皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進案例分析.doc

2012年4月份護理安全（不良）事件分析（一）事件簡要經(jīng)過患者陳述初，男，72歲，住院號376019，因膽囊壞疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院轉(zhuǎn)入ICU治療，入院時神志模糊，雙下肢及背部皮膚呈花斑樣改變，全身皮膚黃染，腦梗后右側(cè)肢體活動障礙，入院后予以呼吸機輔助呼吸，抗休克等治療。4月21日4:55急診膽探術(shù)后氣管插管帶呼吸機回ICU，經(jīng)一系列生命支持治療后4月25日脫機拔管，4月28日22:00發(fā)現(xiàn)臀裂靠左側(cè)5cm處有1.51cm大小水泡，立即予以水膠體敷料保護下抽取水泡等處理，5月1日患者出院，與家屬溝通并告知出院后更換水膠體敷料等護理方法，家屬表示理解無異議。（二）制定計劃1. 原因分析1、責(zé)任護士對壓瘡風(fēng)險防范意識不強，交接班制度落實不到位；2、該患者高危評分29分，責(zé)任護士未引起高度重視，未立即上報難免壓瘡，并采取有力的預(yù)防措施；3、責(zé)任護士對患者的動態(tài)評估不仔細(xì)；4、護士長、高級責(zé)任護士督導(dǎo)不到位。2. 整改措施1、認(rèn)真落實交接班內(nèi)容；2、強化責(zé)任護士責(zé)任心及對壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風(fēng)險意識，及時采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡；3、每班進行壓瘡高危評分，及時評估和申報難免壓瘡；4、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，尤其是0.9%生理鹽水清洗機更換水膠體敷料時0度撕降的方法；5、護士長、高級責(zé)任護士加強督察指導(dǎo)。（三）具體執(zhí)行1、組織全科護士進行核心制度的強化學(xué)習(xí)，考核通過率100%；加強責(zé)任護士工作責(zé)任心，與績效考核掛鉤。2、認(rèn)真落實交接班內(nèi)容，制定ICU床旁交接班流程。3、 對危重患者及時評分上報壓瘡高危評估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等等。4、制定ICU病人翻身時間段，高級責(zé)任護士組織當(dāng)班人員團結(jié)協(xié)作，減輕單一責(zé)任護士的工作強度，逐一為患者有效翻身。5、上報壓瘡高?；颊撸堪噙M行壓瘡高危評分，登記在護理記錄單上，及時評估參照以往評分結(jié)果，動態(tài)觀察皮膚的變化，必要時申報難免壓瘡，完善壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序。6、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和材料。7、高責(zé)任護士對患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險防范意識，提升評判性思維。8、每班的高級責(zé)任護士要加強高危患者的督查指導(dǎo)，嚴(yán)格交接班。9、護士長每天深入病房，掌握病房高?；颊叩膭討B(tài)變化，及時給與指導(dǎo)意見，并有督查記錄。10、已上報壓瘡高?；颊撸D(zhuǎn)出ICU,當(dāng)班主班及時評估患者皮膚情況，向科護理部報告病人的轉(zhuǎn)歸情況，有備護理部進一步動態(tài)了解患者的情況。11、既往成立了壓瘡管理小組，具體沒有有效落實到位，護士長組織壓瘡管理小組開會，討論并制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)。（四）檢查評價經(jīng)過近一個月來的壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實了崗位職責(zé)和核心制度；實行ICU床旁交接班流程，細(xì)化了交接班程序，對于壓瘡的防范意識增強，責(zé)任護士的工作責(zé)任心大大加強，主動服務(wù)意識增強，團隊協(xié)作能力凝聚，無壓瘡等護理不良事件發(fā)生。對于危重病人皮膚破損的高危因素，大小便潮濕的刺激，不能得到有效的解決。（五）持續(xù)改進危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會陰部皮膚，引起臀部下面潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶容易破損，形成壓瘡。