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文檔簡介
角膜移植術(shù)后診療常規(guī)一、復(fù)診時間:術(shù)后1月內(nèi):每周一次;術(shù)后2月內(nèi):半月一次;術(shù)后3月后:1月一次;術(shù)后半年后:1-2月一次;術(shù)后1年后:2-3月一次;術(shù)后2年后:3-4月一次;如病情有特殊變化,根據(jù)病情決定下次復(fù)診時間。二、常規(guī)檢查1. 視力、眼壓。2. 眼科查體:注意有無原發(fā)病復(fù)發(fā)、睫狀充血、植片水腫、新生血管、排斥線、感染、縫線松動、房水閃輝等表現(xiàn)。3. 曲率、驗(yàn)光:1年內(nèi)術(shù)后1、3、6、8、10、12月復(fù)查一次,以后每3個月復(fù)查一次,2年后可每半年復(fù)查一次。每次拆線前后需復(fù)查。4. 角膜內(nèi)皮:1年內(nèi)術(shù)后1、3、6、8、10、12月復(fù)查一次,以后每3個月復(fù)查一次,2年后可每半年復(fù)查一次。5. 大體像:1年內(nèi)術(shù)后1、3、6、8、10、12月復(fù)查一次,以后每3個月復(fù)查一次,2年后可每半年復(fù)查一次。三、常規(guī)用藥(一)根據(jù)術(shù)式1. 穿透性角膜移植術(shù)(PKP)1)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1)術(shù)后靜滴氫化可的松100-200mg/d,3-5天后改潑尼松片1mg/kg/d,8am,qd,p.o.。(2)根據(jù)病情,潑尼松片從術(shù)后1周-1月減量,每5-7天減5-10mg(兒童除外)。(3)原則上,根據(jù)病情1-3月內(nèi)視原發(fā)病及手術(shù)移植范圍停用口服潑尼松片。2)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1)術(shù)后3-5天內(nèi),妥布霉素地塞米松眼水可用至q2h,3-5天后改為qid,2周后改為tid,3周后改為bid,術(shù)后1月可改用0.02%氟米龍眼水qid,術(shù)后2月可改為0.02%氟米龍眼水tid,術(shù)后6月可改為0.02%氟米龍眼水bid,術(shù)后1年可改為0.02%氟米龍眼水qd。(2)妥布霉素地塞米松眼膏:術(shù)后2周內(nèi)qn,2周可改為qon,1月后可改為2次/周,6月后可改至1次/周。3)局部應(yīng)用抗生素藥物(1)感染性角膜潰瘍,術(shù)后繼續(xù)局部抗感染治療3-4周,至感染控制。滴眼液每日46次,眼膏每晚用。上皮欠光滑者常規(guī)使用0.5%左氧氟沙星眼水(可樂必妥),眼膏使用0.3%氧氟沙星眼膏(泰利必妥)。(2)光學(xué)性PKP一般局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物即可,不必額外使用抗生素。4)環(huán)孢素(1)術(shù)后710天,上皮愈合完整后,開始用1%環(huán)孢素滴眼液,qid,3月后可改為tid,半年后可改為bid,1年后可改為qd。(2)高危角膜移植患者,可口服環(huán)孢素膠囊,用藥之前需檢查肝腎功能。如肝腎功能無異常,初始劑量6mg/kg/d,分兩次口服,維持量4mg/kg/d,至術(shù)后6個月以上,術(shù)后1月內(nèi)每周檢查環(huán)孢素血藥濃度、肝腎功能及血壓,1月后每月復(fù)查一次環(huán)孢素血藥濃度、肝腎功能及血壓??诜h(huán)孢素時不補(bǔ)鉀??诜h(huán)孢素膠囊時潑尼松片減量,一般初始量為30mg 口服,維持量15-20mg口服。5)輔助用藥(1)長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)同時補(bǔ)充鉀、鈣。(2)B族維生素、維生素C、肌苷等。2、板層角膜移植術(shù)(LKP)全LKP,化學(xué)傷或蠶蝕性角膜潰瘍等,LKP術(shù)后常規(guī)同PKP。