疑難病例.doc

疑難病例患者吳某某 男性 65歲 安徽潁上人 自由職業(yè)腰部麻木疼痛伴雙下肢無力3年，進行性加重2月病例特點：患者入院前3年無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛不適同時伴有雙下肢麻木，在當?shù)卦\斷為腰椎間盤突出，未予特殊治療。癥狀漸加重，2個月前開始出現(xiàn)雙下肢無力易摔倒來我院診治。查體：神清，一般情況尚可，心肺腹陰性。L1以下感覺明顯減弱，肌力級，未引出病理反射?；颊邨钅?男 63歲 農(nóng)民 安徽潁上人 入院日期：2012年11月5日主訴:左咽部不適3個月伴左頸部腫塊2個月病史：該患2012年8月份偶然感覺左咽部不適，當?shù)蒯t(yī)院就診，給與抗感染治療見未見療效，癥狀加重。2個月前發(fā)現(xiàn)左頸部包塊日漸增大，有壓痛。來我院診治。查體：左頸部可觸及22cm大小腫塊，質(zhì)韌，活動可，壓痛陽性。左舌根部可見33cm大小不規(guī)則腫物?？谇荒[塊刮片鏡檢：涂片可見異形細胞，不排除惡性腫瘤，淋巴瘤？建議活檢病理檢查。11.8活檢病理報告：鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變（中分化鱗癌）；腫瘤標志物陰性；頸部彩超：左頸部低回聲腫塊；胸部、頭顱、頸部CT診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，口咽部左側(cè)舌根部腫塊。診斷：左側(cè)扁桃體癌伴左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。給予左扁桃體占位灶放療,總劑量60GY/30f?；颊咦箢i部包塊明顯縮?。?.00.5cm），左舌根部腫塊消失，左扁桃體可見22cm新生物?；颊咭话闱闆r好。病例2 危重患者范前生 男 50歲 安徽霍邱 農(nóng)民病例特點：患者系食道癌術(shù)后7個月伴聲嘶、胸悶、胸痛3個月加重伴咳嗽、咯血1個月入院。 查體：消瘦、慢性病容，呼吸急促，兩肺呼吸粗可聞及大量痰鳴音，管狀呼吸音，心率速。輔助檢查：胸部CT：上縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣管明顯受壓；血常規(guī)WBC11.6*109，中性粒細胞83.2%，入院后給與抗感染、止血、中藥抗腫瘤及上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放療，DT60GY/30f.治療后癥狀緩解，但仍有大量濃痰不易咳出，給與對癥治療無效，放療13天時患者咳喘加重，出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥，嗆咳大量痰液、粘液，進食流質(zhì)后加重。復(fù)查WBC15.9*109，中性粒88.4%，考慮食道氣管瘺，肺部感染。停止放療，禁食，給予營養(yǎng)支持，加強抗感染。食道碘水造影提示會厭部功能不全，考慮有上縱膈腫瘤導(dǎo)致的球麻痹，繼續(xù)給與抗感染及營養(yǎng)支持等綜合治療2周后后癥狀好轉(zhuǎn)，能進食，無嗆咳，可平臥，繼續(xù)給與縱膈轉(zhuǎn)移灶放療。出院情況：入院時癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，縱膈轉(zhuǎn)移灶明顯縮小。湯應(yīng)云，女性，49歲，霍邱縣臨水鎮(zhèn)李樓村后圩組人，系“咳嗽喘促伴胸悶8月右上腹部疼痛半月余”入院，2013.3.18入院，患者2012年7月開始出現(xiàn)咳嗽喘促，偶有胸悶不適，當?shù)蒯t(yī)院胸部CT示：左肺包裹性氣胸，左肺大片實變，右肺多發(fā)占位和空洞形成，伴胸水，抽出血性胸水，后行抗炎治療后稍好轉(zhuǎn)，半月前右上腹部疼痛，伴嘔吐，霍邱縣第一人民醫(yī)院檢查示：上腹部彩超提示膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，予以抗炎治療后好轉(zhuǎn)不明顯，既往2000年行子宮肌瘤全子宮切除術(shù)，入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，生化，腫瘤標志物，肺癌三項，免疫九項，抗核抗體全套檢查均未見明顯異常，胸部CT示：左上肺腫塊，考慮為肺癌可能性大，伴右肺轉(zhuǎn)移，兩肺肺大泡，左側(cè)胸腔包裹性積液，左胸膜增厚，胸膜轉(zhuǎn)移可疑，脂肪肝，肺功能示：混合性通氣障礙，后經(jīng)多學(xué)科專家會診，患者目前咳嗽喘促，呼吸困難，伴不明原因肺大泡，左側(cè)胸腔包裹性積液，考慮基本排除惡性腫瘤及感染性疾病，考慮間質(zhì)性病變，淋巴管平滑肌瘤（LAM）可能性大，其臨床特征有1.