1、 原因分析：責(zé)任護士基礎(chǔ)護理不到位，責(zé)任心不強；腹瀉患者未及時與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療；大小便失禁護理時，護士操作不熟練，動作不輕柔；缺乏評判性思維，未及時提高皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險防范意識；2、 整改措施：加強護士工作責(zé)任心，切實落實基礎(chǔ)護理；加強醫(yī)護溝通共同促進患者健康；保持大小便失禁患者的皮膚完整性。3、 具體執(zhí)行：每班高級責(zé)任護士和護士長檢查失禁患者的基礎(chǔ)護理，了 解患者情況，主動與管床醫(yī)生溝通，共同研究患者的治療護理方案； 針對大便失禁患者，采用肛門造口袋加小負(fù)壓持續(xù)吸引大便，保持肛周皮膚的干燥，減少污染和刺激； 研究制定了大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程，培訓(xùn)全科護士，要求人人掌握。4、 檢查評價：通過加強失禁患者皮膚的護理，以及早期使用肛門造口袋解決大小便污染刺激皮膚，減少皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。應(yīng)用“PDCA”對4月份的護理不良事件進行分析，不斷進行質(zhì)量持續(xù)改進，我們完善了壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序；制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身時間段，失禁病人的皮膚護理，大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程，提高了護理質(zhì)量，方便了工作流程，簡化了工作程序，大大減輕了護士的工作量。壓瘡高危上報程序1、 仔細(xì)評估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重視對肥胖、消瘦或惡病質(zhì)，水腫，低蛋白血癥，糖尿病、心衰，活動障礙的病人的皮膚評估。2、 主班填寫壓瘡危險評估表：危險：15分；高度危險：20分；非常危險：25 分。3、 網(wǎng)上辦公系統(tǒng)網(wǎng)報至護理部：胡曉紅 。4、 告知管床護士將評分值記錄于護理記錄單上，并寫好預(yù)防壓瘡的護理措施。如：患者壓瘡高危評分20分，給予睡氣墊床，局部減壓貼保護；勤翻身，避免局部皮膚持續(xù)受壓及摩擦；及時清理大小便、汗液，保持皮膚、衣物干潔；保證營養(yǎng)支持等預(yù)防壓瘡的措施。并密切觀察皮膚情況。5、 將相關(guān)信息登記于壓瘡、傷口登記本上。6、 病人離開ICU后，應(yīng)及時解除壓瘡高危，網(wǎng)報至護理部胡曉紅，并將解除信息登記于壓瘡、傷口登記本上。如：XXX 353201(住院號) ，于8-20轉(zhuǎn)XX科（或出院），予以解除壓瘡高危。7、 流程：評估填表上報記錄登記解除上報。 壓瘡上報程序1、 仔細(xì)評估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，如壓紅，壓之不褪色或皮膚破損、傷口等，（尤其是一期壓瘡不容忽視）。應(yīng)及時上報壓瘡或傷口評估表。2、 將患者壓瘡情況詳細(xì)于護理記錄單上，并動態(tài)觀察記錄。如：患者骶尾部可見5X2cm皮膚壓紅，壓之不褪色，考慮一期壓瘡，予以等壓瘡護理措施。或患者骶尾部可見5X2cm皮膚破損，創(chuàng)面為紅色，伴局部滲血（或膿性分泌物等）考慮二 期壓瘡，予以等壓瘡護理措施。3、 主班填寫壓瘡評估記錄或傷口評估記錄，詳見模板。4、 告知家屬壓瘡或傷口狀況并請家屬簽字。5、 上報至護理部胡立珍主任，并復(fù)印一份于科室存檔。6、 將相關(guān)信息登記于壓瘡、傷口登記本上。7、 病人離開ICU或壓瘡痊愈后，應(yīng)及時解除壓瘡，將壓瘡病人去向網(wǎng)報至護理部胡立珍主任，并將解除信息登記于壓瘡、傷口登記本上。如：XXX 353201(住院號) ，于8-20轉(zhuǎn)XX科（或出院），予以解除壓瘡。8、 流程：評估記錄填表簽字上報登記解除 壓瘡管理小組職責(zé)1、護理小組成員必須掌握：壓瘡及高危評估、上報、記錄，預(yù)防壓瘡與壓瘡的處理措施。2、以護理小組為核心，指導(dǎo)全科人員人人掌握壓瘡護理知識和操作。3、目標(biāo)：科內(nèi)患者無壓瘡發(fā)生，院外帶入壓瘡患者通過及時正確處理達(dá)到好轉(zhuǎn)或痊愈。根據(jù)患者具體情況，運用簡單、經(jīng)濟、有效的方法和材料促進患者壓瘡好轉(zhuǎn)。4、如遇科內(nèi)收治特殊壓瘡患者，將一起討論并實施處理和換藥方法。