角膜移植術(shù)后復(fù)診常規(guī).doc

角膜移植術(shù)后診療常規(guī)一、復(fù)診時(shí)間：術(shù)后1月內(nèi)：每周一次；術(shù)后2月內(nèi)：半月一次；術(shù)后3月后：1月一次；術(shù)后半年后：1-2月一次；術(shù)后1年后：2-3月一次；術(shù)后2年后：3-4月一次；如病情有特殊變化，根據(jù)病情決定下次復(fù)診時(shí)間。二、常規(guī)檢查1. 視力、眼壓。2. 眼科查體：注意有無(wú)原發(fā)病復(fù)發(fā)、睫狀充血、植片水腫、新生血管、排斥線、感染、縫線松動(dòng)、房水閃輝等表現(xiàn)。3. 曲率、驗(yàn)光：1年內(nèi)術(shù)后1、3、6、8、10、12月復(fù)查一次，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，2年后可每半年復(fù)查一次。每次拆線前后需復(fù)查。4. 角膜內(nèi)皮：1年內(nèi)術(shù)后1、3、6、8、10、12月復(fù)查一次，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，2年后可每半年復(fù)查一次。5. 大體像：1年內(nèi)術(shù)后1、3、6、8、10、12月復(fù)查一次，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，2年后可每半年復(fù)查一次。三、常規(guī)用藥（一）根據(jù)術(shù)式1. 穿透性角膜移植術(shù)（PKP）1）全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1）術(shù)后靜滴氫化可的松100-200mg/d，3-5天后改潑尼松片1mg/kg/d，8am，qd，p.o.。（2）根據(jù)病情，潑尼松片從術(shù)后1周-1月減量，每5-7天減5-10mg（兒童除外）。（3）原則上，根據(jù)病情1-3月內(nèi)視原發(fā)病及手術(shù)移植范圍停用口服潑尼松片。2）局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1）術(shù)后3-5天內(nèi)，妥布霉素地塞米松眼水可用至q2h，3-5天后改為qid，2周后改為tid，3周后改為bid，術(shù)后1月可改用0.02%氟米龍眼水qid，術(shù)后2月可改為0.02%氟米龍眼水tid，術(shù)后6月可改為0.02%氟米龍眼水bid，術(shù)后1年可改為0.02%氟米龍眼水qd。（2）妥布霉素地塞米松眼膏：術(shù)后2周內(nèi)qn，2周可改為qon，1月后可改為2次/周，6月后可改至1次/周。3）局部應(yīng)用抗生素藥物（1）感染性角膜潰瘍，術(shù)后繼續(xù)局部抗感染治療3-4周，至感染控制。滴眼液每日46次，眼膏每晚用。上皮欠光滑者常規(guī)使用0.5%左氧氟沙星眼水（可樂(lè)必妥），眼膏使用0.3%氧氟沙星眼膏（泰利必妥）。（2）光學(xué)性PKP一般局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物即可，不必額外使用抗生素。4）環(huán)孢素（1）術(shù)后710天，上皮愈合完整后，開(kāi)始用1%環(huán)孢素滴眼液，qid，3月后可改為tid，半年后可改為bid，1年后可改為qd。（2）高危角膜移植患者，可口服環(huán)孢素膠囊，用藥之前需檢查肝腎功能。如肝腎功能無(wú)異常，初始劑量6mg/kg/d，分兩次口服，維持量4mg/kg/d，至術(shù)后6個(gè)月以上，術(shù)后1月內(nèi)每周檢查環(huán)孢素血藥濃度、肝腎功能及血壓，1月后每月復(fù)查一次環(huán)孢素血藥濃度、肝腎功能及血壓?？诜h(huán)孢素時(shí)不補(bǔ)鉀?？诜h(huán)孢素膠囊時(shí)潑尼松片減量，一般初始量為30mg 口服，維持量15-20mg口服。5）輔助用藥（1）長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣。（2）B族維生素、維生素C、肌苷等。2、板層角膜移植術(shù)（LKP）全LKP，化學(xué)傷或蠶蝕性角膜潰瘍等，LKP術(shù)后常規(guī)同PKP。