部分LKP術(shù)后用藥常規(guī)如下:1)糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用(1)術(shù)后靜滴氫化可的松100-200mg/d,3天后改潑尼松片1mg/kg/d,8am,qd,p.o.。(2)根據(jù)病情,潑尼松片從術(shù)后1周減量,每3-5天減5-10mg(兒童除外)。(3)原則上,1月內(nèi)停用口服潑尼松片。2)糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用(滴眼液及眼膏)(1)術(shù)后2周內(nèi),妥布霉素地塞米松眼水qid, 2周后改為tid,3周后改為bid,術(shù)后1月可改用0.02%氟米龍眼水tid,術(shù)后2月可改為0.02%氟米龍眼水bid,術(shù)后6月可改為0.02%氟米龍眼水qd。(2)妥布霉素地塞米松眼膏:術(shù)后2周內(nèi)qn,2周可改為qon,1月后可改為2次/周,3月后可改至1次/周,半年可停用。(3)抗生素局部應(yīng)用(滴眼液及眼膏):同PKP。(4)環(huán)孢素:原則上可不應(yīng)用環(huán)孢素。(二)根據(jù)原發(fā)病1、細(xì)菌性角膜潰瘍根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,術(shù)后繼續(xù)使用抗生素滴眼液,視病情在3-4周內(nèi)停藥。2、真菌性角膜潰瘍1)糖皮質(zhì)激素類藥物術(shù)后2周內(nèi)禁止局部用糖皮質(zhì)激素類藥物,可用環(huán)孢素滴眼液(上皮修復(fù)后加用)。2周內(nèi)無復(fù)發(fā),視病情慎重口服潑尼松(強(qiáng)的松)。術(shù)后3周如無真菌復(fù)發(fā),可加用局部糖皮質(zhì)激素類藥物,應(yīng)密切隨診。2)抗真菌藥物(1)伊曲康唑(斯匹仁諾):成人0.2,qd,p.o.,包括術(shù)前共用3周,每周復(fù)查肝腎功,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥,如肝腎功出現(xiàn)異常及時停用。(2)局部抗真菌藥物:一般應(yīng)用5%那他霉素眼水及0.5%氟康唑眼水;鐮刀菌首選那他霉素滴眼液(注意上皮情況);曲霉菌可用0.25%二性霉素B滴眼液;念珠菌感染者應(yīng)用0.5%氟康唑滴眼液(大扶康滴眼液),術(shù)后2周內(nèi)qh,2周后可改為q2h,3周后改為qid,逐漸減量至停,術(shù)后1月無復(fù)發(fā)可停藥。3、HSK1)術(shù)前為HSK活動期(1)阿昔洛韋(ACV) 0.75g(成人量)靜滴,包括術(shù)前共用5天,以后根據(jù)病情口服阿昔洛韋(ACV)0.4,3次/日,可連續(xù)口服3個月,注意復(fù)查腎功及尿常規(guī)。(2)0.1%阿昔洛韋(ACV)滴眼液qid,用至術(shù)后6個月停藥。2)術(shù)前為HSK穩(wěn)定期(1)口服阿昔洛韋(ACV)0.4,3次/日,可連續(xù)口服3個月,注意復(fù)查腎功及尿常規(guī)。(2)術(shù)后局部應(yīng)用阿昔洛韋(ACV)滴眼液qid,可用至術(shù)后6個月停藥。4、角膜變性、營養(yǎng)不良、角膜白斑、圓錐角膜等非感染性疾病,術(shù)后用藥參見PKP術(shù)后常規(guī)用藥,口服糖皮質(zhì)激素減量。三、術(shù)后拆線常規(guī)(一)必須立即拆線1. 縫線周圍有感染,應(yīng)拆除并使用抗感染藥物。2. 術(shù)后1-2月內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線松動,應(yīng)拆除松線并檢查術(shù)后角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果,考慮是否重新縫合。(二)發(fā)現(xiàn)沿縫線處及周圍有新生血管1. 