完整病歷3.doc

完 整 病 歷（一）姓名：鄧隆九性別：女年齡：62歲民族: 漢職業(yè)：務(wù)工婚姻：已婚出生地：湖南衡陽(yáng)住址：衡陽(yáng)縣樟樹鄉(xiāng)建堂小組住院號(hào)：497852科室：呼吸內(nèi)科床號(hào)：17床入院時(shí)間：2011年08月16日09時(shí)20分 記錄時(shí)間：2011年08月16日11時(shí)30分病史陳述者: 患者本人及家屬，可靠。主訴: 反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血30余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱10余天現(xiàn)病史: 患者30年前因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量不多，為白色粘液狀，伴痰中帶血，為鮮紅色，無(wú)活動(dòng)后氣促，無(wú)胸痛、胸悶、盜汗，無(wú)頭昏、乏力，頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，曾到當(dāng)?shù)卦\所和樟樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療（具體不詳）癥狀可好轉(zhuǎn)，期間反復(fù)發(fā)作，10天前患者因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量不多，約20ml/天，為黃色粘液狀，伴痰中帶血，為少量血絲，伴發(fā)熱，體溫最高40，以下午為甚，伴胸痛，伴全身酸痛、乏力，無(wú)寒戰(zhàn)、活動(dòng)后氣促，無(wú)胸悶、盜汗，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，在我院門診輸液（具體不詳）治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂收入我科。患者自起病來(lái)，精神、睡眠可，食納一般，大便干燥，小便可，體重?zé)o明顯下降。 既往史：既往體質(zhì)可，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。完 整 病 歷 （二）系統(tǒng)查詢: 1.呼吸系統(tǒng)：既往有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、盜汗等病史。2.循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛、氣促等病史，無(wú)水腫及暈厥史，無(wú)少尿史。3.消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退史，無(wú)噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、吞咽困難史，無(wú)嘔血、黑便史。無(wú)便秘，無(wú)體重下降等病史。4.泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛、血尿、浮腫病史。5.血液系統(tǒng)：無(wú)頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、脾大、發(fā)熱史。6.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫史，性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性格及骨骼等無(wú)明顯變化。7神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠史無(wú)意識(shí)障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。8.關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)脊柱及四肢畸形，運(yùn)動(dòng)受限、反?；顒?dòng)、骨摩擦感。個(gè)人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無(wú)疫水接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)其他特殊嗜好。月經(jīng)史：13（3天）/（28-30天）40歲絕經(jīng)，平素月經(jīng)規(guī)律，白帶多?；橛罚哼m齡婚育，其子及配偶體健。家族史：家族中無(wú)特殊病史可詢。 體 格 檢 查 T37.0，P104次/分，R32次/分，Bp100/70mmHg，一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，自動(dòng)體位，精神一般，皮膚：無(wú)蜘蛛痣、皮疹、潰瘍等，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、滑車、腋窩、腹股溝、腘窩淋巴潔無(wú)腫大。頭部：頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。完 整 病 歷 （三）眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼蒼白，眼瞼無(wú)下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)膜無(wú)充血、出血及濾泡，鞏膜未見(jiàn)黃染。眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。鼻：無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛，無(wú)流涕、出血。三口腔：無(wú)特殊氣味，唇紅，無(wú)齲齒、義齒、缺齒，牙齦無(wú)紅胂，粘膜正常，咽部無(wú)充血，雙扁桃體不腫大，聲音無(wú)嘶啞，腮腺不腫大。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，頸椎無(wú)壓痛，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸急促，肺臟望診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，節(jié)律規(guī)整。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)相等，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：叩診過(guò)清音，肺尖寬兩側(cè)大致相等約4cm，肺下界在鎖骨中線，腋中線及肩胛線處分別為第6，第8，第10肋間，兩下肺移動(dòng)度約7cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，無(wú)干啰音。未聞及胸膜摩擦音。心臟望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處最明顯，未見(jiàn)心臟異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感 叩診：心界向左擴(kuò)大。心臟相對(duì)濁音界如下： 右（cm） 肋間 左（cm） 完 整 病 歷（四）1.5 II 3.53 III 4.04 IV 5.5/ V 7鎖骨中線距前正中線6cm。 聽(tīng)診：心率104次/分，律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，心音可，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率104次/分。 腹部：望診：腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及腹部腫塊，肝、脾肋下未觸及，腎未捫及，肋脊點(diǎn)無(wú)壓痛，無(wú)液波震顫。叩診：鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)及肝區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音4次/分，無(wú)震水音及血管雜音。肛門外生殖器：無(wú)外痔、脫肛、直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形、無(wú)活動(dòng)受限、無(wú)反常運(yùn)動(dòng)及骨摩擦感。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征陰性，巴彬斯基征陰性。?？魄闆r：桶狀胸，肋間隙增寬，語(yǔ)顫減弱，呼吸急促，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，無(wú)干啰音。輔助檢查：我院(2011-8-11)門診：慢支，肺氣腫伴肺部感染，右中肺支擴(kuò)可能。尿常規(guī)正常。病 歷 摘 要完 整 病 歷（五）鄧隆九，女，62歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血30余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱10余天。體查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，自動(dòng)體位，精神一般，桶狀胸，肋間隙增寬，語(yǔ)顫減弱，呼吸急促，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性