔者10、交接物品數(shù)目有疑問(wèn)，不及時(shí)查清者11、凡是本班工作未完成者。12、床單位沒(méi)按要求（按每項(xiàng)處理如：床上、床下、床頭桌）13、危重病人的特殊檢查及轉(zhuǎn)科無(wú)專人護(hù)送人者；14、各病區(qū)按規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)擺設(shè)，如不規(guī)范者逐項(xiàng)考核。15、各項(xiàng)護(hù)理制度齊全按常規(guī)進(jìn)行，不執(zhí)行者按16項(xiàng)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。小差錯(cuò)1、一般治療一次未執(zhí)行者；2、術(shù)前治療術(shù)后未停，繼續(xù)用藥一次者；3、輔助治療超過(guò)12小時(shí)未執(zhí)行者；4、特殊藥物靜脈輸液，觀察不細(xì)致使液體外溢者（4-5平方厘米）5、一般醫(yī)囑錯(cuò)處理，超過(guò)12小時(shí)，對(duì)病人無(wú)不良后果者。1、一般藥物漏服一次者；2、一般藥物錯(cuò)服者。1、燙傷面積小于0.25%者；2、褥瘡；3、病人血標(biāo)本溶血、凝血者；4、特殊檢查病人應(yīng)禁食而給病人吃東西或交待不清，延誤檢查日期者；5、手術(shù)器械、穿刺包、輸液、輸血包準(zhǔn)備不全、敷料數(shù)目不符，影響手術(shù)工作正常進(jìn)行者；6、術(shù)前忘備皮、或者備皮范圍及部位不準(zhǔn)確者；7、會(huì)陰破裂；8、不遵守操作規(guī)程者；9、隔離病人未按隔離制度執(zhí)行者；10、發(fā)錯(cuò)一般飲食者；（對(duì)病情有影響）11、重要事情交班不清楚；12、病情觀察不細(xì)致使病人有不良影響者；13、因前接班不清，致使病人有影響者；14、交接班物品不符，使財(cái)產(chǎn)有損失者。大差錯(cuò)1、特殊藥藥輸液，觀察不細(xì)，致使液體外溢，發(fā)生靜脈炎者；2、青、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素用錯(cuò)病人，未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者；3、主要藥物超過(guò)24小時(shí)未執(zhí)行者；4、漏服或錯(cuò)服藥物超二天者；5、眼科特殊藥物錯(cuò)點(diǎn)、發(fā)錯(cuò)藥而引起不良后果者；1、主要藥物漏服一次影響療效者；2、主要藥物錯(cuò)服影響不大者。1、褥瘡；2、會(huì)陰破裂；3、危重病人血標(biāo)本溶血，凝血影響診斷治療；4、備皮刮破皮膚，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行；5、凡過(guò)期消毒敷料、器械包用于病人者；6、治療飲食漏發(fā)或錯(cuò)發(fā)，對(duì)疾病影響者7、禁止病人未禁食，手術(shù)中致使病人有不良反應(yīng)者；8、湯傷面積大于0.25%者。事故1、藥物外溢引起組織壞死造成病人痛苦者；2、主要治療做錯(cuò)，致使病人搶救者；3、輸錯(cuò)“血”；4、各種注射部位發(fā)生壞死者。1、錯(cuò)誤投藥，致使病人搶救者。1、本班觀察病情不及時(shí)而使病人失去搶救機(jī)會(huì)者；2、III褥瘡；3、III會(huì)陰破裂；4、燙傷面積小于0.25%III者；5、危重病人墜床，加得病情死亡者。1、差錯(cuò)事故與質(zhì)量考核掛鉤，事故按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例參照?qǐng)?zhí)行。2、凡發(fā)生事故，個(gè)人檢查，科室討論，提出意見(jiàn)，書(shū)面報(bào)交護(hù)理部。發(fā)生錯(cuò)事故意隱瞞不報(bào)者加重處理，嚴(yán)重者請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)給予行政處分。 ，該職工應(yīng)回避，不能進(jìn)入手術(shù)間觀看手術(shù)。三、手術(shù)后管理1、手術(shù)完畢手術(shù)者返回病房后，必須向手術(shù)病人家屬交待手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項(xiàng)、術(shù)后治療措施及預(yù)后。2、病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后病人的觀察和監(jiān)測(cè)，病情變化隨時(shí)處理，并通知手術(shù)者。3、手術(shù)者或第一助手必須在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)（搶救性手術(shù)應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)）完成手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，未在規(guī)定時(shí)間完成者按丙級(jí)病歷處理，其他人員書(shū)寫(xiě)亦按照丙級(jí)病歷處理。4、麻醉醫(yī)師術(shù)后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時(shí)內(nèi)，其他麻醉方式在三天內(nèi)），了解有無(wú)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)跟蹤隨訪，配合病區(qū)醫(yī)師作參與處理。本規(guī)定在公布之日起執(zhí)行。若以前與本規(guī)定有不同之處的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病房安全制度1、物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全。2、病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。3、加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。4、貴重物品不要放在病房。5、9pm應(yīng)及時(shí)清理病房?jī)?nèi)探視人員，勸導(dǎo)其按時(shí)離開(kāi)病區(qū)。6、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)科。7、空病房要及時(shí)上鎖。8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9、消防設(shè)施完好、齊全，周?chē)鸁o(wú)雜物。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、醫(yī)院要建設(shè)健全保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制度1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教科、護(hù)理部、臨床各大科主任、藥學(xué)部及醫(yī)技科室主任組成。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組由各科室主任、業(yè)務(wù)骨干組成。 2、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與監(jiān)督。 3、各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)對(duì)各自科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)督。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組接受醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 4、每年年初醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組應(yīng)對(duì)上一年度工作進(jìn)行總結(jié)，并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作實(shí)際，討論本年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃，確定質(zhì)量管理目標(biāo)和方案。5、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)院內(nèi)發(fā)生的工作質(zhì)量缺陷事件進(jìn)行調(diào)查分析，并將事實(shí)和結(jié)論報(bào)告主管院長(zhǎng)。 6、通過(guò)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量或其他工作質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估，并予報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)。 7、審報(bào)或裁決各系統(tǒng)或大科組織上報(bào)的質(zhì)量管理事件或糾紛。 委員會(huì)各成員應(yīng)積極參加醫(yī)院質(zhì)量管理工作，按時(shí)出席有關(guān)會(huì)議，及時(shí)踴躍地向委員會(huì)提供材料或提出建議。 關(guān)于醫(yī)療糾紛處理的暫行規(guī)定為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，有效防范和處理醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序，依照有關(guān)法規(guī)和醫(yī)院管理制度對(duì)院內(nèi)醫(yī)療糾紛處理制訂如下規(guī)定。1、凡醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因在認(rèn)識(shí)上發(fā)生分歧所導(dǎo)致的醫(yī)患糾葛，在未明確其定性之前，均屬醫(yī)療糾紛。2、醫(yī)療糾紛的調(diào)解和處理必須