部分LKP術(shù)后用藥常規(guī)如下：1）糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用（1）術(shù)后靜滴氫化可的松100-200mg/d，3天后改潑尼松片1mg/kg/d，8am，qd，p.o.。（2）根據(jù)病情，潑尼松片從術(shù)后1周減量，每3-5天減5-10mg（兒童除外）。（3）原則上，1月內(nèi)停用口服潑尼松片。2）糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用（滴眼液及眼膏）（1）術(shù)后2周內(nèi)，妥布霉素地塞米松眼水qid， 2周后改為tid，3周后改為bid，術(shù)后1月可改用0.02%氟米龍眼水tid，術(shù)后2月可改為0.02%氟米龍眼水bid，術(shù)后6月可改為0.02%氟米龍眼水qd。（2）妥布霉素地塞米松眼膏：術(shù)后2周內(nèi)qn，2周可改為qon，1月后可改為2次/周，3月后可改至1次/周，半年可停用。（3）抗生素局部應(yīng)用（滴眼液及眼膏）：同PKP。（4）環(huán)孢素：原則上可不應(yīng)用環(huán)孢素。（二）根據(jù)原發(fā)病1、細(xì)菌性角膜潰瘍根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素滴眼液，視病情在3-4周內(nèi)停藥。2、真菌性角膜潰瘍1）糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物術(shù)后2周內(nèi)禁止局部用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，可用環(huán)孢素滴眼液（上皮修復(fù)后加用）。2周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，視病情慎重口服潑尼松（強(qiáng)的松）。術(shù)后3周如無(wú)真菌復(fù)發(fā)，可加用局部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，應(yīng)密切隨診。2）抗真菌藥物（1）伊曲康唑（斯匹仁諾）：成人0.2，qd，p.o.，包括術(shù)前共用3周，每周復(fù)查肝腎功，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，如肝腎功出現(xiàn)異常及時(shí)停用。（2）局部抗真菌藥物：一般應(yīng)用5%那他霉素眼水及0.5%氟康唑眼水；鐮刀菌首選那他霉素滴眼液（注意上皮情況）；曲霉菌可用0.25%二性霉素B滴眼液；念珠菌感染者應(yīng)用0.5%氟康唑滴眼液（大扶康滴眼液），術(shù)后2周內(nèi)qh，2周后可改為q2h，3周后改為qid，逐漸減量至停，術(shù)后1月無(wú)復(fù)發(fā)可停藥。3、HSK1）術(shù)前為HSK活動(dòng)期（1）阿昔洛韋（ACV） 0.75g（成人量）靜滴，包括術(shù)前共用5天，以后根據(jù)病情口服阿昔洛韋（ACV）0.4，3次/日，可連續(xù)口服3個(gè)月，注意復(fù)查腎功及尿常規(guī)。（2）0.1%阿昔洛韋（ACV）滴眼液qid，用至術(shù)后6個(gè)月停藥。2）術(shù)前為HSK穩(wěn)定期（1）口服阿昔洛韋（ACV）0.4，3次/日，可連續(xù)口服3個(gè)月，注意復(fù)查腎功及尿常規(guī)。（2）術(shù)后局部應(yīng)用阿昔洛韋（ACV）滴眼液qid，可用至術(shù)后6個(gè)月停藥。4、角膜變性、營(yíng)養(yǎng)不良、角膜白斑、圓錐角膜等非感染性疾病，術(shù)后用藥參見(jiàn)PKP術(shù)后常規(guī)用藥，口服糖皮質(zhì)激素減量。三、術(shù)后拆線常規(guī)（一）必須立即拆線1. 縫線周?chē)懈腥?，?yīng)拆除并使用抗感染藥物。2. 術(shù)后1-2月內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng)，應(yīng)拆除松線并檢查術(shù)后角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果，考慮是否重新縫合。