術(shù)后1月內(nèi),應(yīng)隨診觀察。2. 術(shù)后1月后,應(yīng)考慮拆除。(三)術(shù)后6個月開始,根據(jù)角膜曲率、角膜地形圖及驗(yàn)光結(jié)果,考慮調(diào)整縫線,拆除屈光力大的經(jīng)線上的縫線。(四)術(shù)后1年,原則上拆除全部縫線。全拆線前,必須檢查角膜曲率和驗(yàn)光,遠(yuǎn)視狀態(tài)早拆線,近視狀態(tài)晚拆線??煞?次全拆線,第一次間斷拆線,根據(jù)愈合情況決定第二次余線拆除時間(一般1-3月內(nèi))。四、術(shù)后并發(fā)癥的處理(一)感染1. 角膜潰瘍行涂片、培養(yǎng),進(jìn)行病原學(xué)檢查。 2. 共焦顯微鏡(Confocal)檢查。 3. 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果用藥;若病原學(xué)檢查無明顯證據(jù),根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)用藥。病情輕中度者,可用藥35天復(fù)診,如病情好轉(zhuǎn)可繼續(xù)用藥,如病情無好轉(zhuǎn)可收入院用藥觀察。4. 角膜潰瘍病灶大于5mm,且有增大趨勢或趨于穿孔,應(yīng)立即收入院。(二)免疫排斥反應(yīng)1. 常規(guī)用藥(1)氫化可的松2-3mg/kg/d,靜滴3-5天,改為潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/kg/d,口服,根據(jù)病情遞減。嚴(yán)重者可以加用環(huán)孢素口服。(2)局部糖皮質(zhì)激素滴眼液、眼膏,根據(jù)病情妥布霉素地塞米松眼水qid-q2h,妥布霉素地塞米松眼膏qn。(3)環(huán)孢素滴眼液,根據(jù)病情qid-q2h。(4)根據(jù)前房反應(yīng)及眼壓情況,可用散瞳藥物活動瞳孔。2. 對于慢性排斥反應(yīng),注意消除引起排斥反應(yīng)的病因和控制原發(fā)病,拆除伴有新生血管的縫線,并囑患者注意休息,忌吃辛辣刺激性食物,適當(dāng)應(yīng)用抗排斥藥物。3. 對于點(diǎn)眼不能合作的兒童,適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼膏。4. 排斥反應(yīng)后再次手術(shù)指征:經(jīng)用上述正規(guī)治療1-2個月后,角膜持續(xù)水腫、混濁或新生血管化,結(jié)合臨床表現(xiàn),確定為植片內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償,則應(yīng)考慮手術(shù)更換植片。(三)切口愈合不良一經(jīng)發(fā)現(xiàn)植片哆開,應(yīng)立即重新縫合切口。(四)原發(fā)病復(fù)發(fā)1. 原發(fā)病是細(xì)菌、真菌、阿米巴及病毒感染,治療原則同感染的用藥常規(guī)。2. 原發(fā)病是營養(yǎng)不良,植片混濁沒有明顯影響視力者,可隨診觀察,如視力下降明顯,應(yīng)考慮二次手術(shù)。3. 原發(fā)病是蠶蝕性角膜潰瘍,如潰瘍灶小,可局部和全身應(yīng)用免疫抑制劑,觀察病情變化。如潰瘍繼續(xù)擴(kuò)大、尤其是伴有后彈力層膨出或?yàn)l于穿孔者,應(yīng)再次手術(shù)。(五)繼發(fā)性青光眼1. 應(yīng)首先問明術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素的情況,如近期持續(xù)使用局部激素藥物,應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素或者減量,根據(jù)眼壓情況加用局部降眼壓藥物,密切隨診觀察眼壓。2. 若眼壓30mmHg,可口服醋甲唑胺及碳酸氫鈉。3. 若眼壓35mmHg,應(yīng)立即
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