5、對于科內(nèi)壓瘡高?；颊邔嵤╊A(yù)防措施有難度的，如肥胖、截癱、失禁患者等，作出有效的預(yù)防、護理計劃。ICU責(zé)任護士床旁交接班流程責(zé)任護士交接病人要嚴(yán)密、仔細(xì)，遵循“從頭到腳”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行護士交接班核心制度，責(zé)任落實到人。1. 首先交接病房整體環(huán)境、床單位、病人整潔度、臺面清潔物品放置規(guī)則有序。2. 病人神志交接班：鎮(zhèn)靜病人用RASS評分表，未鎮(zhèn)靜病人用格拉斯哥評分表，交班護士和接班護士兩人交接班時在場共同評分一次，確認(rèn)患者的神志情況。3. 病人氣道交接班：人工氣道（氣管插管或氣管切開），導(dǎo)管固定情況，氣管插管距門齒的距離，痰液的性狀、量、色、粘稠度，病人的氧合指數(shù)，呼吸機的使用狀態(tài)。4. 病人生命體征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情況。5. 液體通路交接班：（中心靜脈置管、外周靜脈留置針、動脈留置針、血液透析雙腔管、PICC管），觀察穿刺點局部皮膚情況，皮膚的張力、活動度、導(dǎo)管的通暢情況，量中心靜脈置管的長度；動脈留置肢體的張力，穿刺端肢體的皮溫、動脈搏動情況；PICC管留置端測量手臂圍；檢查液體輸注狀態(tài)，泵入要的劑量、配置時間。6. 病人引流情況交接班：從上至下的順序交接，腦室引流管、胃管、胸腔引流管、心包縱隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等。交接引流異常情況或特殊需要注意事項。7. 病人皮膚交接班：從頭到腳，尤其注意壓瘡高危發(fā)生部位的皮膚受壓情況，保持病人各部位關(guān)節(jié)的功能位。氣管切開病人檢查氣切襯帶處皮膚有無勒傷。如有瘀斑和壓瘡做好標(biāo)記，量尺寸、畫范圍、便于后續(xù)觀察。大小便失禁患者尤其要檢查肛周、會陰部、腹股溝有無排泄物污染造成的皮膚破潰。8. 病人特殊治療交接班：如病人的特殊藥物的控制速度、泵入藥的調(diào)節(jié)速度、某些方面的觀察重點、有無外出特殊檢查等等。ICU病人翻身時間段07:30-08:00 A班與N班交接班11:00-11:30 未轉(zhuǎn)出病人翻身14:30-15:00 P班與A班交接班18:00-18:30 所有病人翻身21:30-22:00 N班與P班交接班01:00-01:30 所有病人翻身04:30-05:00 所有病人翻身注：上報壓瘡高危及已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者根據(jù)具體情況翻身失禁病人的皮膚護理一、失禁患者的皮膚護理1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮濕，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。壓瘡2、大便失禁感染二、失禁患者的皮膚護理處理措施1、保護皮膚2、減壓3、變換體位4、營養(yǎng)三、皮膚護理的基本原則： 1、選用合適的失禁護理產(chǎn)品，避免排泄物接觸皮膚； 2、保持會陰部皮膚干燥、清潔； 3、適當(dāng)使用一些皮膚保護劑，專業(yè)皮膚護理用品4、如皮膚已經(jīng)出現(xiàn)破潰，應(yīng)盡快尋求專業(yè)醫(yī)療幫助，在創(chuàng)面護理時建議使用閉合性敷料。 四、健康皮膚的護理1、使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）；2、如果皮膚過干可使用潤膚露；3、不要將滑石粉拍到皮膚皺折處；4、需要時洗澡以保持清潔和舒適；5、保持濕度大于40；五、病人的心理護理注重個性心理護理，給他們精神上的理解，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，戰(zhàn)勝恐懼。同時指導(dǎo)他們掌握合理膳食，正確用藥。積極配合治療和護理，使病情得到改善。大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程1. 患者臀下墊護理墊取側(cè)臥位，充分顯露會陰區(qū)和肛門區(qū)。2. 0.9%生理鹽水清洗會陰區(qū)和肛門區(qū)的皮膚，注意清洗操作防止逆行感染。3. 會陰區(qū)和肛門區(qū)清洗處皮膚均勻涂抹造口粉，自然待干。4. 根據(jù)肛門的大小，從造口袋圓環(huán)形凝膠粘貼處中心開始沿刻度線剪除多余部分，一般為45-55cm。5. 雙人操作，一人充分暴露肛門區(qū)，防止臀部皮膚皺褶，另一人撕開凝膠層，包繞肛門外周處皮膚直接粘貼，凝膠粘貼處再次按壓固定。6. 造口袋出口處