（二）發(fā)現(xiàn)沿縫線處及周?chē)行律?. 術(shù)后1月內(nèi)，應(yīng)隨診觀察。2. 術(shù)后1月后，應(yīng)考慮拆除。（三）術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始，根據(jù)角膜曲率、角膜地形圖及驗(yàn)光結(jié)果，考慮調(diào)整縫線，拆除屈光力大的經(jīng)線上的縫線。（四）術(shù)后1年，原則上拆除全部縫線。全拆線前，必須檢查角膜曲率和驗(yàn)光，遠(yuǎn)視狀態(tài)早拆線，近視狀態(tài)晚拆線?？煞?次全拆線，第一次間斷拆線，根據(jù)愈合情況決定第二次余線拆除時(shí)間（一般1-3月內(nèi)）。四、術(shù)后并發(fā)癥的處理（一）感染1. 角膜潰瘍行涂片、培養(yǎng)，進(jìn)行病原學(xué)檢查。 2. 共焦顯微鏡（Confocal）檢查。 3. 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果用藥；若病原學(xué)檢查無(wú)明顯證據(jù)，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)用藥。病情輕中度者，可用藥35天復(fù)診，如病情好轉(zhuǎn)可繼續(xù)用藥，如病情無(wú)好轉(zhuǎn)可收入院用藥觀察。4. 角膜潰瘍病灶大于5mm，且有增大趨勢(shì)或趨于穿孔，應(yīng)立即收入院。（二）免疫排斥反應(yīng)1. 常規(guī)用藥（1）氫化可的松2-3mg/kg/d，靜滴3-5天，改為潑尼松（強(qiáng)的松）1mg/kg/d，口服，根據(jù)病情遞減。嚴(yán)重者可以加用環(huán)孢素口服。（2）局部糖皮質(zhì)激素滴眼液、眼膏，根據(jù)病情妥布霉素地塞米松眼水qid-q2h，妥布霉素地塞米松眼膏qn。（3）環(huán)孢素滴眼液，根據(jù)病情qid-q2h。（4）根據(jù)前房反應(yīng)及眼壓情況，可用散瞳藥物活動(dòng)瞳孔。2. 對(duì)于慢性排斥反應(yīng)，注意消除引起排斥反應(yīng)的病因和控制原發(fā)病，拆除伴有新生血管的縫線，并囑患者注意休息，忌吃辛辣刺激性食物，適當(dāng)應(yīng)用抗排斥藥物。3. 對(duì)于點(diǎn)眼不能合作的兒童，適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼膏。4. 排斥反應(yīng)后再次手術(shù)指征：經(jīng)用上述正規(guī)治療1-2個(gè)月后，角膜持續(xù)水腫、混濁或新生血管化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定為植片內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，則應(yīng)考慮手術(shù)更換植片。（三）切口愈合不良一經(jīng)發(fā)現(xiàn)植片哆開(kāi)，應(yīng)立即重新縫合切口。（四）原發(fā)病復(fù)發(fā)1. 原發(fā)病是細(xì)菌、真菌、阿米巴及病毒感染，治療原則同感染的用藥常規(guī)。2. 原發(fā)病是營(yíng)養(yǎng)不良，植片混濁沒(méi)有明顯影響視力者，可隨診觀察，如視力下降明顯，應(yīng)考慮二次手術(shù)。3. 原發(fā)病是蠶蝕性角膜潰瘍，如潰瘍?cè)钚?，可局部和全身?yīng)用免疫抑制劑，觀察病情變化。如潰瘍繼續(xù)擴(kuò)大、尤其是伴有后彈力層膨出或?yàn)l于穿孔者，應(yīng)再次手術(shù)。（五）繼發(fā)性青光眼1. 應(yīng)首先問(wèn)明術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素的情況，如近期持續(xù)使用局部激素藥物，應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素或者減量，根據(jù)眼壓情況加用局部降眼壓藥物，密切隨診觀察眼壓。2. 若眼壓30mmHg，可口服醋甲唑胺及碳酸氫鈉。3. 若眼壓35mmHg，應(yīng)立即