呼吸困難緩慢進展，2.反復(fù)自發(fā)性氣胸，可表現(xiàn)為單側(cè)和雙側(cè)，3.干咳，4.肺功能改變：常為阻塞型通氣功能障礙和彌散功能障礙，出院診斷：肺淋巴管平滑肌瘤，目前自服雷帕霉素，不適癥狀明顯改善。疑難病例3患者李某，女性，42歲，霍邱縣三流鄉(xiāng)人病例特點：患者系“腹脹1年余加重1月余伴乏力納差”入院，患者1年前出現(xiàn)呈間斷性腹脹不適，未予重視。入院前1月腹脹明顯加重伴有乏力、納差。病程中無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咳嗽。入院后查體：慢性病容，貧血貌，腹膨隆，肝肋下2cm.，脾臟未觸及明顯腫大，上腹部輕度壓痛，腹水征（+）雙下肢輕度凹陷性水腫。肛診陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC 11.9*10*9/L,HGB37g/l, 尿常規(guī)示白細胞（2+），尿培養(yǎng)+藥敏示：大腸埃希菌感染。生化示：總膽紅素33.0umol/l,直接膽紅素18.6umol/L，間接膽紅素14.4umol/L，白蛋白30.7g/l,GLU 6.93mmol/L，上腹部彩超示：1.肝臟彌漫性損害伴腹水（中等量），2.膽囊炎，膽囊壁水腫 3.膽囊壁膽固醇結(jié)晶，4.脾臟輕度腫大，上腹部CT示：肝硬化伴脂肪肝，膽囊結(jié)石，腹盆腔積液，腹水深度8.8cm，腫瘤標志物示：CA125 330.774IU/Ml，CA199 154.39IU/ML，CA153 26.62KU/L, 腹水腫瘤指標：CA125 124.424IU/Ml，CA199 53.83IU/ML，胃鏡示：1.食管胃底靜脈曲張2.糜爛性胃炎，HP（+），腸鏡考慮患者長期腹水，易出現(xiàn)腸穿孔，形成腹膜炎暫緩。盆腔CT：子宮、卵巢未見明顯異常。婦檢行宮頸TCT檢查，報告意見：鱗狀上皮細胞極少。 診斷：1.酒精性肝硬化伴腹水；重度貧血；2.泌尿系感染；3.消化道腫瘤，4.婦科惡性腫瘤，胃鏡示：1.食管胃底靜脈曲張2.糜爛性胃炎，HP（+），故排除胃癌的可能性；子宮附件影像學(xué)檢查及宮頸刮片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，暫排除婦科腫瘤。治療：經(jīng)抗感染治療、利尿、輸血、營養(yǎng)支持、抑酸護胃治療。出院情況：一般情況尚可，腹脹不適較前明顯改善。復(fù)查HGB66g/L 腹水深度2.7cm建議隨訪王可順，63歲，男性，合肥市肥東縣農(nóng)民患者于2012年7月4日因“頭暈一周、行走不穩(wěn)5天、頭痛伴嘔吐5小時”就診于解放軍105醫(yī)院行相關(guān)檢查后診斷為小腦梗死、高血壓病。予行對癥支持治療癥狀略有改善。于7月18日再發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)及嘔吐胃內(nèi)容物伴有口齒不清，嘔吐為非噴射性、無意識障礙。行脫水降顱壓、抗血小板聚集、清除氧自由基及改善腦循環(huán)對癥支持治療無效，癥狀漸加劇。于7月21日行頭顱磁共振平掃加增強掃描提示：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮為顱內(nèi)淋巴瘤可能性大；顱內(nèi)多發(fā)腔隙性軟化灶。于7月24日下午患者出現(xiàn)淺昏迷，25日出現(xiàn)中度昏迷而轉(zhuǎn)入我院放療科行進一步診治。入院時體溫36攝氏度、呼吸17次/分、心率66次/分、血壓130/80mmHg、，神智不清淺昏迷，被動體位。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約1.5毫米、對光反射不敏感，咽反射減弱，頸強直，心肺聽診未聞及特殊異常，腹部觸診未檢及特殊異常，左側(cè)上下肢偏癱、右側(cè)上下肢肌力3級肌張力增高；雙側(cè)Babinski征(+)Oppenheim征(+)Gorden征(+)Chaddock征(+)。患